1 手术名称
硬质气管支气管镜检查法
2 别名
硬管气管支气管镜检查法；硬质气管支气管镜检查术
3 分类
耳鼻喉科/内镜手术/硬质气管支气管镜手术
4 ICD编码
31.4101
5 概述
由于纤维支气管镜缺乏通气管腔，故尚不能取代硬管支气管镜。
6 适应症
硬质气管支气管镜检查法适用于：
1.咯血原因不明或部位不详者。
2.原因不明的咳嗽。
3.有气管或支气管阻塞症状或体征，如肺不张、肺萎陷等。需要寻找病灶部位及明确其性质者。
4.肺结核已临床治愈，但痰中结核菌仍阳性，疑有气管、支气管结核者。
5.不明原因的声带麻痹。
6.疑有气管食管瘘者。
7.气管切开术后长期不能堵管须寻找原因者。
8.吸取支气管分泌液做培养或涂片检查。
9.对气管、支气管内施行活组织检查法以诊断肿瘤或其他疾病。
10.部分支气管造影术，须在支气管镜下正确导入显影剂。
11.气管支气管内取异物、脓痂或血块。
12.吸引气管、支气管或肺脓肿内脓性分泌物，亦可做下呼吸道灌洗或局部注药治疗。
13.气管支气管内擦用药物。
14.摘除或电灼气管支气管内肉芽增生或良性肿瘤。
15.扩张气管或支气管狭窄。
16.气管切开前施行支气管镜检查并留置，可减轻呼吸困难，以利手术安全进行。
17.支气管镜检查留置下施行气管旁巨大肿瘤切除术，以防术中气管受压塌陷。
7 禁忌症
对气管支气管异物病人，须迅速手术抢救者，无绝对手术禁忌证。硬质气管支气管镜检查的相对禁忌证有：
1.颈椎病头颈不能后仰者，仅适用纤维气管支气管镜检查。
2.主动脉弓瘤。
3.喉结核、活动性肺结核或近期有大量咯血者。
4.有较严重的心脏病、高血压者。
5.呼吸道急性炎症。
6.体力过于衰弱者。
8 手术步骤
1.间接插入法 即通过直接喉镜插入支气管镜。优点是口腔内分泌物不易被支气管镜带入气管内，且便于初学者及经验少的医生识别咽喉标志，将窥镜准确插入声门。对婴儿及幼儿一般多用此法。术者左手握直接喉镜暴露声门后，右手持支气管镜插入喉镜内，同时将视线从直接喉镜移到支气管镜内（图9.7.2.1-1），看清声门后，将支气管镜的柄倒向右侧，远端镜口斜面向左方，看清左声带。当受检者吸气声门开大时，镜口尖端于声门裂中心滑入气管（图9.7.2.1-2），当镜口进抵第3～4气管环时，直接喉镜柄倒向左侧，从右侧取下喉镜滑板，在不带出支气管镜的情况下撤出喉镜，将支气管镜徐徐送进（图9.7.2.1-3）。
2.直接插入法 直接将支气管镜经口腔、喉部插入气管、支气管。只能在口腔、咽部清洁无病变的情况下使用，以免下行感染。术者右手持支气管镜，如执笔状，其柄向前，无须执握，左手以纱布块保护上切牙及上唇，环指及小指勾住上切牙，拇、示、中指持镜管下端，以便固定并助推进（图9.7.2.1-4）。将支气管镜插至舌根处，向前推移可见会厌上缘，将镜唇移于会厌喉面，深入1cm，向前推托会厌，即可暴露声门。若麻醉良好，声门开张呈三角形黑洞，即可将支气管镜插入。若麻醉不足，引起喉痉挛，声门紧闭，则可将支气管镜柄转向右方，远端镜口斜面向左，术者注视左侧声带，使声门稍张，则乘机将支气管镜插入。
3.经气管切开创口插入法 在紧急情况下需做气管内吸引或钳取痂膜，夹取较大的或带尖刺的异物等，可通过颈部气管切开创口插入小号支气管镜进行检查、诊断及治疗。
4.检查气管 当支气管镜已进入气管后，助手须慢慢降低病人头部。此时术者左手固定支气管镜于上切牙处，右手执行其他操作，如取吸引管及手术钳等，内镜的深入主要靠左手各手指助其下移，右手把握方向，使之稳定地缓慢向下推进，并稍加左右、上下移动，以求窥清气管腔各壁。气管后壁较扁平，黏膜润滑，各软骨环呈白色，软骨环间黏膜则呈红色，咳嗽时后壁膜部突入气管中，管内呈半月形，气流冲击甚剧。当支气管镜达气管下端时，可见一淡红色垂直的锐嵴，为气管隆嵴，其位置成人位于第2肋软骨水平，小儿位于第3肋软骨水平。其两侧有左右主支气管开口，但因两主支气管斜度关系，气管隆嵴位于中线偏左，故左侧主支气管口不易全部查看，如欲观其全貌，应将支气管镜唇部转向左侧，稍压于气管左侧壁，同时将病人头部移向右侧。
5.检查支气管 一般先检查健侧支气管，然后再查病侧，旨在防止将病侧传染物带到健侧而续发感染，但支气管异物则相反。若病变不明时，多先检查右侧再查左侧。当未将支气管镜插入主支气管以前，应先将支气管镜柄转向检查侧，同时令抱头助手将病人头部向检查侧的相反方向移动，直到支气管镜纵轴与受检支气管的纵轴一致。在窥镜内部可看到支气管腔的周径后，才徐徐送入支气管镜（图9.7.2.1-5）。
支气管内软骨环不如气管内明显，黏膜湿润呈淡红色，与口腔黏膜相似，吸气时支气管稍增长扩大，呼气时缩短收窄，正常可感到心脏及大血管搏动的传导，若搏动感消失，则可能有管壁受肿瘤浸润或外力压迫。
若麻醉不足而有咳嗽反射，应通过支气管镜喷入适量表面麻醉剂，待咳嗽反射消失继续检查。有分泌物时应注意分泌物来自哪个分支，吸除后细细观察，必要时留取一部分做细菌或肿瘤细胞检查。应注意黏膜有无充血、溃疡、瘢痕、水肿、肉芽或新生物，必要时慎重地采活检标本，用蘸有肾上腺素的小棉球妥为止血。检查中若肉眼观察不清楚，可以插入带有光源的放大镜，放大镜有60°、90°、120°、180°四种角度，根据窥视的需要而选用。
各分叶支气管开口正常外观如图9.7.2.1-6。
右上叶支气管口：于气管隆嵴平面，或在此平面下1～2cm处。右主支气管外侧壁可见一垂直嵴，嵴的外方近侧为右上叶支气管开口，由于此支气管与右主支气管成90°，故欲观其开口的全貌应将病人头部徐徐向左侧移动至相当程度，甚至可将镜柄转向左，使镜端斜口向右，使上叶开口的视野增大，射入开口的亮度较为充足。若欲进一步看清右上叶支气管内的分段开口，宜插入90°放大镜观察，开口有2～4个不等。
右中叶支气管口：位于右主支气管前壁，约距气管隆嵴3～5cm处，可见一水平嵴，嵴的上方近侧可见扁圆形，即是右中叶支气管开口。欲看清此孔，须将病人头部保持轻微左斜，并略降低，支气管镜唇转向支气管前壁并稍施压力。中叶支气管的2个分段支气管开口有半数可在支气管镜内看到，但多数病例开口位置是上下位，而不是水平位。
右下叶支气管口：位于中叶支气管口平面下，在检查完中叶支气管口之后，将病人头部略升高，即可见下叶各个分段支气管口，后壁的尖支与内壁的内基底支（心支）很易看到，而且很少有变异；前壁的前基底支、后外壁的外基底支、后内壁的后基底支亦或可看到，常呈三角形。
左上叶支气管口：左主支气管较细，与气管所成的角度较大，所以支气管不像右侧容易送入，须将病人头部用力右偏右转，使支气管镜与左主支气管在一条直线上。在距气管隆嵴约5cm处的左主支气管外侧壁上有斜形嵴，相当于8点至12点的方位。其外方近侧即为左上叶支气管口。当病人头部极度右偏时，亦可窥见上叶支气管口内的下支（舌支）开口处。若插入90°放大镜，则可见到各分段开口。
左下叶支气管口：位于上叶支气管口平面下，其各分段支气管开口与右侧相似，但缺内基底支，故仅有四个开口可辨。
支气管镜检查时，在一般情况下不须吸氧，若病人有缺氧发绀、烦躁不安时，则可在镜后端侧管上接氧气管，少量吸氧。若检查时一律给予大量吸氧，某些病人会出现谵妄或呼吸暂停。
9 术中注意要点
1.气管长轴沿颈椎及胸椎的曲线下行，故在检查时应使病人的头部抬高，超过手术台平面15cm；头部后伸，使口腔、颈椎、胸椎构成一直线，以便暴露喉头，才易插入支气管镜。在任何情形下，术者必须看清镜前的腔隙才能引镜前进。这是很重要的原则，必须严格遵守。
2.为使手术顺利进行，术者应从思想上、技术上和器械上做好充分准备，每件手术器械都应该事先仔细检查，手术时能够得心应手。
3.术者若经验不足，有可能误将支气管镜插入食管，故在未能肯定插入气管之前，不应急于将输氧管接通支气管镜，以免氧气吹入胃内。
4.若在支气管镜检查过程中，突然发生照明故障，不要轻易撤出支气管镜，应迅速取出灯杆进行检查修整。最好经常保持有备用的照明灯杆。
5.术中应密切注意病人的全身情况，对年老体弱者应配有心电监护。麻醉必须安全，完善，当病人出现呛咳时应分次喷入表面麻醉药液，但应注意麻药浓度，控制总量以防麻药中毒。
6.避免任何无意义的动作或拖延，保证整个手术以最快的速度，限时完成。
10 术后处理
1.术后禁食2～4h，待吞咽反射恢复后进食，以防食物误入气管。
2.术后应注意呼吸，严密观察有无喉水肿，并应准备好气管切开术器械，以备急用。儿童可于术后应用地塞米松或泼尼松和抗生素，防止喉阻塞。
3.术后应注意有无咯血，尤其是做新生物活检术后，应卧床休息，防止出血。
4.用安息香酊蒸气吸入，或抗生素地塞米松气溶吸入，每日2～3次，共2～3d。
5.咽部疼痛可对症处理。
11 述评
硬质气管支气管镜检查术，若能做到麻醉满意、操作熟练轻巧，比较安全；但若鲁莽从事、忽视要领，亦可发生各种并发症。
1.窒息 在支气管镜插入声门前因喉部受刺激引起喉痉挛可致窒息。遇此情况应力求迅速将支气管镜插入声门，窒息即可解除。为此，应强调对婴幼儿应采用间接插入法，使声门暴露良好，易于插入。在支气管镜下夹取较大的异物，当支气管镜及异物钳撤出声门时异物被声门卡住亦可致窒息，故异物钳退出时应注意转向，使异物的长径与声门轴一致，减少卡住的机会。婴幼儿在行支气管镜检查术后，不久有可能发生呼吸困难甚至窒息，乃因喉部受刺激后水肿引起。为此为婴儿施行此术不应超过15min，幼儿不应超过30min；选用的支气管镜应合适，忌用过粗。术中动作要准确、轻柔、迅速，力求避免不必要的喉部刺激。在撤出支气管镜前应将气管支气管内的黏液等分泌物吸除干净。
2.喉、气管、支气管损伤 若操作不熟练，支气管镜未与检查部位同一直轴，病人头部位置不正或剧烈咳嗽、挣扎乱动，可引起杓状软骨移位、声带损伤、气管或支气管破裂等。后者将导致颈部、纵隔气肿或气胸，后果严重，常致死亡，若出现此种并发症，应立即吸氧，行胸腔闭锁引流、纵隔切开及气管切开术等抢救治疗。
3.切牙损伤或脱落 尤易发生于未换恒牙的儿童，故术中除用纱布垫于切牙与支气管镜之间外，术者左手拇指应始终向上托抬镜管，避免镜管压住切牙，使切牙成为支点。
4.低氧血症和高碳酸血症 硬阻性呼吸困难患儿和支气管镜检查过长时，可引起本症，因此小儿支气管镜检查时，给高频喷氧有时是必要的。
5.麻药过敏或中毒反应。