1 拼音
yìng jǐ mó dòng jìng mài jī xíng (lòu )shǒu shù
2 英文参考
operation for dural arteriovenous malformations (Fistulae)
3 手术名称
硬脊膜动静脉畸形（瘘）手术
4 别名
硬脊膜血管畸形手术；硬脊膜动静脉瘘手术；硬脊膜动静脉畸形手术
5 英文名
operation for dural arteriovenous malformations （Fistulae）
6 分类
神经外科/椎管内血管畸形手术
7 ICD编码
03.4 09
8 概述
硬脊膜血管畸形亦称硬脊膜动静脉畸形（spinal dural AVMs），目前，多称为硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistulae）。由于选择性脊髓血管造影的开展和显微手术的应用，对本病的发现率已明显增加。畸形血管中含有供血动脉和引流静脉，以及动静脉之间的异常分流，亦可有畸形血管团。脊髓功能障碍症状的产生，主要是脊髓的回流静脉内有动脉血的注入，使回流静脉内的压力不断升高所致。Symon（1984）报告的78例椎管内AVM中有55例位于硬脊膜或与硬脊膜表面有连属。Rosenblum（1987）报告的81例中，硬脊膜AVM占33%。其与硬脊膜内或脊髓AVM的不同点是：①本病好发于高龄病人，平均年龄为59岁；②是后天性疾病；③多以疼痛和进行性瘫痪为首发症状，极少发生出血；④供血动脉均来自肋间动脉或腰动脉的硬脊膜分支；⑤病灶多位于椎间孔区，畸形血管团或动静脉瘘埋置在覆盖神经根及其附近的硬脊膜中，可有增粗且动脉化的引流静脉穿过硬脊膜，纡曲走行于脊髓表面，与脊髓冠状静脉及静脉丛相连属（图4.19.2-1）；⑥手术比脊髓AVM简单，只要将动静脉间的分流阻断或将病灶局部切除即可获得良好效果，不必广泛切除引流静脉。供血动脉的人工栓塞术效果也较好（图4.19.2-2，4.19.2-3）。
9 适应症
硬脊膜动静脉畸形（瘘）手术适用于：
1.有难以忍受的根性疼痛者。
2.有脊髓功能障碍者。
3.供血动脉栓塞术无效者。
10 禁忌症
病人周身情况不良难以耐受手术者。
11 术前准备
1.全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。
2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。
3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。
4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。
5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。
6.术前6～8h内禁食。
7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。
8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。
9.术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。由于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。
12 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉或硬脊膜外麻醉。取侧卧位或俯卧位。
13 手术步骤
1.背正中切口，按常规进行病变区椎板切除。
2.扩大病变区的椎间孔，在硬脊膜表面显露围绕神经根的一团异常血管（图4.19.2-4）。这异常血管团最后汇合成一条血管沿神经根进入硬脊膜内，然后横过蛛网膜下腔，呈纡曲状走行于脊髓背侧面成为脊髓旁的引流静脉。
3.将硬脊膜表面的畸形血管团加以电凝并予以切除（图4.19.2-5）。
4.切开硬脊膜，将硬脊膜内已动脉化的位于硬脊膜和脊髓之间的粗大引流静脉，以双极电凝闭塞并予以切除（图4.19.2-6）。
5.严密止血后按层缝合切口。
14 术中注意要点
1.在开放椎间孔显露畸形血管时，注意不要损伤血管团，以防发生难以控制的出血。并要保护好神经根，不使受到损伤。
2.如畸形血管团较小仅居硬脊膜外，或畸形在硬脊膜上仅为单一的动静脉瘘，则只在硬脊膜外将之切除或阻断即可，不必切开硬脊膜。
15 术后处理
1.腰骶部手术后，尽可能取俯卧位，尤其是儿童，以防尿便污染术口，待拆线后再恢复原来体位。
2.泌尿系感染也是术后最常见的并发症，应分清原因作相应处理。长期留置导尿管的病人要每周更换1次，每日用消毒溶液消毒尿道口，并用密闭式冲洗法冲洗膀胱1次。若病情允许，应早期作床旁活动，尽早训练排尿功能。抗生素是防治尿路感染的重要措施，应合理应用。
16 并发症
术后出血。要求术中电凝止血必须确实可靠。