硬性肾镜检查术

目录

1 拼音

yìng xìng shèn jìng jiǎn chá shù

2 英文参考

rigid nephroscopy

3 手术名称

硬性肾镜检查术

4 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术/经皮肾镜检查术

5 ICD编码

55.2102

6 概述

经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容,它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值,改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念,提高了诊治水平。

1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术,到20世纪70年代后期,Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初,国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世,使得许多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术,但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。

目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜,后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向,操作方便,观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。

肾脏的解剖见下图(图7.11.5.1.1-1~7.11.5.1.1-5)。

7 适应症

硬性肾镜检查术适用于:

凡需肾镜进行治疗的肾收集系统疾病均属适应症:

1.经皮肾镜取石术,通过肾镜检查以决定最佳取石方法。

2.特发性肾内出血,尿路造影及输尿管镜等检查难以明确诊断者。

3.疑有肾盂黏膜白斑病,肾乳头坏死、囊性肾盂炎者。

4.诊断、治疗肾盂输尿管连接部狭窄。

5.诊断、治疗不宜切除肾脏的早期肾盂肿瘤。

6.诊断、治疗肾盂及上段输尿管内异物。

8 术前准备

1.常规实验室检查  包括血、尿常规,出凝血时间,肝肾功能,血清电解质及尿培养。

2.影像学检查  包括腹部平片,IVU正侧位及斜位片,了解肾盂肾盏结构,确定穿刺路径。做腹部B超,了解肾脏与邻近器官的关系。

3.术前给予抗生素,对有菌尿者,应静脉滴注抗生素。

4.贫血体弱或做手术困难者应适量备血。

5.术前一天午夜后禁食水。

6.术前给予镇静剂和止痛剂。

7.输尿管插管  尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适,但实践证明它有很多优点:①输尿管导管可缓慢填充造影剂,使集合系统显影,可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管;持续肾盂灌注,可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水,保持肾盂扩张状态,便于穿刺造口;使用可弯性胆道肾镜时,更能显示出经导管灌注的优越性,比如在使用扩张器扩张时,可降低肾盂穿孔的机会;如果发生肾盂严重穿孔,能够通过输尿管导管插入导丝,沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管,能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时,输尿管导管可提供充分引流。

8.术前膀胱内留置导尿管,以免因利尿使膀胱过度充盈。

9.按常规以2.5%碘酊和75%乙醇消毒皮肤。

10.肾镜是通过工作鞘进行操作的,术中需持续灌注,并不断有液体流出。为保持手术野干燥和防止水流满台、满地,或流入X线机内,引起病人不适,或导电意外以及损坏机器,必须铺一塑料无菌孔单或侧单,用安息香树胶(benzoin)粘贴皮肤,其外侧缘下垂,有一漏斗形袋接置于污桶内,冲洗液即流入桶内(图7.11.5.1.1-6)。

9 麻醉和体位

若为一次完成法,即用气管内插管全麻。硬脊膜外腔阻滞麻醉虽可,但病人很难忍受长时间俯卧位,一旦发生心血管和呼吸系统意外,不易处理。若为即时两步完成法,或延迟两步完成法,第一步在局麻下进行,第二步在气管内插管全麻下进行。

体位:一般取俯卧位(图7.11.5.1.1-7)。有的为从侧后方穿刺进入肾脏,病人穿刺侧垫高30°,这是最简单的方法,穿刺针和X线束在一个方向线上,针几乎垂直于X线机台。

用这种方法,术者的手和面部要接受大量的放射线。为解决这一问题,每进针1cm,操作者将手撤离,间断用X线荧光屏监视。另一种方法是病人取俯卧位,针不是垂直,而是在腋后线与第12肋下缘点,斜向30°角穿刺,然后转动C-臂X线机,可达到前述同样效果(图7.11.5.1.1-8)。

10 手术步骤

经皮肾镜检查的主要手术步骤为穿刺,建立并扩张由皮肤至肾内的通道,插放肾镜。

10.1 1.穿刺

在X线-荧光屏增强-电视显像系统或B型超声扫描引导下,用长20cm、内有针芯的穿刺针,经选定的穿刺点由皮肤缓慢刺入,直达肾盏或肾盂,拔出针芯有尿液滴出即说明穿刺成功。

10.2 2.插入导丝

拔出针芯后,妥善固定穿刺针。在有尿滴出的情况下,迅速将导丝插入,在X线指引下将其插至输尿管内。若第一步导丝未能进入输尿管,可通过留置的血管造影导管,置入一头松软倒“J”形的导丝,较易进入输尿管内(图7.11.5.1.1-9)。

10.3 3.扩张通道

为使通道能够通过24~26F的肾镜,可采用不同的扩张器如内镜式硬金属扩张器、半硬扩张器、带囊扩张器扩大通道。扩张器的选择取决于病变、病人身体素质和麻醉类型。使用金属扩张器,必须按扩张器大小序列逐个连贯套入,而不能跳越,否则就不易通过,或可能超越引导杆圆珠端,损伤肾盂内壁。通道弯曲时,硬的金属引导管不能随工作导丝进入,若强行用力,会造成肾实质或集合系统撕裂,或导致引导杆弯曲。如果金属杆不易通过,一定不要用金属扩张器。鉴于上述种种情况,金属扩张器使用较少。

当通道已扩至10~12F时,就要放置2根导丝,1根较硬,是作为继续引导14~34F扩张器用的,称为“工作导丝”。若不硬,很易折叠、弯曲,妨碍扩张器通过。使用时,用力适当,勿过猛过快,以免其松软的头段和导丝硬部连接处变弯,或穿透肾盂,或进入肾实质。一旦发生,很难从导管拔出。

扩张器进入通道后,应用荧光屏进行监视,务必使扩张器长轴和工作导丝一致,至肾盂即可。不要过分向前,以免导丝弯曲。同样,轴线不一致,易使通道内导丝弯曲,既妨碍拔出,又妨碍插入。扩张到30F后,将28F工作鞘置入通道内。

扩张时注入一些造影剂,有助于看清肾盂,可以发现是否有穿孔。如果有小穿孔,可继续扩张,检查结束后,留置一根大的肾造口管作引流。若穿孔较大,有大量外渗,即应终止操作,放置大的肾造口管,并留置1根顺行导管作为输尿管支撑和引流管,以免冲洗液进入腹膜后间隙。肾镜应在穿孔愈合后进行,通常需2~3d。

10.4 4.插入肾镜

拔出扩张器,置入镜鞘后,工作导丝仍留在鞘内,再沿工作导丝插肾镜于鞘内,拔出导丝后即可进行检查(图7.11.5.1.1-10)。

插入肾镜时,最初视野常被血块阻挡而模糊不清,可将血块从肾盂内冲出、吸出或抽出。视野也可见一片白色,这是肾镜的物镜面顶着肾盂粘膜所致,只要往后退稍许,离开集合系统壁即可。冲洗即可扩张肾盂(图7.11.5.1.1-11),进而可进行各项检查及治疗。

10.5 5.安置肾造口管

肾镜操作结束后,拔除肾镜,通过镜鞘直接插入1根导管到集合系统而不用导丝,经注射造影剂证实在其内之后,即可拔出镜鞘。也可经肾镜置一工作导丝入输尿管中,依次拔出肾镜和镜鞘,而后沿工作导丝置入24F肾造口管(图7.11.5.1.1-12)。拔除工作导丝之前,必须用造影剂造影,肯定其在肾盂内。造口管必须用丝线缝扎固定于皮肤,造口盖以无菌敷料。造口管接无菌一次性引流尿袋(图7.11.5.1.1-13)。

11 术中注意要点

经皮肾镜术是一项操作繁杂,应用器械、导丝、导管等较复杂的技术,手术操作须轻柔、细致、准确,否则将使手术失败或导致严重并发症。

术中静脉输入液体、甘露醇和呋塞米,有助于保持视野的清晰和防止冲洗液肾盂-肾反流。

检查者操作一定要轻柔,任何不适当的力量都可造成肾造口的假道、肾盂穿孔和出血。对曾做过手术的“冻结”肾脏特别要注意,因肾脏已固定,肾镜操作活动受限制,稍有过大的活动就可造成肾实质撕裂。

12 术后处理

1.手术当天,不宜过多活动,不宜翻身过猛,经静脉给予抗生素。补液量稍多,给利尿剂,有利于碎石片和集合系统内血块排出。若发生痉挛痛,可给予解痉剂、止痛剂。术后2~3d可起床。

2.保持肾造口管引流通畅,特别注意造口管和引流袋之间的接头口径需大,以利血块通过,防止肾造口和安全导丝(或导管)脱出。

3.肾造口引流袋每日更换1次,引流袋高度不能超过肾脏平面,以防引流液倒流,引起肾内感染。通常术后48h引流液即无血色,少数可延至4d后。血色重者可局部给予毛细血管收缩止血剂。

4.根据肾镜操作范围、损伤情况、肾造口扩张过程中的情况及术中术后引流液血色轻重,决定肾造口管拔除时间,通常在72h~6d。若经皮穿刺和通道扩张,碎石取石顺利,术中出血少,术后引流通畅,24~48h引流液即清澈,首先拔除安全导丝或导管。夹住肾造口引流管,病人无不适,造口管周边不溢出引流液,泌尿系X线平片无结石残留于输尿管内,必要时在荧光屏监视下,经造口管注入静脉造影剂,证明肾盂及全输尿管引流通畅,72h后,肾造口管内插入相应的闭孔器,将Malecot管伸直,或气囊导尿管用注射器将囊中水吸尽后拔出,造口处填塞凡士林纱布条。

13 述评

经皮肾穿刺造口,若单纯为肾积水引流或行顺行上尿路造影,在局麻下完成者,不易发生并发症。但作为其他治疗,有时可发生严重并发症。

1.肾盂穿孔  若在集合系统出现“脂肪”,意味着已发生肾盂穿孔,或肾镜已穿出肾脏。液体大量外渗,若未及时发现,可致严重后果。若冲洗液为等渗盐水,液体大量外渗至肾周围可被吸收,有产生类似TUR综合征的危险。此时应立即停止操作,放置肾造口管,经静脉给予20%甘露醇和呋塞米,排出组织已吸收的冲洗液。肾造口管根据穿孔大小,放置5~14d。

2.出血  若操作正确,不致发生肾实质的大出血,多为通道内的出血或渗血。一般留置较粗的造口管即可压迫止血。此法无效者,可换一气囊导尿管压迫通道,以达止血目的。

3.感染  多发生于检查前有尿路感染的病人。检查前后数天内应用有效抗生素,可以预防。一旦发生感染,除延长抗生素应用期限外,应保持造口和引流通畅,延长引流时间。

4.腹膜后血肿  多因伤及肾脏血管所致。轻者血肿可自行吸收,严重者应急诊探查止血。

5.肾周积尿  多因检查及造口管位置不当、引流不畅使尿液溢至肾周围组织中。应在检查毕认真仔细地安放肾造口管,并经造影确定其正确位置。积尿少者可自行吸收,积尿多者应穿刺置管引流。

6.穿破周围脏器  有报道经皮肾镜检查发生十二指肠、结肠、脾及胸膜损伤者,但均极罕见,一旦发生,多需手术治疗。

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