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阴道前后壁膨出修复术

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1 手术名称

阴道前后壁膨出修复术

2 阴道前后壁膨出修复术的别名

阴道前后壁修补术;阴道前后壁脱垂修复术

3 分类

产科/妇科手术/阴道及经阴道手术/子宫脱垂手术

4 ICD编码

70.5001

5 概述

阴道前后壁膨出修复术用于子宫脱垂的手术治疗。 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下,称子宫脱垂。宫颈下降,未达阴道口,为Ⅰ度轻;宫颈下降达阴道口、未出口外,为Ⅰ度重。宫颈脱出于阴道口外,宫体仍在阴道内,为Ⅱ度轻;宫颈及部分宫体脱出于阴道口外,为Ⅱ度重。宫颈、宫体全部脱出于阴道口外,称Ⅲ度子宫脱垂(图11.1.3.5.1-1)。常伴有不同程度的阴道前、后壁膨出和宫颈延长。

阴道前壁修补术可缩小泌尿生殖裂、改善肛提肌功能,后壁修补术可缩小肛提肌裂,更可改善肛提肌功能;同时缝合膀胱筋膜直肠筋膜,以纠正膀胱膨出、直肠膨出;从而纠正子宫脱垂、消除应力性尿失禁。手术局部解剖见下图(图11.1.3.5.1-2)。

6 适应

阴道前后壁膨出修复术适用于:

1.Ⅰ度子宫脱垂和(或)膀胱、直肠膨出,而无宫颈延长者。

2.子宫脱垂虽经手术、而未处理膀胱膨出者,或经非手术治疗、遗有前壁膨出者,可行阴道前壁修补术。

3.子宫脱垂的手术,多可同时修补阴道前、后壁及会阴

4.单纯阴道前壁或后壁膨出,出现症状者。

7 禁忌症

1.全身状况不良,如严重心脏病、高血压病肾炎糖尿病肝硬化、肝功能损害、活动肺结核、肺功能不全、长期咳嗽精神异常、恶性肿瘤出血性疾病及严重贫血等,均不宜手术,待好转后再考虑。

2.外阴炎、阴道炎(滴虫、真菌或老年性)、重度宫颈糜烂盆腔炎等,应于控制后施术。

3.子宫颈和(或)阴道溃疡,未愈合时不宜手术;如溃疡表浅、且位于切除范围内者,亦可手术。

4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌,可考虑经阴道切除子宫,修补阴道前、后壁。

5.月经期妊娠期哺乳期均不宜手术。月经净后3~7d施术,则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术,则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱,缝线易切组织,易出血感染扩散

8 术前准备

1.术前数日吃富营养、易消化饮食、术前2d少渣饮食,术前晚餐少量为宜,手术日禁早餐,以免术时呕吐

2.术前3d开始,每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部,后以清水冲净,再用1∶1000新洁尔灭冲洗,擦干阴道壁。

3.手术前晚清洁灌肠

4.手术前1天备皮,备皮范围包括耻骨联合、外阴部、大腿上1/3内侧面臀部下面及肛门周围;估计手术困难、需经腹部手术者,同时清理腹部皮肤

9 麻醉体位

局部麻醉,包括阴道神经阻滞麻醉,硬膜外麻醉或腰麻

取膀胱截石卧位

10 手术步骤

10.1 1.阴道前壁修补术(Anterior Colporrhaphy)

(1)常规消毒外阴及阴道,铺盖消毒巾。以金属导尿管导尿。用4号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上,以暴露前庭。用阴道拉钩撑开阴道,暴露宫颈,再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇,向阴道外口牵引。注普鲁卡因生理盐水加适量肾上腺素高血压者禁用)入阴道黏膜下、膀胱两侧等处(图11.1.3.5.1-3)。阴道前壁的膀胱沟(图11.1.3.5.1-4)下作弧形切开,两侧应达侧穹窿

(2)用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间,剪刀尖应靠阴道壁,一张一合,自膀胱分离阴道壁,小心尿道口方向、直达尿道口下约1cm处。后纵形剪开阴道前壁。切口呈倒置的T字形(图11.1.3.5.1-5)。

(3)用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁,向两侧牵引,暴露切口下的膀胱。钝性分离,推开耻骨膀胱宫颈筋膜,达到耻骨直肠肌的内缘(图11.1.3.5.1-6)。

(4)牵引子宫颈向下,可见膀胱附着于宫颈上。膀胱与宫颈交界处被覆一层筋膜,剪开此筋膜、并向两侧延伸(图11.1.3.5.1-7)。

(5)用纱布包裹手指,分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织,上推达膀胱子宫腹膜反褶处,游离膀胱(图11.1.3.5.1-8)。

(6)用小拉钩将膀胱向前上方牵引,暴露宫颈两侧的柱状结构,即为被剪开的膀胱宫颈间的筋膜。用1-0铬制肠线将两侧柱状结构缝合于宫颈前中线部位,两三针即可(图11.1.3.5.1-9)。

(7)在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱,如膨出严重,可用1-0铬制肠线在其壁上做1次或2次荷包缝合;膨出较轻,可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针,均可缩小膨出的膀胱。然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上(图11.1.3.5.1-10),矫正膀胱和尿道膨出。

(8)将多余的阴道壁剪除(图11.1.3.5.1-11)。用2-0铬制肠线缝合阴道壁,先相对缝合近宫颈端的阴道壁,再将宫颈与阴道黏膜前后间断缝合,后相对缝合两侧阴道壁(图11.1.3.5.1-12)。

10.2 2.阴道后壁修补术(Posterior Colporrhaphy)

修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小,即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前。

(1)将鼠齿钳分别夹着两侧小阴唇内下方(约在前庭大腺管开口之下方),将两钳向中线并拢,以两指伸入阴道、感到松紧适宜为度,然后将鼠齿钳向两侧提取拉开,用刀切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线(图11.1.3.5.1-13)。

(2)用两把鼠齿钳分别钳住横切口的上、下缘,作为牵引。在会阴体与阴道壁之间用剪刀稍加分离,随即用弯剪刀沿正中线一张一合,分离阴道后壁与直肠,剪刀尖紧靠阴道后壁,避免损伤直肠(图11.1.3.5.1-14)。

(3)用纱布包裹手指,将阴道后壁向上、外分离、暴露直肠及其侧方的肛提肌(图11.1.3.5.1-15)。

(4)直肠膨出重,在直肠壁上做一两次荷包缝合,缩小膨出的直肠壁。后用2-0铬制肠线,自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线(图11.1.3.5.1-16)。

(5)相对间断缝合肛提肌内缘,在第一缝线结扎前,应先测试阴道腔,可容二指为适宜。缝完后肛提肌裂缩小(图11.1.3.5.1-17)。

(6)沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜。用2-0铬制肠线、自顶端开始间断缝合阴道壁。用丝线间断缝合会阴的皮肤,或用肠线于皮下连续缝合(图11.1.3.5.1-18)。手术结束后,阴道口应能通过二指。

11 中注意要点

1.分离阴道壁与膀胱壁、膀胱壁与宫颈时,要注意解剖层次,层次清楚,分离应无困难。注射麻醉药液后,有利于分离。

2.阴道壁、膀胱壁之出血,可用1号丝线结扎。尿道口旁侧出血,止血较难,可压迫止血。

3.要避免损伤膀胱、尿道及直肠,缝线切忌穿过膀胱、直肠黏膜。

4.阴道前、后壁切除多少,应视膀胱、直肠之膨出度,阴道壁之松弛度,切除范围要适中。

12 术后处理

阴道前后壁膨出修复术术后做如下处理:

1.术后取平卧或侧卧位

2.注意血压脉搏体温、呼吸、尿量及阴道有无流血。

3.术后6h可饮水、进流质饮食,次日进半流质饮食,术后3d进普通饮食。术后3d不能大便者,睡前可服液体石蜡30ml,或用“开塞露”塞入肛门。

4.留置导尿管3~4d,尿液引流管接于一次性密闭塑料袋引流瓶,管和瓶应每日更换,口服大量饮料。拔去尿管后不能自解小便者,可热敷下腹或针灸

5.会阴创口及外阴部应覆盖消毒纱布,每次大小便后应消毒、换敷料。会阴皮肤以丝线缝合者,术后5d拆线。

13 并发症

13.1 1.出血或血肿

术时血管或残端结扎不牢固,术后短时间内可发生大量出血,应拆开阴道壁缝线,寻找出血的血管,重新缝扎。如只少量出血,可用纱布填塞阴道压迫止血,并用止血药物如云南白药等。

13.2 2.创口感染

阴道皱襞多,故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚,有利于细菌繁殖,术后有血肿形成,则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出,伴有阴道灼热感;重者体温波动、升高,阴道壁缝合处愈合不良或坏死,有脓性分泌物,可应用抗生素,引流,并保持外阴清洁

13.3 3.泌尿道并发症

①尿少(<600ml/d),由于术后不愿喝水或天热汗多所致,应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液;②尿道炎膀胱炎,多因反复导尿所致,有尿频、尿急、血尿等症状,给予抗生素、利尿剂等治疗。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/19 8:19:23 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:18:12 (GMT+08:00)
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