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胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术

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1 手术名称

胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术

2 胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术的别名

纵行胰管空肠吻合术;纵行胰空肠吻合术

3 分类

普通外科/胰腺手术/慢性胰腺炎手术/胰管引流术

4 ICD编码

52.9604

5 概述

胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术用于慢性胰腺炎的手术治疗。 慢性胰腺炎所致的胰管阻塞、胰管结石、顽固性疼痛、胰腺的内、外分泌功能障碍,常伴有胰管的全程扩张,特别是当阻塞位于胰腺头部时;有时胰管亦可以呈多数性的狭窄,酒精性慢性胰腺炎更常合并有胰腺实质钙化,以及胰管的多数性狭窄。慢性胰腺炎病人施行手术的目的多是为了解除持续性的顽固性疼痛而非解决糖尿病或胰外分泌缺乏问题。

慢性胰腺炎的疼痛机制尚未完全清楚,近期的研究倾向于胰管高压可能是重要的原因。ERCP检查时测定胰管内压力,正常人平均约16cmH2O,而慢性胰腺炎病人平均为33cmH2O。用细针经皮穿刺测定慢性胰腺炎胰腺组织液压力,Ebbeh等发现有疼痛症状者比无疼痛者显著升高,升高的程度与胰管病理表现间无明显关系。胰腺内组织液压力在不同部位可能有差别。胰管空肠吻合减压后,胰腺组织内压力有降低。基于胰管内高压是疼痛原因的理论,对表现有胰管扩张的病人,当前最常用的手术方法是胰管空肠吻合术,晚期的止痛效果可达到70%。目前,胰管引流手术是治疗慢性胰腺炎疼痛伴有胰管扩张的首选手术方法。

手术相关解剖见图1.12.5.7.1-1。

6 适应

胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术适用于:

1.胰头部胰管梗阻,胰管全程扩张。

2.胰管扩张,直径>0.5cm。

3.胰管内结石。

4.顽固性疼痛难以用药物缓解。

7 禁忌症

1.胰管不扩张。

2.病人不合作。

3.胰腺钙化者效果较差。

4.慢性胰腺炎末期,胰腺损毁,内、外分泌功能破坏,疼痛已减轻。

5.病人不能承受手术。

8 术前准备

1.影像学检查包括ERCP、MRCP和CT,了解胰腺的情况及有无并发症。

2.了解胰管扩张的程度,有无胰管内结石。

3.重要脏器功能检查。

9 麻醉体位

1.持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉

2.仰卧位

10 手术步骤

1.从横结肠上缘剪开大网膜的附着,自脾门前至结肠肝曲,钩起胃大弯,将整个胰腺前面暴露,因而一般均使用双侧肋缘下斜切口

2.检查胰腺,当胰管有明显扩张时,胰腺实质多有萎缩,变薄,故一般较容易在胰腺表面扪到胰管的陷沟贯穿整个胰腺的长径。可在相当于胰管部以细针穿刺,抽出无色的液体以确定胰管的位置。

3.直接纵行切开胰管,以直角血管钳为引导,逐步向胰腺头尾部切开,清除胰管内结石,以3-0丝线缝扎出血处。切开的长度宜贯穿整个胰腺,长约8cm,但在胰头部近十二指肠处宜留约1.0cm,以保护十二指肠血供;同时,在胰尾部切开时,应注意避开脾蒂血管。注意检查敞开的胰管全长,有无局部增厚或结节,在可疑之处采取活组织冷冻切片检查,以防遗漏恶性病变。

4.取一段Roux-en-Y空肠襻,断端缝合关闭,经横结肠系膜上拉至小网膜腔,根据胰管切开的长度,切开空肠段的系膜对侧缘。以3-0丝线将空肠与胰管侧-侧吻合(图1.12.5.7.1-2)。胰管内亦可以放置一根T形管,并用缝线固定,以防过早脱落。T形管的长臂经空肠襻从横结肠以上引出。在胰管空肠吻合的左右侧,放置腹腔引流,分别经左、右腹部引出。所有引流管道均不宜经过主切口。切口分层缝合。腹腔内引流亦可用负压吸引引流。

11 中注意要点

1.避免损伤十二指肠及脾蒂血管。

2.当慢性胰腺炎胰头增厚时,切开胰头部和钩突部的胰管会有困难,因而影响胰管切开的彻底性和胰管内结石清除。若有胰头部包块,则更限制了胰管切开。遗留的结石阻塞及胰管狭窄可成为术后止痛不满意的原因。

3.切开胰头部胰管时,避免损伤胆总管下端。

4.胰腺切开处要彻底止血

5.不要遗漏可能合并的胰腺早期恶性肿瘤

6.应同时处理胆囊结石胆总管结石、胆总管下端狭窄等胆道原有病变。

12 术后处理

胰管纵行切开取石和胰管空肠吻合术术后做如下处理:

1.同一般上腹部手术。

2.注意腹腔引流液的性质、量,做淀粉酶测定,以了解胰液渗漏的情况。

3.注意有无肠道出血。

4.若腹腔引流液量少,无胰液渗漏,腹腔引流管在5~7d拔除。

5.术后若有腹胀、胃肠功能恢复缓慢,常与胰液外渗和在腹腔内积存有关。应做血、尿淀粉酶测定、上腹部B超检查及胸部X线片,观察有无胸腔积液,特别是左侧。

6.TPN直至能经口进食。

7.服西咪替丁雷尼替丁以降低胃酸分泌。

8.胰腺引流管保留3个月。

9.胰酶制剂补充治疗。

13 并发症

1.暂时性胰瘘

2.肠道出血。

3.小网膜囊内积液。

4.胸膜腔积液,常见于左侧。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术胰腺手术慢性胰腺炎手术胰管引流术
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  • 评论总管
    2019/10/23 13:57:33 | #0
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