1 拼音
yìng nǎo mó wài xuè zhǒng qīng chú shù
2 英文参考
evacuatin of Cranial Epidural Hematoma
3 手术名称
硬脑膜外血肿清除术
4 别名
颅内硬膜外血肿清除术； Evacuatin of Cranial Epidural Hemorrhage；evacuatin of extradural hematomas
5 分类
神经外科/颅脑损伤手术/颅脑闭合伤手术
6 ICD编码
01.2407
7 概述
硬脑膜外血肿比较常见，占颅脑损伤的3%～6%。颅内血肿中约1/3为硬脑膜外血肿。此类血肿虽可发生于任何年龄，但以15～30岁较为多见，小儿则少见。出血来源有：①脑膜中动脉。最为常见。此动脉经棘孔入颅后，沿颅骨内板的脑膜中动脉沟走行，在翼点分为前后两支，各支均可被撕破形成血肿。尤以前支更为常见。②上矢状窦或横窦。骨折线经静脉窦时可致损伤形成血肿。③脑膜中静脉。此静脉与脑膜中动脉伴行，损伤后可致血肿，但比较少见。④板障静脉或导血管。颅骨板障内有网状的板障静脉和穿通颅骨的导血管，损伤后出血可沿骨折线流入到硬脑膜外形成血肿。⑤脑膜前动脉和筛前、后动脉。颅前窝骨折时可招致损伤，但很少见。不同的出血源如（图4.2.1.3-1）所示。
根据血管损伤部位的不同发生血肿的部位亦各异。脑膜中动脉主干损伤，血肿多在颞部，并可向额部或顶部扩展；前支损伤，血肿多在额顶部；后支损伤血肿多在颞顶部。比较少见的上矢状窦损伤，血肿可位于单侧矢状窦旁，亦可发生在窦的两侧；横窦损伤，血肿多位于颅后窝，亦可同时发生在枕部，凡发生在上矢状窦的两侧或横窦的上下者，均称之骑跨性血肿，手术时如不注意，容易漏掉一侧血肿；脑膜前动脉或筛前、后动脉损伤形成的血肿则在额极或颅前窝底部（图4.2.1.3-2）。
硬脑膜外血肿，单发者占绝大多数，少数有发生在双侧者，也有人报道有迟发性者。单纯性硬脑膜外血肿一般脑损伤多较轻，如能及时处理，早期解除脑受压则预后多属良好（图4.2.1.3-3～4.2.1.3-7）。
8 适应症
硬脑膜外血肿清除术适用于：
1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现钩回疝综合征者。
2.CT或脑血管造影检查，在硬脑膜外有一较大的梭形血肿，并有占位效应，使中线移位者。
3.经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。
9 禁忌症
1.双侧瞳孔散大，自主呼吸已停止1h以上，处于濒死状态者。
2.CT检查见血肿量较小，且无占位性效应，病人一般状态良好者，可先行保守治疗，严密观察。
10 术前准备
1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。
2.皮肤准备，手术前先用肥皂及水洗净头部，剃光头发。
3.手术前禁食。
4.术前1h给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
11 麻醉和体位
气管插管全身麻醉。根据手术部位，可采用适合的卧位。
12 手术步骤
1.皮瓣的大小依血肿大小而定，切口形状按一般开颅的原则，基底部要够宽，保证有充足的血运供应（图4.2.1.3-8）。
2.按常规行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣开颅。
3.清除血肿和彻底止血。翻开骨瓣见到血肿后，用剥离子或脑压板轻轻将血肿由硬脑膜上游离下来，亦可用吸引器将其吸除（图4.2.1.3-9）。遇有活动出血，应仔细寻找损伤的血管，将其电凝或用丝线贯穿结扎。走行于骨管内的脑膜中动脉破裂时，可采用骨蜡或小棉球填塞的方法处理。上矢状窦或横窦的损伤则按静脉窦损伤的修复方法加以处理。对硬脑膜表面小血管的渗血，要一一予以电凝止血（图4.2.1.3-10）。
4.悬吊硬脑膜，尽量消灭死腔。彻底止血后，沿骨窗周围每隔2～3cm用丝线做1次硬脑膜与骨膜的悬吊缝合（图4.2.1.3-11）。如仍有渗血处，须在硬脑膜与颅骨内板之间放置止血海绵。对大型骨瓣，在骨瓣的中心尚需用克氏针钻孔，做硬脑膜的悬吊（图4.2.1.3-12）。
5.硬脑膜外置引流，骨瓣复位，缝合切口各层。
13 术中注意要点
1.在清除血肿过程中，如残留薄层血块与硬脑膜紧密粘连，且无活动性出血时，不必勉强剥离，以免发生新的出血。
2.血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高，下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能仍有血肿，应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿，则按硬脑膜下血肿继续处理。如未见硬脑膜下有血肿并排除邻近部位的脑内血肿时，提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复查或钻孔探查，以免将血肿遗漏。
3.如果血肿清除后，受压的脑部不见膨起回复，且无波动，多因脑疝未能复位所致。如将床头放低，行腰椎穿刺向内注入滤过空气20～30ml，常能使脑疝复位，脑即逐渐膨起。若仍处于塌陷状态不见膨起，可经颞叶下面轻轻上抬钩回使之复位，或切开小脑幕游离缘，解除钩回的嵌顿，复位脑疝（图4.2.1.3-13）。
4.除非特殊紧急情况下，应避免采取骨窗开颅清除血肿，以免术后遗留颅骨缺损。
14 术后处理
与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应予特殊处理：
1.脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术。
2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低温疗法。
3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU病房，进行全面监护。
15 并发症
除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：
1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。
2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。
3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。