1 拼音
yī hù jì lù zhōng de zhōng yī nèi róng
2 注解
除病历外，各项医护记录可参考西医的格式，并在相应部分记录中医辨证和应用中医中药情况。
3 门诊病历
简要记录望、闻、问、切内容，辨证分析，初步诊断及治法(方药、方名、药味及剂量、用法)，医师签名。
4 住院病历
问诊包括主症、现病史、过去史、个人史、家族史，同医护记录中的入院病历。
望诊：神色形态方面注意神志、精神、体态及气色。各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节、爪甲等。舌象：包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色)、舌下系带(颜色)。小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便及各种异常分泌物。
闻诊：闻声息，包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣等。嗅气味包括排泄物及口中气味等。
切诊：肌肤：包括湿度、温度及弹性等。各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。俞穴按压：包括有关俞穴及其压痛点、敏感点。脉象：主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳。
四诊摘要：把四诊所得的资料(尤其是与辨证有密切相关者)，进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。 辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。
诊断：有几个病写几个病，主要者先写，病名后的括号内写证型。
方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写3-4味药，方药右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
煎法、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。最后医师签名(右下角)。
5 病程记录
(1)首次病程记录：简要写明中医四诊所得资料，中医诊断或辨证结论(病、证或型、治则及处方)。
(2)一般病程记录：应记录中医观察病情所见，并将发展变化情况连续记录和分析。凡遇证型改变或处方变换以及有上级医师诊治意见，均要及时记录。
6 护理记录
(1)医嘱本、医嘱单：①用中药成药及协定处方时记药名、药量、用法；②用中药汤剂时记中药每日几剂，分几次服；③用中医外治法时记疗法、名称、用法(书写格式详见外治法)；④中药处方药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项，记入中医处方记录单。
(2)特别护理记录及病室报告：应记录①中医诊断；②四诊观察病情所见，着重新的变化；③中医护理情况及对下一班的要求。
7 医疗文书书写要求
(1)书写病历必须严肃认真、实事求是、准确及时。入院病历要求在入院后24h内完成。危重患者病历需及时完成。
(2)症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治理论。
(3)病历内容要求完整、精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意记录前后病情演变的连贯性和系统性。
(4)文字要通顺、简洁，不能涂改、剪贴、挖补。病历一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简体字书写。
(5)病历中所有记录，每页均应有患者姓名、病室、床号、住院号和页序号，日期一律按“年月日”顺序，用阿拉伯数字填写。
(6)“入院病历”、“首次病程记录”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。
(7)要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断，但不要割裂中医辨证施治的完整性。