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硬膜外间隙神经阻滞术

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1 拼音

yìng mó wài jiān xì shén jīng zǔ zhì shù

2 操作名称

硬膜外间隙神经阻滞术

3 适应

硬膜外间隙神经阻滞术适用于:

1.下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉

2.上述手术的术后镇痛。

4 禁忌

1.穿刺部位皮肤及软组织感染

2.全身脓毒血症。

3.凝血功能异常。

4.颅内压增高

5 准备

1.硬膜外穿刺用具准备  选用18~20G硬膜外穿刺针及配套的硬膜外导管,5ml玻璃注射器1支,局麻药及其他消毒用具。

2.患者体位准备  患儿取侧卧位,屈背弓腰,双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。

3.穿刺间隙和体表定位  一般进行低位硬膜外阻滞。下腹部手术选择胸121椎间隙,盆腔手术选择腰2~3椎间隙,下肢和会阴部手术选择腰3~4椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处,相当于第4腰椎棘突或腰3~4椎间隙。

4.皮肤消毒  用碘伏行大面积皮肤消毒。

6 方法

1.基础麻醉  12岁以下的小儿基本上需要深度镇静或基础麻醉,硬膜外穿刺时需另一位医师保持患儿呼吸道通畅,做好监测

2.穿刺方法  腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。

(1)正中入路法:进针点选在脊柱正中线上,两棘突间隙的中点。用25G注射针头注射0.25%利多卡因,做一皮丘,再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带,同时探明硬膜外穿刺的进针方向。将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤,使进针方向与棘突平行,穿过棘上韧带刺入棘间韧带,抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器芯,有回弹感觉,同时气泡缩小,液体不能注入,表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续缓慢进针,反复推动注射器芯试探,一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“落空感”,同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。小儿黄韧带薄弱,可没有“落空感”,要做到“慢进针,勤试验”。确认进入硬膜外腔后,轻轻回吸无血、无脑脊液,根据患儿体重缓慢注入试验量的局麻药(1.0%利多卡因0.1ml/kg),观察5min无脊麻和入血现象后,注入所需局麻药。

(2)旁正中入路法:于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5cm,即在棘上韧带的边缘进针,避开棘上韧带和棘间韧带,垂直于皮肤刺入,遇有韧性感时,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器芯有阻力,且气泡压缩阳性,说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质,说明硬膜外穿刺针抵及椎板或上下关节突,退针少许,调整穿刺针向中线和头侧进针。判定进入硬膜外间隙的方法同(1)。

3.连续硬膜外阻滞的置管方法  放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧(会阴部手术时朝向尾侧),通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3cm。置管时患者可能突然有异感,通常为一过性的。若异感持续存在,应重新置管。如必须拔除导管,应将穿刺针和导管一并拔除,以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离(可用穿刺针芯测量)后,小心地将导管保留而退出穿刺针,再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深,应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3cm。用无菌敷料固定好导管。

4.药物及用量  首先注入试验量的局麻药,一般使用1%利多卡因0.1ml/kg。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用,若注入脑脊液中,可迅速发生脊神经阻滞的征象;若注入硬膜外静脉,可出现心率增快、肌颤、抽搐、发绀等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后,分次注入局麻药至全量。阻滞每个节段所需要的局麻药容量为0.06ml/kg。局麻药的一次限量为利多卡因(浓度1%~1.3%)8~10mg/kg,布比卡因(浓度0.25%~0.5%)2~2.5mg/kg。通过硬膜外导管给药进行术后镇痛时,持续输注0.1%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml,每小时0.1~0.3ml/kg,可提供良好的镇痛,而没有运动神经阻滞。

7 注意事项

1.穿破硬脊膜  与成年人相比,小儿皮肤至硬膜外腔的距离很短,容易意外穿破硬脊膜。一旦穿破硬脊膜,可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙,则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞,可上移一个椎间隙重新穿刺置管,使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。

2.全脊髓麻痹  将大量局麻药误注入蛛网膜下腔可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生,局麻药可阻滞全部脊神经,使呼吸肌麻痹致呼吸停止,药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降,甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行,应准备好抢救物品如:升压药物,麻醉机及气管插管用品。

3.药物误入血管  局麻药误注入硬膜外血管,可引起中枢神经系统心血系统毒性反应,导致惊厥和心脏停搏。

4.脊髓直接损伤  小儿的脊髓末端低于腰2椎体新生儿位于腰3椎体水平。在腰3~4间隙以上行硬膜外穿刺,因动作粗暴或操作不熟练,在穿破硬脊膜的基础上,进一步进针可导致脊髓直接损伤。

5.其他  用硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后,发生头痛几率很高。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。

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开放分类:手术医疗技术名
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  • 评论总管
    2021/1/25 8:48:44 | #0
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本页最后修订于 2012年8月6日 星期一 11:13:36 (GMT+08:00)
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