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异基因骨髓移植

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1 拼音

yì jī yīn gǔ suǐ yí zhí

2 英文参考

allogeneic bone marrow transplantation[WS/T 203—2001 输血医学常用术语]

Allo-BMT[WS/T 203—2001 输血医学常用术语]

3 概述

异基因骨髓移植(allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT)是指基因型不完全相同的两个个体间的骨髓移植[1]。可用于治疗白血病淋巴瘤骨髓瘤、重症再生障碍性贫血、重症珠蛋白生成障碍性贫血、重症遗传免疫缺陷病、重症放射病乳腺癌[1]

4 异基因骨髓移植的适应证

异基因骨髓移植适用于急性白血病慢性粒细胞白血病骨髓增生异常综合征多发性骨髓瘤、重型再生障碍性贫血、海洋性贫血严重联合免疫缺陷病等。

5 准备

5.1 患者

(1)选择合适病例,年龄最好在45岁以下。

(2)向患者及家属详细说明治疗的利弊,以取得医患双方的配合。

(3)制定周密的实施计划。

(4)全面体检,特别要注意有无感染病灶。

(5)血液学免疫学及心、肺、肝、肾功能检查

(6)组织配型(HLA血清学检查和混合淋巴细胞培养等)。

(7)拟定模型测定照射剂量

(8)术前10d开始服用肠道灭菌药物

(9)术前8d理发,药浴后进无菌室,并开始无菌饮食。

(10)术前7d留置静脉导管。

(11)术前6~3d化疗,同时补充入水量、静滴碳酸氢钠和口服别嘌呤醇骨髓输注日。

(12)术前2d休息。

(13)术前1d照射(以1次性全身照射为例)。

5.2 供者

(1)体检及常规化验。

(2)组织配型(同患者)。

(3)循环累积自身血液贮存。

(4)在手术室麻醉后采集骨髓,并过滤肝素抗凝,骨髓细胞作计数及培养。采髓过程中输入自身血液。

6 骨髓输注

(1)当天骨髓输注(采集的供体骨髓在4h内静脉输入),同时输入适量的鱼精蛋白和肝素。

(2)骨髓输注前给予地塞米松5mg静脉注射。

(3)开始全静脉营养

7 术后处理

(1)术后第1天开始低分子右旋糖酐500ml/d,静滴,连续3天。

(2)预防GVHD:氨甲喋呤术后第1天15mg/m2,术后第3、6、11d各10mg/m2静滴。环孢霉素A术前1d开始3~5mg/(kg·d)静滴,同时监测其血清浓度,使浓度维持在150~300μg/L。2~3周后改为口服,剂量加倍,共用6个月以上。

(3)当天开始应用造血细胞生长因子G-CSFGM-CSF)150~300μg/d,皮下注射,直至白细胞总数达1.0×109/L以上。

(4)血小板计数低于20×109/L,应输注血小板悬液。

(5)血制品在输注前均应经25Gy照射。

(6)如有感染,应根据病原微生物检查结果选用足量抗生素

(7)术后第1d开始每天查血常规及血小板计数,在白细胞及血小板数达安全范围后改为3/周。术后第1d开始查尿、便常规3/周。移植后3周内查血钾、钠、氯每周3次,肝肾功能每周2次,血清免疫球蛋白及有关免疫功能检测每周2次。

(8)细胞遗传学检查术后第1个月查2次,以后每月1次。

(9)细菌学检查(含真菌):包括鼻腔、咽部、皮肤等部位及导管,移植后1个月内,每周2次。血、尿、便的检查酌情进行。

(10)每日记录出入量,直至迁出无菌室。

(11)迁出无菌室一般需2个月左右,但具体时间应视病情而定(至少要求粒细胞>0.5×109/L,连续3次)。

(12)静脉导管一般在迁出无菌室前3~5d拔管。

(13)迁出无菌室转入普通病房短期观察后出院,定期随访。

8 注意事项

注意防治下述合并症:

1.免疫缺陷性感染  移植后患者处于严重粒细胞缺乏和免疫缺陷状态,移植后1月内以粒细胞缺乏最突出,此期以细菌性感染为常见,尤其是革兰阴性杆菌败血症多见,真菌感染也可发生,此期患者应住入层流病房给予环境保护。免疫功能需一年或更长的时间才能完全恢复,移植后3月~1年内,威胁生命的感染主要来自病毒,尤其以巨细胞病毒引起的间质性肺炎最严重,亦可有细菌、真菌和寄生虫感染等。

2.移植物抗宿主病(GVHD)  是异基因造血干细胞移植成功后的一个最严重的并发症,系由供者免疫活性T细胞对抗患者体内存在的抗原所引起,可能与次要组织相容性抗原有关,按GVHD出现的时期分为2类:

(1)急性GVHD:常在移植后100天内发生,移植后10天内出现者称超急性GVHD。主要涉及的靶细胞有皮肤、肝脏和肠道。临床表现为皮肤红疹斑丘疹水疱甚至剥脱性皮炎腹痛、大量水样腹泻;肝功能异常伴进行性高胆红素血症。皮肤活检可确诊,必要时可考虑肝及肠粘膜活检。

对急性GVHD重点在于预防,常用的方案是甲氨蝶呤环孢素A,预防性用药应持续至移植后3~6月。若发生急性GVHD,可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗:20mg/(kg·d)×3天,继以10mg/(kg·d)×4天,以后每4天减量一次至1mg/(kg·d)。必要时可加抗淋巴细胞单克隆抗体抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。急性GVHD病死率为10%~30%。

(2)慢性GVHD:发生在移植后100天之后,发生率25%~40%。临床表现可局限于皮肤(局限型),类似于硬皮病,皮肤色素沉着或减少,也可广泛损害内脏(广泛型),肝功能损害而导致肝硬化胆汁潴留性黄疸,以及肠道病变、吸收不良综合征等。局限型预后良好,广泛型预后较差。

治疗慢性GVHD,强调早期应用免疫抑制剂对多数患者有效。常用泼尼松硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等,抗胸腺细胞球蛋白(ATG)也有一定疗效。

3.间质性肺炎  发生间质性肺炎的中位时间是移植后60天,45%与巨细胞病毒(CMV)有关,15%由其他病毒引起,血清检查CMV抗体阳性受体,或接受CMV抗体阳性的供者供髓,则移植后发生CMV感染的机会较多。鉴于CMV间质性肺炎的病死率高,对CMV抗体阳性的患者,可在移植前-8天至-1天,静滴丙环鸟苷(ganciclovir),5mg/(kg·d),qd,或膦甲酸钠(Foscarnet),在移植后白细胞和血小板恢复后再用药7~14天预防CMV间质性肺炎。如已发生了间质性肺炎,除使用上述抗病毒药物,可加量静滴丙环鸟苷至5mg/kg,q12h,此外,还可使用抗CMV免疫球蛋白。

4.肝静脉闭塞症(veno-occlusive disease,VOD)  为肝内小静脉阻塞伴小叶中心及窦状隙周围肝细胞损伤,窦状隙血流减慢而引起的综合征,发生率30%左右。发病机制不清楚,多认为是高剂量放、化疗所致血管内皮细胞损伤,导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常的病理生理过程。临床表现为肝肿大、黄疸、腹水体重增加。重症VOD病程险恶,可伴有脑病,死亡率高,多脏器功能衰竭系主要死因。VOD应以预防为主,常用前列腺素E1,100mg静滴,q12h。治疗目前仍主要以前列腺素E1静滴,血浆扩容维持有效血流量多巴胺改善肾血流灌注,适当利尿保持电解质平衡等。患者应每日测量体重、腹围。

9 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国卫生部.WS/T 203—2001 输血医学常用术语[Z].2001-7-20.

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开放分类:输血医学骨髓
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  • 评论总管
    2019/2/23 5:27:45 | #0
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本页最后修订于 2017年3月17日 星期五 20:39:02 (GMT+08:00)
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