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医护记录中的中医内容

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1 拼音

yī hù jì lù zhōng de zhōng yī nèi róng

除病历外,各项医护记录可参考西医的格式,并在相应部分记录中医辨证和应用中医中药情况。

2 门诊病历

简要记录望、闻、问、切内容,辨证分析,初步诊断及治法(方药、方名、药味及剂量、用法),医师签名。

3 住院病历

问诊包括主症、现病史、过去史、个人史、家族史,同医护记录中的入院病历。

望诊:神色形态方面注意神志、精神、体态及气色。各部位望诊:包括头面毛发五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节爪甲等。舌象:包括舌苔(苔形、苔色津液)、舌质(形、态、体、色)、舌下系带(颜色)。小儿指纹:包括三关定位、色泽、形态、浮沉排泄物:包括呕吐物、痰涎、血液、二便及各种异常分泌物。

闻诊:闻声息,包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣等。嗅气味包括排泄物及口中气味等。

切诊:肌肤:包括湿度、温度及弹性等。各部位切诊:包括头面、胸腹、四肢。俞穴按压:包括有关俞穴及其压痛点敏感点。脉象:主要记录寸、关、尺脉象,必要时切人迎趺阳

四诊摘要:把四诊所得的资料(尤其是与辨证有密切相关者),进行系统、全面、扼要的归纳,为辨证提供依据。    辨证分析:要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。

诊断:有几个病写几个病,主要者先写,病名后的括号内写证型。

方药:用成方者,应写出方名及加减,自拟方可不写方名,方药要求每行写3-4味药,方药右上角注明特殊煎服法,右下角写剂量。

煎法、调护:包括给药、宜忌、食疗起居等护理要求。最后医师签名(右下角)。

4 病程记录

(1)首次病程记录:简要写明中医四诊所得资料,中医诊断或辨证结论(病、证或型、治则处方)。

(2)一般病程记录:应记录中医观察病情所见,并将发展变化情况连续记录和分析。凡遇证型改变或处方变换以及有上级医师诊治意见,均要及时记录。

5 护理记录

(1)医嘱本、医嘱单:①用中药成药及协定处方时记药名、药量、用法;②用中药汤剂时记中药每日几剂,分几次服;③用中医外治法时记疗法、名称、用法(书写格式详见外治法);④中药处方药名、药量、剂数、起迄日期及注意事项,记入中医处方记录单。

(2)特别护理记录及病室报告:应记录①中医诊断;②四诊观察病情所见,着重新的变化;③中医护理情况及对下一班的要求。

6 医疗文书书写要求

(1)书写病历必须严肃认真、实事求是、准确及时。入院病历要求在入院后24h内完成。危重患者病历需及时完成。

(2)症状描述要详细,一般要求使用中医名词术语,体现整体观念辨证论治理论。

(3)病历内容要求完整、精炼,重点突出,主次分明,条理清晰。注意记录前后病情演变的连贯性和系统性。

(4)文字要通顺、简洁,不能涂改、剪贴、挖补。病历一律用钢笔书写,字迹要工整清楚,应按国家规定使用的简体字书写。

(5)病历中所有记录,每页均应有患者姓名、病室、床号、住院号和页序号,日期一律按“年月日”顺序,用阿拉伯数字填写。

(6)“入院病历”、“首次病程记录”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等,应另起一行,标记于上方中央。

(7)要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查,并附以必要的西医检查及诊断,但不要割裂中医辨证施治的完整性。

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  • 评论总管
    2019/10/22 12:12:20 | #0
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本页最后修订于 2010年1月19日 星期二 1:24:29 (GMT+08:00)
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