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荧光屏透视下套石篮套石术

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1 拼音

yíng guāng píng tòu shì xià tào shí lán tào shí shù

2 英文参考

fluoroscopic stone baskets techniques

3 手术名称

荧光屏透视下套石篮套石术

4 荧光屏透视下套石篮套石术的别名

荧光屏透视下套石篮取石法荧光透视下取石篮套石法

5 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术/经皮肾镜取石术

6 ICD编码

55.0301

7 概述

经皮肾镜取石术是目前最多用的肾镜手术,具体方法较多,成功率可达90%左右。

经皮肾镜取石基本方法有:①一步完成法;②即时两步完成法;③延迟两步完成法。

1.一步完成法(one step procedure)  是指肾通道建立、扩张和碎石取石整个过程一次完成。此法治疗周期短,住院1~4d即可完成。通常仅限于比较小的(≤1.5cm)单个的肾盂结石或下后肾盏结石。但操作时间比分两步完成法长,同时由于通过新鲜通道操作,出血渗血相对多,在发现结石前,需先清除血块。还可引起假道形成和增加其他并发症。

2.即时两步完成法(immediate two-step procedure)  第一步建立通道作肾造口;第二步碎石取石。第二步既可在当天晚上也可在次日上午进行。第二步需在全麻下操作。由于通道已有1d之久,出血比一步完成法少。

3.延迟两步完成法  这是操作PNL最安全、最有保证的方法。第一次在局麻下建立肾通道和造口。肾造口管宜粗,通常用22~24F造口管。5~7d后做第二步,通过已“成熟”肾造口通道,无需进一步扩张,很少有大出血的可能。但病人需带引流袋1周。在此期间肾造口管有可能移位、脱落,结石也可移位而使PNL遇到困难。

以上三种方法,对初开展者,以第二种方法为好。技术较熟练者,现在多用一次完成法。

套石术有三种方法:即肾内直线套石法、肾内曲线套石法、顺行输尿管套石法。套石篮的种类见(图7.11.5.2.1-1)。

8 适应

荧光屏透视下套石篮套石术适用于:

凡属上尿路结石只要无禁忌症几乎均可行经皮肾镜取石,但最适宜的病例应是身体健康,较瘦,结石为单发,活动,不透X线,直径小于1cm,位于下盏或中肾积水者。

9 禁忌症

1.下列情况为绝对禁忌

(1)未纠正或不可能纠正的出血性疾病

(2)不可控制高血压

(3)未经治疗的尿路感染

(4)结石在左肾,位置很高,并有脾肿大;或在右肾,位置高并有肝肿大

(5)病人极其肥胖,从腰部皮肤肾脏超过20cm。

(6)肾结核

(7)同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。

(8)对静脉造影剂过敏

(9)孤立肾

(10)精神不正常或不能合作者。

2.下列情况为相对禁忌证

(1)肾脏位置高,进路需在第12肋以上。

(2)凝血机制不完全正常或氮质血症。

(3)肾内集合系统小或在肾内有分叉。

(4)有严重的脊柱后侧凸。

(5)先天异常,如马蹄肾或盆腔异位肾

(6)肾脏活动范围很大。

(7)嵌顿很紧的输尿管结石

(8)有分枝的或鹿角结石,特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏,结石嵌顿在狭窄漏斗部。

10 术前准备

1.常规实验室检查  包括血、尿常规,出凝血时间,肝肾功能血清电解质及尿培养。

2.影像学检查  包括腹部平片,IVU正侧位及斜位片,了解肾盂肾盏结构,确定穿刺路径。做腹部B超,了解肾脏与邻近器官的关系。

3.术前给予抗生素,对有菌尿者,应静脉滴注抗生素。

4.贫血体弱或做手术困难者应适量备血。

5.术前一天午夜后禁食水。

6.术前给予镇静剂和止痛剂。

7.输尿管插管  尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适,但实践证明它有很多优点:①输尿管导管可缓慢填充造影剂,使集合系统显影,可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管;持续肾盂灌注,可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水,保持肾盂扩张状态,便于穿刺造口;使用可弯性胆道肾镜时,更能显示出经导管灌注的优越性,比如在使用扩张器扩张时,可降低肾盂穿孔的机会;如果发生肾盂严重穿孔,能够通过输尿管导管插入导丝,沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管,能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时,输尿管导管可提供充分引流。

8.术前膀胱内留置导尿管,以免因利尿使膀胱过度充盈。

11 麻醉体位

一般采用连续硬膜外麻醉,如病人难以合作或有新心、肺疾患,则采用全麻更为安全。体位主要有两种,即肾区腹侧垫高的完全俯卧位和仅患侧垫高30°的俯斜位,体位的选择取决于拟穿刺肾盏的方向,位置。以及是否于易于穿刺扩张等操作。

12 手术步骤

12.1 1.肾内直线套石术

若结石位置与肾造口通道是一条直道,肾盂肾盏中等或较大,可用短头5~6根丝的篮通过teflon amplatz鞘,套捕结石(图7.11.5.2.1-2)。

肾盂小或结石在1cm以上,可用平头5~6根丝的篮引导至肾盂,稍用力推向远侧壁,撑开套篮,套捕结石。

对位于肾盏内的结石,如果肾造口通道正好对着结石,套石篮可从其旁或其下通过,张开套石篮,套住结石后即可将其拉出。如肾造口通道未对准结石,可上下摆动肾镜镜鞘,对准小盏内的结石,再插入套石篮套石,将其拉出(图7.11.5.2.1-3)。

12.2 2.肾内曲线套石术

若结石与肾造口通道不在一直线上,有两种套石方法可用:①用一弯导管和导丝,置于结石远端,换一根弯曲的导管(即眼镜蛇式或多功能的血管造影导管)作为套篮的鞘,拔去导丝,将套篮插入此鞘中;②用易操作的诱导系统(medi-tech)放置套篮。

肾小盏结石用套篮取石最困难,因为大多数病例套篮都不能放到结石的远端,在这种情况下,通过套石篮鞘用盐水冲洗,将结石冲入肾盂再取,以提高成功机会(图7.11.5.2.1-4)。

12.3 3.顺行输尿管套石术

顺行入路套取输尿管结石,可因输尿管痉挛而受阻,注入1%利多卡因10ml可缓解痉挛。静脉注射胰高血糖素1mg亦有帮助。注射30s内即起作用,几分钟内作用即消失,因此,必须在取结石前即刻注射。

由于输尿管结石的套篮较长,头端柔软细尖,可反复通过鞘向前推进到结石下方。安全导丝挪到结石近端,以免干扰套石篮操作。若输尿管结石在某处停留嵌顿时间长,周围组织水肿,结石下端输尿管又未扩张,套篮不能充分张开,此时最好逆行插入1根6mm血管成形带囊导管,将结石推入肾盂后套石(图7.11.5.2.1-5)。另一方法是顺行将带囊导管插过结石远端并囊内注水后,以阻挡结石向下移动,再插入套篮套石(图7.11.5.2.1-6)。

13 术后处理

13.1 1.术后护理

术后多有血尿,故应卧床休息2~3天或直至尿色转清。术中出血较多者,术后肾造瘘管常被血块堵塞。对此不应急于冲洗肾盂、钳取血块、或更换造瘘管,而应静待6~24小时后血块自行溶解

术后早期出现疼痛发热,明显血尿,伴消化症状,常与肾造瘘管过深,摩擦肾盂壁有关;也可见于夹闭造瘘管的同时,血块堵塞输尿管。前者应与X线透视下调整造瘘管的位置,后者应从新开放造瘘管,等待血块溶解。

13.2 2.引流导管的处置

如术后尿中无血,造影证实肾盂内亦无血块,造影剂可顺利注入膀胱,则于术后1~2天时拔除逆行留置的输尿管导管及尿管,并拔除顺行留置的安全导丝及导管。如有残余结石,应保留各种引流导管,1~2周后仍经原通道取出残石。

关于肾造瘘管:延迟二期手术者,术后1~2天时进行造影,通畅则可闭管6小时,无不适即可拔管。一期手术或即刻二期手术者,如恢复顺利,可于术后2~4天拔管。术后持续血尿,或手术感染血色素下降>2g者,肾造瘘管应留置术后5~10天再拔出。

13.3 3.药物治疗

术后6小时持续给予利尿剂(甘露醇每3小时6g,共2次;或速尿每2小时10mg,共3次),冲出碎石与血块,减少新的血凝块形成。术后1~2天内静脉给予广谱抗生素,如有肾感染应持续用药直至细菌转阴。然后改为口服抗生素,直至拔除造瘘管后5~7天。此外,术后应给予镇痛剂。

14 并发症及处理

经皮肾取石术的严重并发症发生率不足5%,但轻微并发症高达70%以上。并发症常见于老年人及有多次肾手术史或有尿路感染的病人。手术死亡率约为0.1%~0.2%,多与严重出血有关。

14.1 1.出血

是经皮肾取石术最主要和最严重的并发症,发生率约为0.7%。

(1)术中出血:主要原因是穿刺针伤及肾后段动脉或肾前段分支动脉;其次是肾实质撕裂及肋间动脉损伤。前者与穿刺部位选择不当,甚至穿透肾盂前壁有关。后者则与慢性肾感染或既往的肾手术史有关。穿刺时如未经造影剂显示肾收集系统,就对准结石穿刺,容易出现血管损伤。而在肋原下经肾后外方的Brodel切线穿刺下、中盏;或于十一肋间穿刺时避开肋骨上、下缘,可使穿刺针损伤血管的机率降至最低。采用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作轻柔,循序渐进地扩张,避免大角度移动硬性肾镜,则可减少肾实质撕裂。

严重出血的处理:应迅速插入粗的筋膜扩张器或气囊导尿管,对通道压迫止血。如失败应换入血管成形气囊管(气囊长10cm),并充气压迫通道。可由内向外试探性压迫,直至压住出血点为止。压迫15分钟后,如不出血,可换入粗而软的气囊导尿管,待两周后通道成熟再取石;如继续大量出血,应重新充盈气囊,改为肾动脉造影及受损伤动脉栓塞术。如栓塞仍无效,则应急症应行肾切除或肾部分切除术

渗血的处理:取石后插入肾造瘘管,如有静脉渗血缓缓流出,可夹闭肾造瘘管15分钟,使其形成血凝块。仍渗血可轻轻牵引气囊管,压迫肾实质止血,必要时进行持续牵引。开放造瘘管后,无血液尿液流出属合理现象,不应冲洗或清理血块,只需等待6~24小时,血块溶解后随尿液流出。需要注意的是膀胱内的血块应及时冲洗干净,以免出现膀胱刺激症状,加重肾出血。

(2)术后出血:少数病人可在拔出肾造瘘管后出现严重血尿。即刻出血(拔管当时)是因紧挨造瘘管的肾血管受压溃破,常与造瘘管质地偏硬有关;延迟出血(拔管后三周内)常与动静脉瘘、假性动脉瘤、感染及炎性肉芽肿有关。出血时仍应插入血管成形气囊导管压迫止血并观察,如无效则应进行血管造影及栓塞,甚至行急症开放性手术。

14.2 2.感染

是最常见的并发症。约35%以上无菌尿者在术后出现尿路感染,寒战高热,少数出现肾周脓肿败血症。感染的可能来源:包括逆行插入的输尿管导管;顺行插入的扩张器、肾镜等器械;原有的菌尿及感染性结石;大量吸收冲洗液时伴发的菌血症

术前给予预防性抗生素十分重要,尤其是合并尿路感染与梗阻的病人更应合理、足量应用抗生素,必要时应先行肾穿刺造瘘术持续引流5~7天,控制感染后二期完成取石术。术中应严格进行无菌操作;复杂结石应分次取出,以免取石时间过长,冲洗液吸收过量,增加细菌污染机会。术后合理应用抗生素,并保持引流管通畅无阻。

14.3 3.肾盂穿孔

最常见于手术操作误伤,如使用筋膜扩张器或金属扩张器扩张通道时插入过深;穿刺针刺入过深;超声波或液电碎石时误伤。

肾盂穿刺的预防:扩张时可经输尿管导管逆行冲洗,扩张肾盂,同时注入小量造影剂,显示肾盂内壁;穿刺时应准确测量皮肤到收集系统或结石的距离;碎石时应同样扩张肾盂,并小心避免击打肾盂内壁。

肾盂穿孔的处理:一旦穿孔,可见造影剂外溢,荧光屏上影像模糊。此时决不允许用大量冲洗液冲洗肾盂,以免大量液体外渗,引发腹膜炎。如病人出现恶心、疼痛,冲洗液出入量相差1L以上,应立即停止手术。保留输尿管导管,开放肾造瘘管,加强引流及抗感染,多数穿孔可于1~2天内封闭。

14.4 4.邻近器官的损伤

肾脏与邻近脏器的正常关系有变异,尤其在病人有肝、脾肿大,先天性肾异位,结肠扩张时,穿刺需格外小心,最好在超声引导下进行穿刺。经十一肋间穿刺可损伤胸膜或肺叶,造成气、液胸,因此选择入路时应尽量在十二肋下。如为高位肾,必须于肋间穿刺时,应于X线透视下观察肺与胸膜的动态变化,指导病人呼吸动度,然后完成穿刺。此外,应用Teflon工作鞘也可减少气、液胸的发生。

14.5 5.腹膜后积液

肾造瘘管位置不当,出现尿外渗,可造成肾周及腹膜后积尿。采用B超或CT可确定积液范围及数量,液量较大时应经皮穿刺引流。腹膜后大量出血较少见,常与穿刺针穿透肾盂,损伤肾前动脉或穿刺点贴近肋下缘,横断肋间血管有关。可采用气囊管压迫或血管栓塞术止血,必要时采用开放性手术止血。

14.6 6.发热与血尿

约20%~70%病人术后体温升高至38~39℃,甚至高达40℃。如血培养为阴性,发热常于24~48小时内消退。几乎所有病人术后均会出现某种程度的血尿,但常于12~24小时内自然转清。有时肾造瘘管过深,刺激肾盂壁使血尿持续,调整造瘘管后则可好转。

14.7 7.水电失衡

与手术时间长,持续大量高压冲洗,使机体吸收过多冲洗液有关。可出现水中毒低钠血症,造成低体温、高血压、心动过缓或心衰。对大结石或复杂结石应分次取石,减少手术时间;术中应使用生理盐水低压冲洗,避免使用蒸馏水。如怀疑出现水电失衡,应立即终止手术,静注速尿排除多余水分;血钠低于115mmol/L时可补充3%~5%高渗氯化钠溶液

14.8 8.结石残留

经皮肾镜取石术的结石残留率达3%~5%,故手术结束前应照KUBX光片,寻找并取出结石。术后1天复查KUB,仍有残石者可等待观察1~2周;未能排出者可经原通道取石或行体外冲击波碎石。

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开放分类:手术泌尿外科手术腔道泌尿外科手术经皮肾镜手术经皮肾镜取石术
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  • 评论总管
    2020/7/8 23:18:45 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:15 (GMT+08:00)
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