1 拼音
yìng mó wài jiān xì shén jīng zǔ zhì shù
2 操作名称
硬膜外间隙神经阻滞术
3 适应证
硬膜外间隙神经阻滞术适用于：
1.下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术的麻醉。
2.上述手术的术后镇痛。
4 禁忌证
1.穿刺部位皮肤及软组织感染。
2.全身脓毒血症。
3.凝血功能异常。
4.颅内压增高。
5 准备
1.硬膜外穿刺用具准备 选用18～20G硬膜外穿刺针及配套的硬膜外导管，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
2.患者体位准备 患儿取侧卧位，屈背弓腰，双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
3.穿刺间隙和体表定位 一般进行低位硬膜外阻滞。下腹部手术选择胸12腰1椎间隙，盆腔手术选择腰2～3椎间隙，下肢和会阴部手术选择腰3～4椎间隙进针。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰3～4椎间隙。
4.皮肤消毒 用碘伏行大面积皮肤消毒。
6 方法
1.基础麻醉 12岁以下的小儿基本上需要深度镇静或基础麻醉，硬膜外穿刺时需另一位医师保持患儿呼吸道通畅，做好监测。
2.穿刺方法 腰部硬膜外穿刺可采用正中入路法和旁正中入路法。
（1）正中入路法：进针点选在脊柱正中线上，两棘突间隙的中点。用25G注射针头注射0.25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，使进针方向与棘突平行，穿过棘上韧带刺入棘间韧带，抵达黄韧带时有韧性感。将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已抵及黄韧带。此时可继续缓慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。小儿黄韧带薄弱，可没有“落空感”，要做到“慢进针，勤试验”。确认进入硬膜外腔后，轻轻回吸无血、无脑脊液，根据患儿体重缓慢注入试验量的局麻药（1.0%利多卡因0.1ml/kg），观察5min无脊麻和入血现象后，注入所需局麻药。
（2）旁正中入路法：于脊柱的正中线上、两棘突的中点旁开0.5cm，即在棘上韧带的边缘进针，避开棘上韧带和棘间韧带，垂直于皮肤刺入，遇有韧性感时，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯有阻力，且气泡压缩阳性，说明已接近或抵及黄韧带。再缓慢进针即可进入硬膜外间隙。如果进针时遇到骨质，说明硬膜外穿刺针抵及椎板或上下关节突，退针少许，调整穿刺针向中线和头侧进针。判定进入硬膜外间隙的方法同（1）。
3.连续硬膜外阻滞的置管方法 放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧（会阴部手术时朝向尾侧），通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的硬膜外导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3cm。置管时患者可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3cm。用无菌敷料固定好导管。
4.药物及用量 首先注入试验量的局麻药，一般使用1%利多卡因0.1ml/kg。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象；若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、肌颤、抽搐、发绀等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。阻滞每个节段所需要的局麻药容量为0.06ml/kg。局麻药的一次限量为利多卡因（浓度1%～1.3%）8～10mg/kg，布比卡因（浓度0.25%～0.5%）2～2.5mg/kg。通过硬膜外导管给药进行术后镇痛时，持续输注0.1%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml，每小时0.1～0.3ml/kg，可提供良好的镇痛，而没有运动神经阻滞。
7 注意事项
1.穿破硬脊膜 与成年人相比，小儿皮肤至硬膜外腔的距离很短，容易意外穿破硬脊膜。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。
2.全脊髓麻痹 将大量局麻药误注入蛛网膜下腔可导致全脊髓麻痹。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心脏停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
3.药物误入血管 局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
4.脊髓直接损伤 小儿的脊髓末端低于腰2椎体，新生儿位于腰3椎体水平。在腰3～4间隙以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
5.其他 用硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，发生头痛的几率很高。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。