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瘿囊

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目录

1 拼音

yǐng náng

2 概述

瘿囊为病名。《诸病源候论·瘿候》。又名大脖子[1]、瘿(出《尔雅》)、瘿气(见《医学入门》卷六)、瘿瘤(出《中藏经》卷上)、瘿病(《儒门事亲·瘿》)、影袋(《杂病源流犀烛·瘿瘤》)、影囊(《医学入门·外科脑颈门·瘿瘤》)。《说文解字》:“瘿,颈瘤也。”瘿瘤的名目较多,《圣济总录》卷一二五有五瘿,即石瘿泥瘿劳瘿忧瘿气瘿。由情志内伤,饮食及水土失宜,以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起,以颈前喉结的两侧漫肿或结块,皮色如常,不痛不溃,随吞咽而上下移动,逐渐增大,缠绵难消为特点[2]。多指甲状腺肿大一类疾患[1]。可发于任何地区,以高原地带及山区多见,男女老幼均可罹患,而以中青年女性为多[2]

瘿在古代文献中,根据其临床表现以及与五脏的配属关系,分为五瘿:筋瘿血瘿肉瘿、气瘿、石瘿,其中筋瘿、血瘿多属颈部血管瘤以及气瘿与石瘿的合并症。现代一般分为气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈4种。

针灸单纯性甲状腺肿有较好的疗效,其效果优于甲状腺腺瘤甲亢[2]。腺肿局部针刺时宜取仰卧位,应避免误伤颈部血管神经[2]

瘿囊与饮食缺碘或机体消耗碘过多而摄入量不足有关,针灸治疗同时给予碘剂治疗可增强疗效[2]

瘿相当于西医甲状腺疾病的总称,甲状腺功能亢进症甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等均属于本病范畴[3]

3 古人对瘿囊的论述

早在公元前三世纪,我国已有关于瘿囊的记载。战国时期的《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。而《吕氏春秋·尽数篇》所说的“轻水所,多秃与瘿人”不仅记载了瘿囊的存在,而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。《三国志·魏书》引《魏略》谓:贾逵“发愤生瘿,后所病稍大,自启愿欲令医割之”而曹操劝告贾逵:“吾闻‘十人割瘿九人死’”这个历史放事说明,在公元三世纪前,已经进行过手术治疗瘿囊的探索。

肘后方》首先用昆布海藻治疗瘿囊。《诸病源候论·瘿候》指出瘿囊的病因主要是情志内伤及水土因素。谓“瘿者由忧恚气结所生,亦日饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之。”“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿囊,动气增患。”《备急千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿囊的方剂,其中常用到海藻、昆布、羊靥鹿靥等药,表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿囊以山区发病较多,“山居多瘿颈,处险而瘿也”。并从病因的角度将五瘿作了归类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿囊局部证候的不同,提出了瘿囊的另外一种分类法:“坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿。”并谓“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致天枉。”《儒门事亲·瘿》谓:“海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投之于水瓮中,常食亦可消矣”,以之作为防治瘿囊的方法。《医学入门·外科脑颈门·瘿瘤》又将瘿囊称之为瘿气或影囊。“原因忧恚所致,故又曰瘿气,今之所谓影囊者是也”。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火,消瘿解毒”的功效,并记载了在用黄药子酒治疗瘿囊时,“常把镜自照,觉消便停饮”及“以线逐日度之,乃知其效也”的观察疗效的方法。《外科正宗·瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点,“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血浊气、痰滞而成”,采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血消坚”该书所载的海藻玉壶汤等方,至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛·瘿瘤》说:“瘿瘤者,气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘿,其皮宽,有似樱桃,故名瘿,亦名瘿气,又名影袋。”指出瘿又称为瘿气、影袋,多因气血凝滞,日久渐结而成。[4]

4 颈部经络所属

瘿的病位,在颈前结喉两侧的颈靥部,即甲状腺部。颈前属任脉所主,任脉起于少腹中极穴之下,沿腹和胸部正中线直上,抵达咽喉,再上至峡部,经过面部进入两目;颈部也属督脉,盖督脉其循少腹直上者,贯脐中央,上贯心,人喉;任督两脉皆系于肝肾,且肝肾之经脉,皆循喉咙。故颈前部位与任、督、肝、肾经络有一定的联系。在瘿囊治疗中,结合病位的经络所属辨证施治,对指导治疗有一定意义。

瘿囊的病因主要是情志内伤和饮食及水土失宜,但也与体质因素有密切关系[4]

5 甲状腺解剖、生理

甲状腺分左右两叶,覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧,吞咽时亦随之上下移动。甲状腺的两叶由甲状腺峡部联着,其位置一般在第二和第三气管软骨环之前。甲状腺峡部常有一垂直向上的锥状叶,为胎生初期甲状腺舌骨的残余物,常伸至环状和甲状软骨前方。在甲状腺左右两叶的背面,附着四个甲状旁腺腺体呈圆形或卵圆形,扁平,长约5~6mm,宽3~4mm,厚约2mm,重约30~45mg。正常成人甲状腺内含有约7mg的碘。

甲状腺的主要生理作用,是能将无机碘化合物合成甲状腺素。这是一种有机结合碘。甲状腺激素能量代谢物质代谢都有显著影响,不但加速一切细胞的氧化率,全面提高人体代谢,且同时促进蛋白质碳水化合物脂肪分解。此外,还影响体内水的代谢,促进尿量的排出增多。在甲状腺功能减退时,就引起人体代谢的全面降低以及体内水的积蓄,临床上出现粘液性水肿

6 瘿的病因病机

6.1 情志内伤

由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑,使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布,均有赖气的统率[4]气机郁滞,则津液易于凝聚成痰。气滞和痰凝互结,循厥阴太阴经脉结于颈部而发[2]。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久,使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞,则可致瘿肿较硬或有结节[4]。《诸病源候论·瘿候》:“瘿者由忧恚气结所生”,“动气增患”。《济生方·瘿瘤论治》:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤。”

6.2 饮食及水土失宜

饮食失调,或居住在高山地区,水土失宜,一则影响脾胃的功能,使脾失健运,不能运化水湿,聚而生痰;二则影响气血的正常运行,痰气瘀结颈前则发为瘿囊[4]。在古代瘿囊的分类名称中即有泥瘿、土瘿之名[4]。《诸病源候论·瘿候》谓“饮沙少”,“诸山水黑土中”容易发生瘿囊。《杂病源流犀烛·颈项病源流》也说:“西北方依山聚涧之民,食溪谷之水,受冷毒之气,其间妇女,往往生结囊如瘿。”说明常食沙水,易伤脾胃,渐至湿聚痰凝,阻滞气机,失于调畅,痰气互结,循阳明、太阴、厥阴经脉结于颈部而发[2]

6.3 体质因素

生长发育胎前产后、哺乳及绝经期,导致肝肾精血不足,水不涵木,肝旺气滞,气滞则血瘀痰凝,痰气瘀互结,循任脉、厥阴、少阴经脉结于颈部而成;或外邪乘虚而入,经络阻滞而发。[2]

妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系,遇有情志、饮食等致病因素,常引起气郁痰结气滞血瘀肝郁化火等病理变化,故女性易患瘿囊。另外,素体阴虚的人,痰气郁滞之后易于化火,更加伤阴,常使病程缠绵[4]

6.4 病理变化

气滞痰凝壅结颈前是瘿囊的基本病理,日久引起血脉瘀阻,以气、痰、瘀三者合而为患。部分病例,由于痰气郁结化火,火热耗伤阴精,而导致阴虚火旺的病理变化,其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。[4]

瘿囊的发病原因,总的来说,不外乎正气不足,外邪入侵,而在疾病的发生过程中形成气滞、血瘀、痰凝等病理变化。

气滞:因饮食过偏(长期饮用沙水),或因情志抑郁,皆可影响气的正常运行,造成气的功能失调,形成气滞、气郁。气滞、气郁日久,积聚成形,导致肿块的发生,如蕴结于颈部结喉两侧而为气瘿。

血瘀:多由气滞不畅,或气虚无以推动血之运行,而致血液阻滞凝结,凝滞日久则瘀阻成块。

痰凝:多因外邪所侵,或因情志内伤,或因体质虚弱,而使气机砠滞,津液积聚为痰,痰的生成与肺、脾、肾、肝关系密切,而以上四脉均循行于喉颈部,痰循经结于颈部则成瘿。

火郁结:多因肝郁胃热风热、风火客于肺,痰火相互凝聚,搏结于颈,而成瘿痈。

瘿囊初起多实,病久则由实致虚,尤以阴虚、气虚为主,以致成为虚实夹杂之证。[4]

7 瘿的分类·五瘿

瘿囊的名目较多,《圣济总录》卷一二五有五瘿,即石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿[1]。《三因极一病证方论》卷十五也有五瘿:石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿[5]

7.1 石瘿

石瘿(stony goiter[6])是指以颈靥部结块坚硬如石,不可移动为主要表现的瘿[6]。多由气郁、湿痰及瘀血凝滞而成[7]。可伴有易怒多汗胸闷心悸后期可有气管、食道声带受压症状[7]。治宜化痰开郁行气软坚,用海藻玉壶汤,外用阳和解凝膏阿魏粉,亦可选用手术等疗法[7]。相当于甲状腺肿瘤[7]

7.2 泥瘿

泥瘿即地方性甲状腺肿[8]。《圣济总录》卷一二五:“石与泥(瘿)则因山水饮食而得之。”治宜用海藻汤海藻散昆布散之类内服。

7.3 劳瘿

劳瘿指瘿囊由情绪刺激引起者[9]。出《备急千金要方》卷二十四。孙思邈将瘿分为石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿与忧瘿五种,并处五瘿丸以治疗之。即“取鹿靥以佳酒浸令没,炙干,纳酒中更炙,令香,含咽汁,味尽更易,尽十具愈。”《圣济总录》卷一二五:“忧、劳、气(瘿)则本于七情,情之所至,气则随之,或上而不下,或结而不散是也。”治以海藻、龙胆、海蛤、通草、昆布、矾石、松萝各三分,麦面四分,半夏二分,共为末,酒服方寸匕[9]

7.4 忧瘿

忧瘿指因忧思气结,情志不遂而致的瘿囊[10]。出《备急千金要方》卷二十四。

7.5 气瘿

气瘿多因情志抑郁或水土因素所致[11]。主症为颈部生肿物,边缘不清,皮色如常,按之柔软,随喜怒增大或缩小[11]。治宜理气解郁,化痰软坚健脾除湿[11]。用四海舒郁丸,或海藻玉壶汤化裁[11]。亦可选用碘剂、针灸及手术治疗[11]

7.6 肉瘿

肉瘿多因郁结伤脾,脾气不行而致[12]。症见颈部单个或多个肿块,状如覆碗,皮色如常,软如棉,硬如馒,始终不溃,可伴有性急多汗,心悸胸闷[12]。相当于甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿等病[12]。治宜开郁化痰,佐以软坚[12]。用海藻玉壶汤;外用阳和解凝膏掺桂麝散,必要时可采用手术治疗[12]

7.7 血瘿

血瘿多因肝火暴盛,逼血沸腾,复被外邪所搏而致[13]。症见颈生瘿块,皮色紫红,上有交叉露现的赤脉红丝[13]。治宜滋阴抑火,养血化瘀[13]。用芩连二母丸,或以海藻、海蛤、昆布、泽泻猪靥黄芩黄连川贝等合四物汤加减治疗[13]。相当于颈部血管瘤[13]

7.8 筋瘿

筋瘿多因怒气伤肝,火旺血燥而致[14]。《三因极一病证方论》卷十五:“筋脉露结者名筋瘿。”症见颈前瘿块,青筋显露;结如蚯蚓[14]。治宜清肝解郁,养血舒筋[14]。用清肝芦荟丸化裁[14]。相当于甲状腺肿伴有明显颈部血管怒张者[14]

7.9 石瘿

石瘿多由气郁、湿痰及瘀血凝滞而成[7]。症见颈部肿块,凹凸不平,坚硬不移[7]。可伴有易怒多汗,胸闷心悸;后期可有气管、食道、声带受压症状[7]。治宜化痰开郁,行气软坚,用海藻玉壶汤,外用阳和解凝膏掺阿魏粉,亦可选用手术等疗法[7]。相当于甲状腺肿瘤[7]

8 瘿囊的检查方法

8.1 一般检查方法

瘿囊检查时,应嘱患者端坐,双手放于两膝,显露颈部并使患者头部略为俯下,检查者坐在患者对面,观察颈部,如两侧是否对称,有无肿块隆起,有无血管怒张,并注意肿块的位置、大小形态、数目、硬度、光滑度、活动度,有无压痛,边界是否清楚,肿块能否随吞咽而上下移动,有无震颤,气管位置是否受压移位,颈部淋巴结有无肿大。

8.2 辅助检查方法

瘿囊的检查,除靠体格检查外,还需利用现代医学某些特殊检查辅助诊断,使瘿囊的鉴别诊断和预后估计更趋准确。

(一)基础代谢率测定对肉瘿或气瘿合并甲状腺功能亢进时,需测定基础代谢率,一般可根据脉压和脉率,在清晨空腹静卧时反复进行测定。

基础代谢率正常值为±10%,当基础代谢率在斗20%以上时,提示有甲状腺功能亢进。

(二)血清T3T4含量测定甲状腺机能亢进时,血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半,因此,T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

(三)甲状腺摄131碘率测定给正常人131碘,则在24小时内能被甲状腺摄取30%~40%,如2小时内甲状腺所摄取的131碘为人体总量的25%以上,或24小时为人体总量的50%以上,且吸131碘高峰提前出现,都表示甲状腺功能亢进。

(四)B型超声扫描甲状腺扪及有结节时首选B型超声扫描,能区别结节的囊肿性或实体性。

(五)核素扫描实体性结节应常规进行核素扫描检查,如为冷结节,则有10%~20%可能为癌肿。

9 需要与瘿囊相鉴别的疾病

瘿囊以颈前喉结两旁结块肿大为最基本的临床特征,多发于女性。望诊切诊对于本病的诊断有重要作用。本病主要表现颈前发生肿块,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小,一般生长缓慢。大小程度不一,大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑,病程日久则质地较硬,或可扪及结节。[4]

瘰疬亦会在颈项部出现肿块,需要加以鉴别。鉴别的要点,一是患病的具体部位;二是肿块的性状。瘿囊的肿块在颈部正前方,肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿囊》说:“瘿囊喜当颈下,当中央不偏两边也”;两瘰疬的患病部位是在颈项的两侧,肿块一般较小,每个约胡豆大,个数多少不等。如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说:“夫瘰疬者,经所谓结核是也。或在耳前后,连及颐颌,下连缺盆,皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》描述道:“瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚。”[4]

10 瘿囊的治疗

对瘿囊的治疗中医学早有记载,且具有相当的针对性,并积累了丰富的经验。在治疗方面,以理气解郁、活血祛瘀、化痰软坚、清热化痰为基本原则,以含碘的海生植物最为常用。本病中医中药治疗有一定疗效,但对其中属肿瘤范畴者,当及时采取手术治疗,以免贻误病情。

一、理气解郁法适用于发病与精神因素有关的病人,病变在肝经部位。结块漫肿软绵,或坚硬如石,胸胁胀痛舌苔薄白,脉弦滑。方如逍遥散、四海舒郁丸。

二、活血祛瘀法适用于肿块色紫坚硬,或肿块表面青筋盘曲或网布红丝,痛有定处舌质紫暗,瘀点瘀斑,脉濡涩。方如桃红四物汤

三、化痰软坚法适用于结块位于皮里膜外,患处不红不热,按之坚实有囊性感,舌苔薄腻,脉滑。方如海藻玉壶汤、通气散坚丸

四、清热化痰法适用于颈前漫肿,色红灼热疼痛舌苔黄,脉滑数。方如柴胡清肝汤

10.1 辨证治疗

瘿囊以颈前出现肿块为基本临床特征。主要由情志内伤,饮食及水土失宜而引起,但与体质有密切关系。气滞痰凝壅结颈前是瘿囊的基本病理,久则血行瘀滞,脉络瘀阻。部分病例痰气郁结化火,而会出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火旺的病理变化。治疗瘿囊的主要治则理气化痰消瘿散结、活血软坚、滋阴降火应针对不同的证候而选用适当的方药。瘿肿质地较硬及有结节者,应适当配合活血化瘀。火郁阴伤而表现阴虚火旺者,则当以滋阴降火为主。防止情志内伤及注意饮食调摄是预防瘿囊的两个重要方面。[4]

10.1.1 气郁痰阻/气滞痰凝

10.1.1.1 症状

颈前正中肿大,质软不痛,颈部觉胀,胸闷、喜太息、或兼胸胁窜痛,病情的波动常与情志因素有关,苔薄白,脉弦[4][3]

瘿肿初起,颈前呈弥漫性肿胀,边缘不清,皮色如常,质软不痛,喜消怒长,一般无明显全身症状,苔薄腻,脉弦滑。若偏气滞者,兼胸胁胀闷,情绪易于波动,妊娠期哺乳期或绝经期加重;若偏痰湿者,兼脘痞纳呆[2]

10.1.1.2 证候分析

气机郁滞,痰浊壅阻,凝结颈前:气机郁滞,痰浊壅阻颈部,故致颈前正中肿大,质软不痛,颈部觉胀。因情志不舒,肝气郁滞,故胸闷、太息,胸胁窜痛,且病情常随情志而波动。脉弦为肝郁气滞之象。[4][3]

情志不畅,肝失疏泄;或久食沙水,均可导致脾失健运,湿聚痰凝,痰气互结,循经结于颈部,故肿胀。气为无形,怒则气聚而长,喜则气散而消,故肿胀呈弥漫性而边界不清。痰属阴,痰气互结尚未化火,故皮色如常。病乃初起,痰气互结尚无明显血瘀,故质软而不痛,此时以局部症状为主,故全身症状不显。若偏气滞者,肝气不得疏泄条达,故胸胁胀闷,情绪易于波动。妊娠期、哺乳期或绝经期,精血亏虚,肝阳易亢,则颈肿随之加重。若偏痰湿者,脾失健运,胃失受纳,痰湿中阻而脘痞纳呆。苔薄腻、脉弦滑,为气滞痰凝之象。[2]

10.1.1.3 方药治疗
10.1.1.3.1 治法

理气舒郁,化痰消瘿[4]

10.1.1.3.2 方药

可用四海舒郁丸[备注]四海舒郁丸(《疡医大全》):海蛤粉、海带、海藻、海螺蛸、昆布、陈皮青木香加减。方中以青木香、陈皮疏肝理气;昆布、海带、海藻、海螵蛸海蛤壳化痰软坚,消瘿散结。胸闷、胁痛者,加柴胡郁金香附理气解郁。咽颈不适加桔梗牛蒡子木蝴蝶射干利咽消肿。[4]

10.1.1.4 针灸治疗

[2]

治法:疏肝解郁,行气化痰。

选穴:以任脉、手阳明大肠经足厥阴肝经穴为主。取天突合谷足三里太冲臑会、瘿肿局部。

随证配穴:偏气滞者,加内关中渚阳陵泉。偏痰湿者,加中脘阴陵泉丰隆

刺灸方法:针用泻法,并可加灸。

方义:瘿肿初起,痰气互结,以局部症状为主,故以近部取穴为主,配远部取穴。近部取天突穴,疏通任脉经气降气化痰消瘿。痰属阴邪,宜于温化,故可加灸,正如《类经图翼》记载,天突治一切瘿瘤,初起者灸其妙。瘿肿局部围刺,施提插泻法加灸,可行气化痰,消瘿散结。远部取合谷、足三里以疏调阳明经气,行气活血化痰散结消肿。泻太冲疏肝解郁,行气散结。臑会为手少阳阳维之会,故能宣通三焦经气,行气散结,化滞消瘿。

10.1.1.5 饮食疗法
10.1.1.5.1 治法

理气舒郁,化痰消瘿[3]

10.1.1.5.2 推荐食材

昆布、海藻、黄花菜浙贝母、郁金、青木香、青皮橘皮、桔梗等[3]

10.1.1.5.3 推荐食疗方

[3]

1.昆布海藻煮黄豆(《本草纲目》):昆布30g,海藻30g,黄豆100g。洗净黄豆,放入陶锅内,加清水适量,文火煮至半熟;再将洗净切碎的昆布、海藻,与黄豆同煮至黄豆熟烂,调入油、盐、味精后即可食用。

2.香橼米醋浸海带:海带(鲜)120g,香橼9g,醋1000mL。将香橼皮、海带在米醋中浸泡7日。每日取食海带6~9g,连食2周。

3.黄花紫菜汤:黄花菜(干品)15g,紫菜6g,豌豆荚10朵,冬笋半只,芹菜末少许,盐、姜末各适量,胡椒粉、味精各少许,生抽2大匙。将黄花菜泡软去硬蒂,紫菜洗干净。豌豆荚、冬笋爆炒2分钟,加水适量,烧开后放入黄花菜、紫菜及盐略煮片刻,撒入芹菜末、姜末,加胡椒粉及味精调味即可起锅食用。

10.1.2 痰结血瘀

10.1.2.1 症状

颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消,胸闷,纳差,舌质黯或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩[4][3]

10.1.2.2 证候分析

气交阻,血脉瘀滞,搏结成瘿:气机郁滞,津凝成痰,痰气交阻,日久则血循不畅,血脉瘀滞。气、痰、瘀壅结颈前,故瘿肿较硬或有结节,经久不消。气郁痰阻,脾失健运,故胸闷、纳差。苔白腻,脉弦或涩,为内有痰湿及气滞血瘀之象。[4]

10.1.2.3 治法

理气活血,化痰消瘿[4][3]

10.1.2.4 方药治疗

海藻玉壶汤[备注]海藻玉壶汤(《医宗金鉴》):海藻、昆布、海带、半夏、陈皮、青皮、连翘、象贝、当归川芎独活甘草加减。方中以海藻、昆布、海带化痰软坚,消瘿散结;青皮、陈皮、半夏、贝母、连翘、甘草理气化痰散结;当归、川芎养血活血,共同起到理气活血,化痰消瘿的作用。结块较硬及有结节者,可酌加黄药子、三棱莪术露蜂房山甲片、丹参等,以增强活血软坚,消瘿散结的作用。胸闷不舒加郁金、香附理气开郁。郁久化火而见烦热舌红、苔黄、脉数者,加夏枯草丹皮玄参清热泻火。纳差、便溏者,加白术茯苓淮山药健脾益气[4]

10.1.2.5 饮食疗法
10.1.2.5.1 推荐食材

海藻、昆布、橘皮、浙贝母、当归、赤芍、川芎、丹参等[3]

10.1.2.5.2 推荐食疗方

海藻酒:海藻30g,昆布15g,青皮6g,橘皮10g,川芎10g。将海藻、昆布洗去咸味,锉细,与青皮、橘皮、川芎用黄酒适量同浸两宿,滤净,每次适量,细细含咽,不计时候,以瘥为度[3]

10.1.3 肝火旺盛

10.1.3.1 症状

颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软、光滑。烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数[4][3]

10.1.3.2 证候分析

痰气交阻,气郁化火,壅结颈前:痰气壅结,气郁化火为本证的主要病机。痍气壅结颈前,故出现瘿肿。郁久化火,肝火旺盛,故见烦热、急躁易怒、面部烘热、口苦等症。火热迫津液外泄,故易出汗。肝火上炎、风阳内盛则致眼球突出、手指颤抖。舌红,苔黄,脉弦为肝火亢旺之象。[4]

10.1.3.3 治法

清泄肝火[4]

清肝泻火,消瘿散结[3]

10.1.3.4 方药治疗

可用栀子清肝汤[备注]栀子清肝汤(《类证治裁》):栀子、丹皮、柴胡、当归、芍药、茯苓、川芎、牛蒡子、甘草藻药散[备注]藻药散(《证治准绳》):海藻、黄药子加减。栀子清肝汤中,以柴胡、芍药疏肝解郁清热;茯苓、甘草、当归、川芎益脾养血活血;栀子、丹皮清泄肝火;配合牛蒡子散热利咽消肿。藻药散以海藻、黄药子消瘿散结,黄药子且有凉血降火的作用。肝火亢旺,烦躁易怒,脉弦数者,可加夏枯草、龙胆草清肝泻火。风阳内盛,手指颤抖者,加石决明钩藤白蒺藜、牡砺平肝熄风。兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏知母清泄胃热。[4]

10.1.3.5 饮食疗法
10.1.3.5.1 推荐食材

栀子、丹皮、当归、白芍、玄参、蒺藜决明子、知母等[3]

10.1.3.5.2 推荐食疗方

[3]

1.蒺藜茶:炒白蒺藜10g,决明子20g。将上二味同置杯中,冲入沸水,密封浸泡10~20分钟后代茶饮用,每日2次。

2.昆布决明汤(《大食代:食疗治百病》):昆布20g,草决明20g。将昆布洗净,浸泡2小时,连汤放入陶锅;再加入草决明,煎1小时以上。饮汤,食昆布,每日1~2次。

10.1.4 心肝阴虚

10.1.4.1 症状

颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干,目眩,倦怠乏力,舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数[4][3]

10.1.4.2 证候分析

气火内结日久,心肝之阴耗伤:痰气郁结颈前,故渐起瘿肿。火郁伤阴,心阴亏虚,心失所养,放心悸不宁,心烦少寐。肝阴亏虚,筋脉失养,则倦怠乏力。肝开窍于目,目失所养则眼干目眩。肝阴亏虚,虚风内动,则手指及舌体颤抖。舌质红,脉弦细数为阴虚有热之象。[4]

10.1.4.3 治法

养阴精,宁心柔肝[4]

滋阴降火,宁心柔肝[3]

10.1.4.4 方药治疗

可用天王补心丹[备注]天王补心丹(《摄生秘剂》):人参、玄参、丹参、茯苓、五味子远志、桔梗、当归身、天冬麦冬柏子仁酸枣仁生地黄、辰砂加减。方中以生地、玄参、麦冬、天冬养阴清热;人参、茯苓、五味子、当归益气生血;丹参、酸枣仁、柏子仁、远志养心安神。肝阴亏虚、肝经不和而见胁痛隐隐者,可仿一贯煎[备注]一贯煎(《柳洲医话》):沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子川楝子加枸杞子、川楝子养肝疏肝。虚风内动,手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、白芍平肝熄风。脾胃运化失调致大便稀溏、便次增加者,加白术、苡仁、淮山药、麦芽运脾胃。肾阴亏虚而见耳鸣、腰痠膝软者,酌加龟版桑寄生牛膝菟丝子滋补肾阴。病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭,男子阳萎者,可酌加黄芪山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等补益正气、滋养精血。[4]

10.1.4.5 饮食疗法
10.1.4.5.1 推荐食材

熟地黄、天冬、当归、枸杞子、酸枣仁、柏子仁、白芍、龟甲、制首乌等[3]

10.1.4.5.2 推荐食疗方

[3]

1.酸枣仁粥(《太平圣惠方》):酸枣仁10g,熟地黄10g,粳米100g。将酸枣仁置炒锅内,用文火炒至外皮鼓起并呈微黄色,取出,放凉捣碎,与熟地黄共煎,过滤取汁待用;将粳米淘洗干净,加水适量,煮至粥稠后入药汁,再煮3~5分钟即可食用。温热服。

2.猪肝羹猪肝150g(细切,去筋膜),鸡蛋1只、豉汁适量,葱白1茎(去须,切片)。将猪肝和葱白与豉汁煮成羹状,九成熟时,打人鸡蛋,即可食用。

3.杞地甲鱼羹:甲鱼(400g)1只,枸杞子30g,怀山药30g,女贞子15g,熟地黄15g,精盐、味精各适量。杀甲鱼,去内脏,用沸水冲洗一下,洗净,切作块,放陶锅内,加枸杞子、怀山药、女贞子、熟地黄,加水适量,文火炖作羹糊,加盐、味精调味即可。

10.1.5 阴虚火旺

10.1.5.1 症状

颈部漫肿,性情急躁,五心烦热,心悸多汗,头晕目眩,眼干手颤,舌红,少苔,脉弦细数[2]

10.1.5.2 证候分析

肾精亏虚,水不涵木或久病不愈,痰气郁结化火伤阴,阴虚火旺。肝肾经脉循行于咽喉,经脉阻滞日久,故气滞痰凝结于颈部而见颈部漫肿。肝开窍于目,阴虚肝旺,则见性情急躁、头晕目眩眼干。肝阴亏虚,虚风内动则手指颤抖。虚热内蒸,则见五心烦热而多汗。虚火扰心,故心悸。舌红少苔、脉弦细数,为阴虚有热之象。[2]

10.1.5.3 针灸治疗

[2]

治法:滋阴降火。

选穴:以足厥阴肝经足少阴肾经穴为主。取太冲、太溪三阴交、臑会、间使、瘿肿局部。

随证配穴:伴突眼者,加天柱风池。易饥消瘦者,加足三里。盗汗者,加复溜阴郄

刺灸方法:针用补泻兼施法。

方义:泻肝原穴太冲,平肝降火而熄风。三阴交、太溪针用补法,滋阴降火,滋水涵木近取瘿肿局部用围刺法,以疏通局部气血。臑会用泻法,能宣通三焦之经气,疏导壅滞。间使为手厥阴经穴,用平补平泻法以清热除烦,养心安神。

10.1.6 气血两虚

10.1.6.1 症状

瘿肿日久,肿势加重,颈部明显增粗或结块,伴有神疲乏力、胸闷气短、呼吸不利、喉部有紧缩感、声音嘶哑等,苔薄腻,脉细而弦。[2]

10.1.6.2 证候分析

病邪久羁,痰气瘀互结,则肿势加重、颈部明显增粗或结块。痰气瘀互结,阻滞气机,肺气不降,故胸闷气短、呼吸不利。结于喉间,则局部有紧缩感、声音嘶哑。肝郁脾弱,气血耗伤,故见神疲乏力。苔薄腻、脉细而弦,为邪盛正虚之象。[2]

10.1.6.3 针灸治疗

[2]

治法:益气养血,理气化痰。

选穴:以任脉、手阳明大肠经穴为主。取水突、天突、合谷、足三里、三阴交、膻中、瘿肿局部。

随证配穴:伴声音嘶哑、喉部紧缩感者,加扶突廉泉。若气阴两虚、气短自汗、脉虚细者,加关元照海

刺灸方法:针用补泻兼施法,或加灸。

方义:近部取穴以泻其实,取天突疏通任脉经气,以降气化痰;水突能疏通阳明经气;瘿肿局部围刺加灸,以疏通局部壅滞。远部选穴以治本,取合谷、足三里、三阴交,均施平补平泻法,以健脾益胃,助气血之化生。膻中为气会,以理气化痰。

10.1.7 各种证候之间的关系

瘿囊的各种证候之间有一定的关系。痰结血瘀常为气郁痰阻的进一步发展,肝火旺盛及心肝阴虚分别概括瘿囊中火旺及阴虚的两种证候,但因火旺及阴虚二者在病理上表现为相互影响,临床在症状上则常相兼出现。对于前两种证候的瘿囊,治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主;对后两种证候的瘿囊,则应重在滋阴降火。此时若用消瘿散结的药物,一般多选黄药子,黄药子有小毒,久服对肝脏不利,因本病治疗时间往往较长,在需要较长时间服用时,黄药子的剂量以不超过12克为宜,以免造成对肝脏的损害。[4]

10.2 瘿囊的其他疗法

10.2.1 耳针疗法

内分泌、颈。毫针强刺激留针20min,每日1次;或揿针埋藏,每次埋针1~2日。左右耳穴轮流治疗。[2]

10.2.2 穴位注射疗法

腺肿局部、天突。局部常规消毒后,用5ml注射器吸取2%碘化钾(即碘化钾2g,注射用水100ml,苯甲醇3ml,过滤后分装,高压灭菌后备用),以左手拇、食两指固定肿大腺体,向中央刺入,回抽针栓无回血时,即推入少量药液,当出现从人迎颊车传导针感时,再继续缓慢推药。囊肿型,应抽出腺体内液后注射药物。注完后拔针,局部压迫1min。每次按腺体大小注入1~3ml,3日1次,6次为1疗程。[2]

10.2.3 皮肤针疗法

取颈1~7旁开1寸的夹脊平行线,颈前及两侧的经脉体表循行线。先叩刺夹脊穴,再叩刺颈前及两侧体表循行线(上至颌下,下至锁骨上缘的范围内),按任脉、足阳明经、手阳明经、手少阳经的顺序,从上而下依次叩刺,中等刺激,每日1次。[2]

10.3 医案

阎××,女,40岁。于半年前偶然发现咽喉中有一椭圆形肿块,逐渐增大如拇指大。自觉胸痛,项背部牵痛,转动尤甚,性情急躁易怒。检查:颈部可触及拇指大小肿物,按之不痛,表面平滑,活动度良好,舌红苔薄黄,脉弦。诊断:单纯性甲状腺肿大(痰气郁结型)。治疗:丰隆、合谷。针用平补平泻法,隔日1次。针治10次后,颈部略感舒适,肿块较前稍软。按上穴继续治疗10次,颈部肿块渐软,胸痛已愈。后加刺肝俞血海,连续治疗20余次,颈部肿块完全消失,其他兼症随之痊愈。(中国当代针灸名家医案

11 瘿囊的预后

瘿囊的预后大多较好。瘿肿小、质软、病程短、治疗及时者,多可治愈。但瘿肿较大者,不容易完全消散。若肿块坚硬、移动性差、而增长又迅速者,则预后严重。肝火旺盛及心肝阴虚的轻中症患者,疗效较好;重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多,在出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时,为病情危重的表现。[4]

12 瘿囊的预防

针对水土因素,应注意饮食调摄,是预防瘿囊的两个重要方面。在容易发生瘿囊的地区,可经常食用海带,及采用碘化食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)预防。[4]最好用至青春期过后。应多食海带、紫菜等含碘食物,发育期的青少年、妊娠和哺乳期的妇女尤应重视。

情志忧郁是发病的重要因素,而注意精神调养是避免复发和缩短疗程的重要环节。[2]

临床中因服用含碘药物诱发碘甲亢,针刺能使甲状腺对碘吸聚和利用提高,从而可以避免使用碘剂诱发碘甲亢。[2]

13 文献摘录

《诸病源候论·瘿候》:“瘿者,由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成之。初作与樱核相似,而当颈下也,皮宽不急,垂捶捶然是也。恚气结成瘿者,但垂核捶捶无脉也。饮沙水成瘿者,有核㿔㿔病无根、浮动在皮中。”“养生方云:诸山水黑土中出泉流者,不可久居,常食令人作瘿囊,动气增患。”

《外台秘要·瘿囊方》:“小品瘿囊者始作与瘿核相似,其瘿囊喜当颈下,当中央不偏两边也。”

《儒门事亲·瘿》:“夫瘿病肿闷,稽叔夜养生论云:颈如险而瘿,水土之使然也,可用人参化瘿丹,服之则消也。又以海带、海藻、昆布三味,皆海中之物,但得二味,投之于水瓮中,常食亦可消矣。”

14 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1956.
  2. ^ [2] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:200-202.
  3. ^ [3] 施洪飞,方泓主编.中医食疗学[M].北京:中国中医药出版社,1986:85-87.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:218-221.
  5. ^ [5] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:224.
  6. ^ [6] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  7. ^ [7] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:438.
  8. ^ [8] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1124.
  9. ^ [9] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:799.
  10. ^ [10] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:913.
  11. ^ [11] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:317.
  12. ^ [12] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:617.
  13. ^ [13] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:663.
  14. ^ [14] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1736.

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    2018/9/22 17:53:04 | #0
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