疾病代码
ICD:T19.2
疾病分类
妇产科
疾病概述
阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染，长期滞留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘘、阴道溃疡、盆腔脓肿、结石等。在临床上并非少见，可发生于任何年龄，国内幼女多见，也可见于精神病成人患者；国外正常成人妇女也时有发生。
疾病描述
阴道异物主要表现为阴道分泌物增多和感染，长期滞留未能取出者，可引起泌尿生殖道瘘、阴道溃疡、盆腔脓肿、结石等，容易造成误诊，给患者精神和肉体带来极大痛苦。
症状体征
1.症状
(1)疼痛和出血：较大的异物，有刺激性的异物如民间的“坐药”可引起阴道剧烈疼痛和出血，或玻璃杯、香水瓶等在试图取出时破裂，损伤阴道壁，也有患者表现为长期慢性盆腔疼痛或腰骶部酸痛。一位75 岁的老年病人因患半身麻痹住院治疗，患者主诉白带有臭味及盆腔疼痛达25 年之久，双合诊及三合诊检查发现阴道内有圆球形物体，其周围颗粒样肉芽组织增生，距阴道口约3～4cm，盆腔X 线检查时球形物体直径约4cm，遂在全麻下经阴道取出异物。该阴道球形物体可能于25 年前放入，用于治疗盆腔组织松弛症。
(2)阴道分泌物增多伴异味：根据异物的性质不同，可引起急、慢性的阴道炎，表现为阴道瘙痒、阴道分泌物增多，伴臭味；或为大量脓、血性分泌物；或反复发作的淡黄色、稀薄、腥味液体排出，由于分泌物长期刺激或因并发症导致漏尿等，可合并外阴炎，表现为外阴部甚至大腿内侧出现皮疹，继发感染后，感外阴灼痛，行动不便。
幼女阴道异物在发生的当时或短时间内多无任何痛苦，或平时向母亲诉说阴道瘙痒，未引起重视，或因恐惧不敢告之父母，待阴道排液增多或出血时才被家长发现而引起注意。因此，门诊遇到阴道排液的幼女，病史含糊不清，应想到异物的可能性，尤其是曾按炎症治疗不见好转的，更应引起注意，不能完全相信患者否认的阴道异物史而草率诊治。
(3)阴道内异物感伴性交疼痛：有性生活史的妇女可因异物的大小有性交时的异物感，严重时性交疼痛，长期异物存留引起瘢痕形成，阴道闭锁，甚至无法性交。Lesy 报道1 位21 岁主诉性交疼痛和白带恶臭五年的妇女，其阴道穹隆部形成瘢痕粘连，瘢痕深处有一3.2cm×2.2cm 的塑料瓶帽。
(4)尿痛、尿急：阴道异物压迫膀胱或伴有膀胱结石者，出现尿痛、尿急症状。
(5)阴道异物引起尿瘘或粪瘘等并发症时，临床上可出现漏尿、粪便经阴道排出或阴道内阵发性排气现象。
2.体征
(1)妇科检查见外阴及阴道口周围皮肤黏膜充血，潮红，部分呈湿疹样改变。
(2)阴道窥器检查可发现异物。婴幼儿有阴道异物，如异物较大且硬者，可在肛诊检查时发现，但质软而小的异物，不易查出，需在全麻下用鼻镜窥视阴道检查。
(3)见阴道壁潮红、充血，甚至有溃疡形成，典型的溃疡位于阴道穹隆部，圆形，边缘不规则，底部有红色颗粒。溃疡边缘新生上皮可脱落。
(4)形成膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘者，阴道壁上可见瘘孔，阴道内有尿液及粪便污染，个别病人瘘孔较小或部位隐蔽，需经辅助检查确诊。
(5)长期慢性炎症使阴道黏膜肉芽增生，形成息肉；炎症进一步发展并伴感染时，可形成阴道狭窄、粘连，甚至可发生阴道部分闭锁。
(6)当有异物存在时，阴道中常存在混合菌群，如阴道嗜血杆菌、萘瑟淋球菌、衣原体、支原体、解脲支原体、滴虫等，通过分泌物涂片染色或培养才能确诊。
疾病病因
1.阴道异物的来源
(1)异物由他人塞入：如手术或治疗时遗留的棉球及纱布等；为增强性刺激，由性伙伴将玻璃杯、杜松子酒瓶、饮料瓶、金属珠宝盒等塞入阴道。
(2)自行塞入：常见于婴幼儿出于好奇心或企图解除阴道瘙痒等，将异物塞入阴道。丁淑珍报道的9 例婴幼儿阴道异物，年龄3～10 周岁，均智力正常，其中由年龄相仿的儿童塞入阴道者3 例；由精神失常的成人塞入阴道2 例；自己塞入2 例；不明原因2 例。
2.阴道异物分类 误入幼女阴道内的异物种类颇多，常见的有：发卡、火柴棍、花生米、玉米粒、黄豆、麦粒、自行车滚珠、香烟过滤嘴、小石头、塑料笔帽、麻秆、别针、小母子扣、短塑料绳、玻璃安瓿、金属香水瓶盖等。成人有为寻求性刺激自己将黄瓜、橘子、洋葱、香水瓶、阳物模具等塞入阴道，最终无法取出，或由于疏忽将避孕用具遗忘在阴道内。
病理生理
1.塞入异物用于治疗目的 如阴道手术后遗留的纱布，用于压迫或止血；阴道内放置子宫托治疗子宫脱垂的病人，长时间未取出时，导致阴道菌群的变化和急性炎症反应。
2.用于避孕的阴道异物 将避孕套、阴道隔膜、宫颈帽等遗留于阴道内。
3.用于堕胎或引产 民间的“坐药”可对阴道黏膜产生腐蚀作用，有的未婚先孕的女孩自行堕胎，将各种异物放入阴道。
4.性刺激 由性伙伴或自行将各种异物塞入阴道，在酒醉时较易发生，多见于生育年龄妇女也有发生于老年妇女。Asrtid Novak 报告3 例老年妇女的阴道异物，其中一位为81 岁，因阴道疼痛急诊来院，从其阴道内取出一个塑料制阴茎样异物，她自己承认每周用该物手淫1～2 次；另一例69 岁妇女阴道内有一玻璃酒杯，7 年前丈夫由于无法性交而用酒杯替代，事后该夫妇未能将其取出，而其丈夫禁止她求医，直到丈夫去世后她才来就医，切开后无法将玻璃杯完整取出，只能将碎片逐一取出。
诊断检查
诊断：诊断的依据：
1.有异物塞入阴道的病史，或可疑阴道异物史。
2.临床表现为阴道分泌物增多，呈脓血性，水样，伴臭味。
3.肛门指诊可探及阴道内异物，有性生活史妇女经阴道检查即可做出诊断。
4.必要时作B 超、X 线、CT 等辅助检查。
5.一般无全身感染的症状或体征。
6.生殖道局部的炎症可经分泌物涂片、培养或PCR 等确诊。
7.幼儿有些小而软的非金属异物诊断较为困难，国外有用小儿阴道镜检查以确诊。我国尚无小儿阴道检查的专用器械，常用鼻镜代替。
实验室检查：
1.阴道分泌物涂片 查找滴虫、念珠菌及其他病原微生物，以确定感染的类型。阴道异物容易合并感染，阴道分泌涂片检查有助于诊断及治疗。
2.阴道脱落细胞学检查 协助诊断炎症反应，排除恶性肿瘤，如婴幼儿应排除宫颈和阴道的葡萄状肉瘤。
3.亚甲蓝试验 目的在于鉴别膀胱阴道瘘、宫颈阴道瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不明的极小瘘孔。方法为将200ml 稀释亚甲蓝溶液经尿道注入膀胱，若见到有蓝色液体经阴道壁小孔溢出者为膀胱阴道瘘；蓝色液体经宫颈外口流出者为膀胱宫颈瘘；阴道内流出清亮尿液，说明尿液来自肾脏，属输尿管阴道瘘。
其他辅助检查：
1.X 线摄片检查 根据异物性质，有时可见不透明阴影。
2.膀胱镜检查 能了解膀胱内情况，有无结石，炎症，特别是漏孔的位置和数目。
3.阴道灌洗 常用于幼女或少女，阴道灌洗不仅能改善阴道环境，有利于阴道炎的治疗，同时小的异物也可被冲出阴道，以明确诊断。来自密歇根大学儿科及青春期妇科的临床报道综述了1996～2000 年青春期前有异常阴道排液者31例，平均年龄6 岁，阴道排液持续时间13 个月(1～42 个月)其中15 例需排除阴道异物，占52%，7 例阴道灌洗者有2 例发现阴道异物，10 例行阴道镜检查未见异常，作者认为阴道灌洗可作为常规方法排除幼女阴道异物。
4.静脉肾盂造影 静脉注射76%泛影葡胺后，于5，15，30，45min 摄片，以了解双侧肾脏功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘。
鉴别诊断
1.阴道炎
2.宫颈炎
3.阴道蛲虫感染
治疗方案
阴道是富有弹性的肌性管腔，其上端比下端宽阔，并且阴道黏膜有许多横行皱襞，平时前后壁紧贴，因此一旦异物进入阴道很难自行脱落，
1.取出异物 取出异物的方法，随患者的年龄和异物的大小、位置、形状不同而略有区别。
(1)经阴道取出：年长儿童可用手指伸入阴道勾出异物，或采用小号窥器直视下用钳镊夹取异物，成人可直接在窥器直视下夹取异物。Emge 报道用产钳顺利取出阴道异物：一个橘子。取尖锐异物时应使异物长轴与阴道纵轴平行，异物锐端朝向阴道口，以防损伤黏膜组织。
(2)肛诊推移法：年幼儿童可在肛诊手指指导下，用止血钳或小刮匙伸入阴道，将异物推挤出来。
(3)鼻镜：以鼻镜扩张幼儿阴道，钳镊夹取异物，幼儿如不能合作，可行氯胺酮静脉麻醉。鼻镜茎叶长约3cm，能抵达阴道下段。在1%的丁卡因(地卡因)表面麻醉下，鼻镜扩开阴道，然后以小刮匙套取异物局或卵圆钳取出异物。简单方便，不引起损伤，易于在基层医院推广使用。
(4)宫腔镜直视下取出异物：由于鼻镜较短，又无光源，有时难以达到诊治目的，有用宫腔镜取幼女阴道异物的报道：术时需局部黏膜麻醉，用1%的丁卡因（地卡因）棉片在阴道口处贴敷，5min 后再进行镜检。取膀胱截石位，常规消毒外阴，5%的葡萄糖液500ml 加入庆大霉素16 万U 冲洗外阴。将宫腔镜涂以滑润剂缓缓插入阴道，然后以左手拇指、示指持于棉球压迫外阴，防止液体外流，使阴道膨胀，在宫腔镜直视下全面观察病理改变，根据病情作必要的治疗，如取异物、取活体组织检查、冲洗及涂药等。
(5)显微阴道镜：Parker 于2000 年报道用小直径的trocar 鞘套加上2～3mm内镜，以生理盐水作膨宫液，可窥视整个宫颈及阴道，发现小的异物如彩色蜡笔等，并可在直视下治疗，用于青春期前儿童阴道疾病的诊断和治疗，操作简单，损伤小，易于接受。
(6)阴道灌洗：可将尿管插入阴道，用40%紫草油反复加压冲洗阴道，有时小的异物如沙砾、麦粒等可被冲洗液冲出，并有消炎作用。
2.局部治疗 异物取出后应按阴道炎作常规处理，用0.5%～l%的醋酸液阴道冲洗，或1/5000 高锰酸钾溶液冲洗阴道，或5%碘伏擦洗阴道，或局部涂红霉素软膏。可疑水蛭钻入阴道者，常常仅见阴道黏膜充血及小出血点，可给局部涂红霉素软膏，口服消炎药物治疗。如果为炎症性出血或化验查到滴虫者，甲硝唑(灭滴灵)0.2g 溶解后放入阴道1 次/d，连用7 天。合并其他特异性阴道炎者按相应的治疗原则处理。极少数阴道侧壁有息肉状物，应取出后病理检查。病理检查为阴道葡萄状肉瘤，需化疗及行根治性手术。
3.阴道手术修补术 凡有尿瘘及粪瘘形成者，均需手术修补，手术修补的原则：
(1)一般应等待3～6 个月，待炎症消退、瘢痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。
(2)膀胱内有结石伴炎症者，应在控制炎症后行取石和修补术。
(3)对月经定期来潮者，应在月经净后3～7 天内手术。
(4)必要时术前给地塞米松，促使瘢痕软化。
(5)术前3～5 天用1/5000 高锰酸钾液坐浴，粪瘘修补者术前3 天进少渣饮食，并口服抗生素诺氟沙星或甲硝唑控制肠道细菌。
(6)尿瘘修补术后需留置导尿管7～14 天，保证膀胱引流持续通畅，防止发生尿路感染，粪瘘修补术后服用阿片碱，控制4～5 天不排便。
4.阴道粘连分离术 长期留置阴道内的异物可造成阴道粘连或部分阴道闭锁，应予手术分离。Le SQ 报道一位21 岁女性主诉性交困难及分泌物恶臭5 年，两年来因不孕症多方求医，检查发现阴道后穹隆有触痛性团块，阴道中段有环形肉芽组织增生，肉眼组织顶端有小孔排出脓性分泌物。阴道超声证实后穹隆有5.4cm×5.0cm×5.1cm 的混合性包块；尝试从该孔注入造影剂，显示阴道内圆柱形物体轮廓，未见子宫及输卵管，盆腔MRI 提示一3.8cm×2.8cm 杯形物体，其外包绕较厚的液体及软组织，由此确定异常阴道穹隆是由异物及包绕异物的肉芽组织增生所形成。遂瘘口切开并扩张，见大量恶臭分泌物排出，分离周围增生组织，将深埋其中的塑料瓶盖(3.2cm×2.2cm)取出，切除多余的瘢痕组织，使阴道顶端加宽加深。术后放置阴道模具以防再次粘连，该例患者对于异物的存在无任何记忆，长期肉芽组织增生包绕使阴道上端闭锁，瘘孔的形成是其外观看似宫颈外口，诊断较为困难，需借助辅助检查如盆腔MRI 等。
5.剖腹探查术 阴道异物所致的并发症中，大多数经阴道手术即可解决，极少数者须剖腹探查，如阴道异物导致的盆腔脓肿，阔韧带脓肿，输尿管阴道瘘等，或曾经行剖腹手术时异物遗留于阴道顶端。Hemelt 报道一位70 岁妇女因阴道脱垂经腹行骶骨阴道固定术，术后自述慢性盆腔痛及大量阴道排液。盆腔拍片提示一“针形”物质为于阴道断端，即行剖腹探查取异物，发现是一小段医用棉签由于疏忽遗留于阴道断端。Binstock 报道该患者阴道内有一4cm 坚硬物体，在全麻下取出，是一个气雾除臭剂的盖，因该患者同时合并输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘，故剖腹行输尿管膀胱吻合术和膀胱阴道瘘修补术，以及经阴道行阴道壁修补术。
(1)初期以补充液体和电解质开始，并监测中心静脉压、肺楔压和尿量以指导治疗。
(2)及早进行实验室检查和病原菌的培养。
(3)血压过低时可应用多巴胺；纳洛酮可以通过拮抗内啡肽作用来纠正低血压。如果出现成人呼吸窘迫综合征，需机械通气；出现肾衰时，需要血液透析。
(4)确诊后及早应用皮质激素可减少疾病的危害和缩短发热病程。
(5)虽然金葡菌不存在血循环中，还是应该用耐β-内酰胺酶的抗生素如萘夫西林(乙氧萘青霉素)、苯唑西林(苯唑青霉素)或甲氧西林(甲氧苯青霉素)静脉点滴或肌内注射，如果对青霉素过敏，可改用万古霉素500mg。有肾损伤时必须减少剂量。
并发症
最常见的并发症有：
1.阴道瘘
2.易位进入邻近器官 进入膀胱可形成膀胱结石；或穿透阴道穹隆进入盆腔，形成盆腔异物，阔韧带异物等。
3.盆腔感染、脓肿形成
4.阴道粘连、部分阴道闭锁
5.宫颈瘢痕
6.中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)
预后及预防
预后：并发中毒性休克者有3%～6%的病死率。
预防：对于有阴道出血、分泌物增多、阴道异物感及尿急尿痛的就诊患者，尤其是幼女应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。
流行病学
阴道异物在临床上并非少见，阴道异物可发生于任何年龄，国内幼女多见，也可见于精神病成人患者；国外正常成人妇女也时有发生。
特别提示
对于有阴道出血、分泌物增多、阴道异物感及尿急尿痛的就诊患者，尤其是幼女应认真查明病因、积极治疗、防止并发症的发生。
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