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婴儿慢性中耳炎鼓窦凿开术

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1 手术名称

婴儿慢性中耳炎鼓窦凿开术

2 婴儿慢性中耳炎鼓窦凿开术的别名

婴儿慢性中耳炎鼓窦切开术

3 分类

耳鼻喉科/中耳手术/急性中耳炎和慢性中耳炎手术

4 ICD编码

20.4901

5 概述

婴儿期仅有鼓窦,乳突尚未发育,2岁后乳突气房逐渐发育,至6岁时乳突气房有了较广泛的扩展。故2岁以内的婴幼儿一般不发生急性化脓性乳突炎,而出现急性化脓性中耳鼓窦炎。其临床特点为:①全身症状较重,发热体温可达40℃以上,可发生惊厥,常伴恶心呕吐腹泻消化道症状。由于2岁以内婴幼儿的岩鳞缝尚未闭合,且中耳黏膜与硬脑膜间有丰富的血管淋巴管联系,故中耳的急性化脓性炎症可影响其邻近的硬脑膜,出现脑膜刺激征,称假性脑膜炎,严重者可引起颅内并发症;②婴幼儿不会诉说耳痛,常表现抓耳、摇头、哭闹不安;③耳流脓,但由于婴幼儿鼓膜较厚,富于弹性,不易穿孔,也可不流脓,甚至鼓膜充血肿胀亦不显著,对这种征象要提高警惕;④婴幼儿鼓窦外壁较薄,并分布细小的筛状孔区,鼓窦内炎症可表现耳后软组织水肿骨膜下脓肿。当婴幼儿患急性中耳炎时,鼓窦黏膜也常有炎症,绝大部分经抗生素治疗、鼓膜穿孔或鼓膜切开脓液引流通畅后,感染得以控制痊愈,仅有极少数病例经采用上述措施治疗无效,须行婴幼儿鼓窦切开术,其目的是清除鼓窦内病变组织,使鼓室引流通畅,预防颅内、外并发症。

6 适应

婴儿慢性中耳炎鼓窦凿开术适用于:

1.2岁以内婴幼儿患急性化脓性中耳鼓窦炎,经抗生素治疗,已有鼓膜穿孔或鼓膜切开后,耳仍流脓不止,出现发热、呕吐、腹泻等中毒症状或脑膜刺激症状。

2.婴幼儿急性化脓性中耳鼓窦炎出现耳后肿胀或耳后骨膜下脓肿瘘管面瘫等并发症者。

7 术前准备

1.改善全身一般情况,对呕吐、腹泻者适当静脉补液,以纠正电解质紊乱。高热者行物理降温等。

2.采用抗生素静滴,以控制感染。

3.术侧耳周常规剃发。

4.按全麻常规准备用药,术前6h禁食。

8 麻醉体位

麻醉:可采用基础麻醉,辅以局麻,亦可气管插管全麻。

体位:平卧,头偏向对侧,术耳向上,肩部垫小枕,注意体位使保持呼吸道通畅。

9 手术步骤

9.1 1.切口

婴幼儿乳突尖尚未发育,茎乳孔位置表浅(图9.2.2.3-1A),因此耳后切口与成人有所不同,切口下端应止于相当于外耳道口下缘水平线上,并稍向后移,距耳廓下端附着处约1.0~1.5cm(图9.2.2.3-1B),切开皮肤、皮下组织及骨膜。如有骨膜下脓肿、瘘管,应逐层切开。

9.2 2.分离骨膜,暴露骨皮质

切口以电凝或结扎止血后,用骨衣剥离器于切口向前、后分离乳突部骨膜,前至骨性外耳道后缘,上至颞线骨嵴下缘,暴露外耳道后上棘、筛区及外耳道上三角(图9.2.2.3-2)。此时常见筛区骨面充血、渗血、膨隆,或形成瘘管,有脓液溢出。

9.3 3.进入鼓窦

采用刮匙或电钻于颞线下、外耳道上棘后上方筛区处,即外耳道上三角区刮(磨)开骨质层,如有骨炎、骨质疏松,很容易刮开进入鼓窦,婴幼儿鼓窦常比成人浅,约距骨面2~4mm,骨壁很薄。如骨面有瘘管形成,可用探针探入腔内,用刮匙或咬骨钳、电钻、骨凿去除瘘管周围骨皮质(图9.2.2.3-3)。

9.4 4.清除病变组织

用刮匙轻轻刮除鼓窦及鼓窦入口肉芽,小心刮除疏松、易出血的骨炎骨质(图9.2.2.3-4),至显露质硬、不易出血的骨面为止,吸除脓液及骨屑,用温生理盐水冲洗术腔。

如鼓窦入口过于狭小,妨碍鼓室引流,必要时用小号刮匙伸至鼓窦入口,向前上外方,轻轻刮削以扩大鼓窦入口,但要特别小心,勿伸入上鼓室,以免砧骨损伤脱位

9.5 5.放置引流,缝合切口

鼓窦内松松填入碘仿纱条或引流管,一端置于鼓窦入口处,另一端留于切口处,以利引流,缝合切口上、中部(图9.2.2.3-5)。外耳道内填入碘仿纱条,以防术后狭窄。外敷消毒纱布,绷带包扎。

10 中注意要点

1.2岁以内婴幼儿乳突尖未发育,茎乳孔位置表浅,耳后切口的下端不能切至耳廓下端附着后的软组织中,以免损伤面神经

2.新生儿即有发育的鼓窦,而乳突气房要2岁后逐渐发育,因此,要明确及认清鼓窦的定位标志,记住外耳道上棘靠后稍上方的筛区及外耳道上三角,如手术进入过后、过下或过上,可损伤乙状窦、面神经及颅中窝硬脑膜。

3.清除病变时操作要轻巧、仔细,打开鼓窦及清除病变组织一般应用刮匙就可完成,使用较大号的刮匙比较安全。注意既要清除病变组织及骨质,又不能损伤周围的重要结构

11 术后处理

1.平卧或侧卧位。全麻者按全麻术后常规处理。

2.观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼震头痛、发热、局部出血等症象。

3.根据手术时从乳突所取分泌物培养情况,用足量敏感抗生素5~10d。

4.术后每日在无菌操作下更换耳外部敷料,根据渗出液情况,3~5d抽出耳道碘仿纱条,抽出外耳道纱条后注意观察鼓膜充血肿胀是否消退,分泌物是否减少或消夫,以决定耳后是否保持引流。

5.术后5~7d拆除切口缝线。

6.术后10d左右逐渐取出乳突敷料,鼓膜恢复正常后应行咽鼓管吹张,保持管的通畅。

12 述评

1.术后流脓不止  由于乳突气房内的病灶未彻底除尽,特别是外半规管及面神经骨管周围气房、窦脑膜角气房、鼓窦入口、上鼓室有残留病变组织,致使术后持续流脓。应再次手术,彻底清除病灶。

2.出血  术中损伤乙状窦壁或前移的乙状窦,可出现凶猛的静脉性大出血,应立即填入明胶海绵及碘仿纱条加压。若伤及乳突导静脉,出血亦多,可用骨蜡止血。术中骨面渗血,用钻石钻磨即止。切口及做肌骨膜瓣时出血,可用电凝或结扎止血。

3.脑脊液漏或脑膜炎  术中凿(磨)开乳突上界位置过高或颅中窝低垂,骨凿使用不当,致使硬脑膜损伤撕裂,出现脑脊液漏,应即时用细针线缝合硬脑膜,或以颞肌筋膜修补,滴以纤维蛋白粘合剂。在脑脊液漏的情况下,易并发脑膜炎,术后应采用通过血脑屏障的足量抗生素防治脑膜炎。

4.面神经麻痹  手术中立即发生面瘫,一种可能是局麻药浸润到面神经,出现短暂面瘫,可很快自行恢复,若为术中清除面神经周围气房时,暴露及损伤面神经干,应立即行面神经探查、减压术。术后数日出现面瘫,可能系面神经水肿,数日后可自行恢复。

5.传导性聋  由于术中操作不慎使砧骨脱位所致。可二期施行鼓室成形术重建听力

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/10/21 19:18:00 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:47 (GMT+08:00)
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