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硬脊膜外腔阻滞

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1 拼音

yìng jǐ mó wài qiāng zǔ zhì

将局麻药注射到硬脊膜外腔,使部分脊神经传导功能受到阻滞的麻醉方法,称为硬脊膜外腔阻滞,又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种,一般都用连续法。

2 解剖学基础

1、位于椎骨面骨膜与硬脊膜之间的空隙称为硬脊膜外腔。上闭合枕骨大孔,与颅腔不相通,下终止于骶管裂孔,侧面一般终止于椎间孔。因此,药物不能直接进入颅内。

2、硬脊膜外腔容积约100ml,骶腔约占25~30ml。硬膜外腔的后方较宽,胸部为2~4mm,腰部为5~6mm.

3、腔中有脊神经通过,包围脊髓的软膜、蛛网膜和硬脊膜沿脊神经根向两侧延伸到椎间孔,分别形成根软膜、根蛛网膜和根硬膜。根蛛网膜细胞增生形成绒毛结构,并可突进或穿透根硬膜。

4、硬脊膜外腔的血管丰富,并形成血管丛。穿刺或置管时容易损伤引起硬膜外腔出血;注药时吸收迅速,或意外血管内注药而引起局麻药毒性反应

5、脂肪结缔组织填充该腔,对局麻药的分布起限制作用,可达到截段麻醉作用,也有形成单侧麻醉的可能。

6、骶管位于骶骨内,是硬膜外腔的一部分,与腰部硬膜外腔相通,容积约25~30ml。自硬膜囊到骶管裂孔约47mm。

3 对生理的影响

(一)神经阻滞作用

1、作用机制:局麻药可作用于脊神经根而达到神经阻滞作用。局麻药在硬膜外腔扩散的可能途径有:

(1)绒毛膜学说:蛛网膜绒毛构成根硬膜与根蛛网膜之间的微小通道,药物可沿此道进入根蛛网膜下腔,阻滞脊神经根。

(2)椎旁阻滞学说:药物在椎旁,或渗出椎间孔或透过神经鞘膜,作用于脊神经根。

(3)蛛网膜下腔阻滞:药物可沿垂直穿过硬脊膜的微动脉鞘而进入蛛网膜下腔,作用于脊神经根或脊髓表面。

2、阻滞过程:

(1)药液在硬膜外腔的扩散较慢,麻醉起效为5~7min,12~20min达到完善程度。

(2)神经阻滞程序腰麻相同,但速度较慢。开始阻滞交感神经,后阻滞运动神经。顺序阻滞温觉、痛觉触觉肌肉运动、压力感觉,最后是本体感觉

(3)对运动神经的阻滞不如腰麻完善,但可产生满意的肌肉松弛。阻滞平面也较感觉神经阻滞者低3~4节。

(4)压力和本体感觉一般都未被阻滞。

(二)对心血管的影响

1、血压下降:下降程度与阻滞范围相关。由于交感神经阻滞,引起小动脉及扩张,导致外周血管阻力降低,回心血量减少,血压下降。尤其在低血容量时,血压下降更明显。但与腰麻相比,血压下降较为缓慢,容易代偿。

2、心率减慢:阻滞平面高于胸4时,由于心交感神经被阻滞而出现心动过缓。这时,可因心输出量降低而致血压进一步降低。

(三)对呼吸的影响

1、对呼吸的抑制作用与阻滞平面的高低有关。

2、即使阻滞平面较高,对静息通气功能及动脉血气也无明显影响,但补呼气量有所减少,说明呼吸代偿功能有所抑制。

3、阻滞平面在中胸部以下时,功能残气量(frc)无明显改变;但上胸部及颈部阻滞时,frc也有所降低。

(四)对内脏的影响

1、肝血流量有不同程度的减少,但与血压改变相关。如血压稳定,肝血流量变化较小。临床未见对肝功能的损害。

2、对肾血流量的改变与血压变化呈正相关。

3、交感神经阻滞后,迷走神经功能亢进,胃肠蠕动增加。

4 临床操作方法

(一)穿刺前准备

1、病人体位:常取侧卧位,要求两肩和两髂嵴的连线相互平行,并与地平线垂直。令病人俯首抱膝,使腰部屈曲。

2、皮肤消毒:带无菌手套后以2.5%~3%碘酊由上向下涂擦皮肤,待碘酊干后以70%酒精将碘酊擦净两次。消毒范围:以穿刺点为中心,向头、尾延伸3个棘突,左右至腋后线。消毒后铺无菌孔巾。

(二)正中穿刺术(直入法)

1、在选定穿刺间隙行局部浸润麻醉后,以导针穿透皮肤及棘上韧带

2、将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带,然后缓慢推进。当针尖遇到坚韧感时,说明触及黄韧带。

3、退出针芯,接毛细管后再徐徐推进。遇有阻力突然消失或出现负压现象时,表示针尖已进入硬膜外间隙。

4、接有2~3ml水或空气的玻璃注射器,回吸无脑脊液流出,注入时无阻力,进一步证明穿刺成功。

(三)侧方穿刺术(侧入法)

1、从选定间隙(在中胸中应从上一棘突)旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤。

2、穿刺针沿导针孔,取向中线30~45°角推进。穿过棘间韧带后,可触及黄韧带。

3、按上述方法进针即可进入硬膜外间隙。

(四)置管

1、置管前应检查导管是否通畅,或有裂痕或残缺。

2、经穿刺针将导管插入到硬膜外腔,导管出针口时应小心慢进。

3、导管穿过针口3~5cm时,一手顶住导管,一手将穿刺针退出。硬膜外导管长度以3~4cm为宜。

(五)骶管穿刺方法

1、经骶骨孔穿刺注入局麻药达到骶神经阻滞的方法,称骶管阻滞。适用于肛门直肠会阴部的手术。

2、病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端,在尾骨顶端上约3~4cm处有一凹陷点,即为骶管裂孔。该点的两旁为骶角,并与左、右髂骨后上嵴形成等边三角形。

3、在骶管裂孔地局部浸润后,穿刺针与皮肤呈75°角刺入。当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显的落空感,再改为20~30°角向前推进,即可进入骶管。

4、以玻璃注射器回吸无血液脑脊液、注入空气无阻力后,将局麻药注入。

5 常用药物和注药方法

(一)局麻药的选择

1、要求:麻醉效果可靠,潜伏期短,弥散性能强,毒性微弱。

2、常用药物(表3-2)

表3-2 硬膜外阻滞常用药物

药物 浓度(%) 剂量(mg) 潜伏期(min) 作用时间(h)
氯普鲁卡因 2~3 150~900 5~15 0.25~0.5
地卡因 0.25~0.5 37.5~150 10~20 1.5~3.0
利多卡因 1~2 150~500 5~15 0.5~1.0
甲哌卡因 1~2 150~600 5~15 0.75~1.0
丁哌卡因 0.25~0.75 37.5~225 10~20 1.5~3.0
依替卡因 0.5~1.5 150~300 5~15 1.5~3.0

(二)注药方法

1、试验剂量:

(1)为了确证导管在硬膜外腔,避免发生“全脊麻”,应常规注入“试验剂量”。

(2)常用起效快、时效短的局麻药。药量应相当或稍小于腰麻剂量。常用2%利多卡因2~4ml。

(3)注药后应密切观察生命体征。5分钟后,未出现腰麻症状如下肢麻痹,且在相应部位出现感觉或痛觉减退,表明导管位置正确。

2、追加剂量:

(1)在试验剂量后,并已开始静脉输液,方可注入。

(2)追加量的大小因人而异。若试验剂量注入后5分钟,体表相应部位即有明确的痛觉减退,说明所需药量较小;如出现完全无痛区域,则所需药量极低。一般用量为试验剂量的2~3倍。

(3)注药后10~15分钟出现痛觉消失和肌肉松弛,此时血压亦有不同程度的降低。

3、维持量:麻醉作用将消失时,应注入维持量。维持量约为初量(试验量与追加量之和)的1/2~2/3。

6 影响硬膜外阻滞范围、起效和时效的因素

(一)影响阻滞范围的因素

1、穿刺部位:在相同条件下,颈胸部的阻滞范围较腰骶部宽。可能与硬膜外容积及脊神经根的粗细有关。

2、局麻药的容积:在有效浓度范围内,容积越大,阻滞平面越广。一般阻滞一对脊神经需要局麻药约为1.6ml。

3、年龄:在阻滞平面相同时,老年人所需药量可减少50%。可能与老年人的椎间孔狭窄或闭锁有关。

4、妊娠:在阻滞平面相同时,妊娠者所需药量可减少30%。

5、注射速度:对阻滞范围无明显影响,一般以0.5ml/min为宜。过快可使硬膜外压力升高,有引起头痛、颅压高及脊髓缺血的危险。

6、体位:对阻滞范围有轻度影响。在侧卧位注药时,下侧阻滞平面相对高。

(二)影响起效和时效的因素

1、药理性能。

2、加肾上腺素:药液中加适量肾上腺素(1:20万)可减慢局麻药的吸收速度,降低血浆药物浓度,并可延长作用时间。这种作用在短效局麻药中较明显,如利多卡因。于使用前加入效果较好。

3、加鸦片类药:在局麻药中加芬太尼50~100μg,可缩短起效时间,增加麻醉效果和延长时效。但应注意其对呼吸的抑制作用。

4、药液的ph:局麻药中加碱性药物,可缩短起效时间。一般每10ml利多卡因或丁哌卡因中分别加8.4%碳酸氢钠1ml或0.1ml。

7 并发症及处理

(一)穿破蛛网膜

意外穿破蛛网膜约占3.2‰,大多数因初学者操作不当所致。如果病情允许,可在腰麻或边续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者,可改为上一间隙重新穿刺,并向上置管。但硬膜外用药应减量,并有发生腰麻的可能,应密切观察。以改全麻最为安全。

(二)全脊麻

大量局麻药进入蛛网膜下腔,全部脊神经甚至颅神经都被阻滞,称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制蔌呼吸麻痹,心动过缓和血压下降,严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现并立即进行人工呼吸,常可避免发生严重后果。应严格操作规程,不能省略“试验剂量”。

(三)局麻药毒性反应

硬膜外血管丰富,对局麻药吸收快,或直接注入血管内,都可引起毒性反应。如在注药过程中,出现眩晕耳鸣舌麻等症状,多系血管内注药,应立即停止注药,并将导管退离血管,必要时静注安定。

(四)直接脊髓损伤

穿刺触及脊髓时,病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失,可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退,应放弃阻滞麻醉,以免加重神经后遗症。并立即静点氢化可的松100mg,持续3天,或可减轻后遗症的程度。

(五)导管折断

断端在椎管外组织内者并不难取出,留在硬膜外腔者并不一定需要取出,但应随访是否有神经症状。因此,术前应仔细检查导管质量,对于拔管困难者,可于1~2天后再拔出。

(六)感染

穿刺部位及硬膜外间隙感染非常罕见,但若发生,可形成硬膜外脓肿,压迫脊髓而引起严重神经症状或截瘫。应严格无菌操作规程,避免感染发生。

(七)硬膜外血肿

穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血,但一般都不致引起严重后果。如遇血液由穿刺针或导管流出,可以生理盐水10ml冲洗,多可停止或缓解。但有凝血障碍者,有发生硬膜餐血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复,如怀疑有硬膜外血肿者,应尽早确诊,于24小时内手术者,多可恢复神经功能。

8 适应证和禁忌

(一)适应证

1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术,不仅不受手术时间的限制,而且可用于术后镇痛。

2、也可用于颈部、上肢及胸壁的手术,但操作技术要求较高,麻醉管理也较复杂。

3、各种手术后镇痛。

(二)禁忌证

1、不能合作者。

2、穿刺部位有感染者。

3、有凝血障碍者。

4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。

5、严重低血容量者。

9 来源

37度医学

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  • 评论总管
    2019/10/16 23:22:10 | #0
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本页最后修订于 2010年1月12日 星期二 13:21:28 (GMT+08:00)
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2019/10/16 23:22:10