疾病别名
Wilson病
疾病分类
儿科
疾病概述
肝豆状核变性是以青少年为主的遗传性疾病，由铜代谢障碍引起。其特点为肝硬化、大脑基底节软化和变性、角膜色素环，伴有血浆铜蓝蛋白缺少和氨基酸尿症。又名Wilson病。
1、肝脏 可表现为急性或慢性肝炎、暴发性肝功能衰竭或肝硬化。2、神经系统 早期有腕部震颤、扮鬼脸、口吃和书写困难等，同时有步态僵直、吞咽困难，四肢呈波动性强直。3、精神症状 表现为行为异常，躁狂抑郁或精神分裂症、痴呆。4、眼 位于角膜周围，呈棕色或绿色，或金黄色。5、血液系统 病程中常出现急性血管内溶血，至少15%的患者溶血表现明显。6、肾脏 肾功能受损程度不一，包括肾小球滤过率降低，肾血流量减少和肾小管病变。7、骨骼 可有脱钙，骨质软化，患者可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。8、其他 心脏可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常，继发于肝病的内分泌变化。
治疗：1、青霉胺为首选药，成功的关键是早期诊断早期治疗。2、低铜饮食。3、硫酸锌或醋酸锌制剂每次50mg，每日3次，餐间服。4、对有明显肝硬化或肝功能衰竭患者，原位肝移植。5、其他有骨骼脱钙者补充维生素D、钙剂。
疾病描述
肝豆状核变性又称Wilson病，是一种遗传性代谢缺陷病，属常染色体隐形遗传。其特点是由于铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织，而引起一系列临床症状。发病率约为1/50万－100万。
症状体征
该病发病年龄、临床表现有明显的个体差异，与地理环境、饮食结构、基因突变在不同组织的表达不同等有关。患儿肝内铜的储存在婴儿期即已开始，大都在学龄期发病，但亦有早3或晚至成人期发病的，整个病程大致可分为3个阶段：首先是从出生后开始的无症状期，除轻度尿铜增高外一切正常，甚少被发现。以后随着肝细胞中铜储存量的增加，逐渐出现肝脏损害。继而铜开始在脑、眼、肾和骨骼沉积，发生肝外组织损害。
（一）肝脏损害
肝脏是最常见的受累器官，多表现为慢性肝炎、肝硬化，反复出现疲乏、食欲差，呕吐、黄疸、浮肿或腹水等。有少数表现为急性肝炎，甚至迅速发展至急性肝功能衰竭。轻者仅见肝脾大而无临床症状。约15％的患儿在出现肝病症状前后同时发生溶血性贫血，一般是一过性的，但亦可发生严重溶血合并爆发性肝功能衰竭，甚至死亡。溶血原因是由于大量铜由肝脏释放入血循环。直接损伤红细胞膜所致，此时患儿童常无K—F环出现，因此对凡是非球形红细胞明显增高，血清铜蓝蛋白低下。
（二）神经精神损害
神经系统损害仅次于肝损害，其症状出现亦多晚于肝损害。早期主要是构语困难（纳吃）、动作笨拙或震颤、不自主运动、表情呆板、肌张力改变等，到晚期精神症状更为明显，常有行为异常和智能障碍，颅脑CT和MRI可显示基底节目低密度灶，严重时可累及丘脑、脑干和小脑
（叁）肾脏损害
大都继发于肝损害，少数可作为首发症状，主要表现为肾小管重吸收功能障碍，如蛋白尿、糖尿、氨基酸尿和肾小管酸中毒表现，少数患儿可有Fanconi综合征症状。少数患者可并发甲状旁腺功能减低，葡萄糖不耐受、胰酶分泌不足、体液或细胞免疫功能低下等。
疾病病因
本病致病原因定位在13q14.3，其发病机制迄今未名，现认为其基本代谢缺陷是肝脏不能正常合成血浆铜蓝蛋白，铜与铜蓝蛋白的结合力下降以致自胆汁中排出铜量减少。人铜蓝蛋白基因位于3q23—25，其基因突变与本病相关，目前发现6种移码突变导致编码蛋白功能障碍铜蓝蛋白无法与铜结合。铜是人体所必需的微量元素之一，人体新陈代谢所需的许多重要的酶，如过氧化物歧化酶、细胞色素C氧化酶、酪氨基酶、赖氨酸氧化酶和铜蓝蛋白等，都需铜例子的参与合成。但机体内铜含量过多、高浓度的铜会使细胞受损和坏死，导致脏器功能损伤。其细胞毒性可能铜与蛋白质、核酸过多结合，或使各种膜的脂质氧化，或是产生了过多的氧自由基，破坏细胞的线粒体、过氧化物小体九、溶酶体等。因此，铜缺乏或过量储积都会造成疾病。人内铜的稳定是通过肠道吸收和胆汁排出两者间的动态平衡维持的。
肝脏是铜但写的主要器官，食物中的铜约有40％—60％在小肠上段被吸收、经静脉进入肝脏，肝细胞靠其溶酶体合成铜蓝蛋白，每日约有0.5—1mg铜合成铜蓝蛋白，并分泌入胆汁由大便排出，每日由胆汁排出铜1.2—1.7mg。尿中排出量约为0.07mg左右。铜蓝蛋白是由1046个氨基酸残基组成的单链糖蛋白，每一分子中结合有6—7个铜离子，在酶催化过程中世为一种氧化酶，可使二价铁氧化为叁价铁，促进转铁蛋白合成，并可催化肾上腺素，5—羟色胺和多巴胺的氧化反应。正常人血浆中，90％—95％的铜结合在铜蓝蛋白之中，小儿血液中铜蓝蛋白的含量为200—400mg/L。仅仅一少量与白蛋白或氨基酸结合，即所谓的非铜蓝蛋白铜，是铜在血液中和各组织间转运的主要形式。人体内总铜量（约100％）的8％储存于肝脏内，居各脏器之首，其次为脑、心、肾等组织。正常成人肝铜中约80％与金属硫因相结合而储存于细胞浆内，其余则与各种肝脏酶结合存在。当这种机制发生缺陷时，铜自胆汁中排出锐减，而肠道吸收铜功能正常，大量铜储积在肝报，最终导致肝功能异常和肝硬化，透视由于肝脏合成铜蓝蛋白速度减慢，血液中铜蓝蛋白降低，而非铜蓝蛋白铜增高，致使由尿中排出增加，同时铜由血循环再转移到体内其他各组织中，逐渐沉积在脑、肾、肌和眼等组织中，造成细胞损伤，临床出现各系统被累及的错综复杂的相应症状。
病理生理
肝细胞最初呈现脂肪浸润改变，以门静脉区周围为显着，在电镜下可见线粒体形状、大小不一，基质密度增加，内外层膜分离和嵴间距增宽，同时可见基质内有空泡状或结晶状包涵体。溶酶体内含有脂质颗粒，过氧化酶形态不一，且其基质呈颗粒状或絮状。随病程进展，肝组织出现纤维化和肝硬变改变。脑的病变主要位于基底神经节的豆状核及尾状核，脑胶质细胞内及毛细血管周围可假铜沉积。肾脏可见肾小管上皮细胞变性，胞浆内有铜沉积。角膜铜颗粒主要沉积于周边，形成环状，称K—F环。
诊断检查
主要是血清铜蓝蛋白降低，血清中非铜蓝蛋白的铜增多，尿铜排出量增加，肝含铜量增加。
1、血清铜蓝蛋白测定 正常小儿为200—400mg/L（或血清氧化酶测定为0.25—0.49O.D）患儿通常低于200mg/L或＜0.25O.D甚至在50mg/L以下，但有5％患儿正常或在正常低限。
2、24小时尿铜排出量测定 正常小儿尿铜低于40μg/24小时，患儿明显增高，常达100—1000μg/24小时，由于其他原因所致肝病，包括慢性活动性肝炎，胆汁滞留、肝硬化等，亦常有尿铜排出量增高，在诊断时应予以鉴别。该项指标对估价治疗效果和指导药物剂量颇有帮助。
3、肝细胞含铜量测定 上述铜生化测定未能确诊的病例，可采用肝穿刺方法测定肝组织内的铜含量，正常人肝含铜量在20μg/（干重）以下，患儿可高达200—300μg/g（干重）。采集肝标本时需注意勿被污染、送检标本量应＞5mg，以保证检测数据可靠。肝铜量增高还可见于肝内、外胆管阻塞性胆汁潴留、胆汁性肝硬化，应予以区别。
4、同位素铜结合试验 根据正常人在经静脉给铜后肝细胞能迅速将其合成铜蓝蛋白并分泌入血循环的特点。可一次给患者静注64Cu或67Cu（板衰期分别为12和61小时）0.3—0.5μCi。在注射后5—10分钟，1、2、3、4、24和48小时各采集血样一次，监测其反射量。正常人在4—48小时之间呈持续上升，而患者则在4小时以后持续下降，其48小时血样的计数仅为4小时的一半。
5、基因诊断 本病的基因（WND）座位与红细胞酶D（ESD）基因和视网膜母细胞瘤（RB）基因紧连锁，其异常主要表现为点突变，另外还有小片断缺失、插入等，一般可用PCR技术检测出突变，亦可应用RFLP法进行DNA分析来早期诊断。对具有典型症状和K—F换、血清铜蓝蛋白低下的患儿即可作出诊断，对早期无症状的患儿，可选择相应的实验室检测以助诊断。
治疗方案
本病是可治性的，治疗愈早，预后愈好。治疗的原则是减少铜的摄入和增加铜的排出，避免铜在体内的沉积，以恢复和改善正常功能。
1、低铜饮食 每日食物中含铜量不应＞1mg，不宜进食动物内在、鱼虾海鲜、坚果、巧克力和蘑菇等含铜量高的食品。
2、促进铜排出 D—青霉胺是目前最常用的药物，能与铜离子结合，促进尿铜排出，且可能促进细胞合成金属硫因。剂量为每日200mg/kg，分次口服。治疗期间应监测尿铜，第1年内要求每日尿铜排出量＞2mg，一般在治疗数周后神经系统症状可改善，而肝功能好转常需3—4个月的治疗，可根据尿铜及临床症状调整外药，因青霉胺可能抑制维生素B6，故应每日补充维生素B6 25mg。可考虑用盐酸叁乙撑四胺剂量为每日0.5—2g。近年来应用另一高效铜络合剂，连四硫代相酸胺，可与铜络合成Cu（MoS4）2自尿液排出，短期内改善症状。
3、减少铜吸收 口服锌制剂可促进肝和肠粘膜细胞合成分泌金属硫因，与铜离子结合后减少肠铜离子吸收。常用硫酸锌（每100mg含元素锌20mg），每日口服量以相当于50mg锌为宜。分2—3次，餐间服用，对轻症或病情改善后可单用锌剂，对病情较重开始治疗时，与青霉胺联合使用，但两药需间隔2—3小时，以免疗效降低。
4、其他治疗 神经系统症状可对症处理，如用左旋作巴、安坦等，肝、肾、骨关节等病症根本病情适当治疗。对病所致的急性肝功能衰竭或失代偿性肝硬化患儿，经上述各种治疗无效时可考虑进行肝移植。
特别提示
1、口服驱铜药物 如服用PCA，此药副作用可引起维生素B6 缺乏的神经炎，应适当补充维生素B6；服用DMSA，应适量服用碳酸氢钠，防止酸碱失衡；抑制Cu铜吸收的Zn锌制剂和肝豆片，最好和青霉胺不同时服用，间隔2小时。
2、另外，给予饮食治疗的同时，应注意忌用兴奋神经系统的食物，如浓茶、咖啡、肉汤、鸡汤等食物，以免加重脑损害；对病情严重、进干食易呛及吞咽困难者，烹饪方法采用蒸、煮、烩、炖的方法，将食物制成半流质或软饭。禁止使用铜制的炊具、器皿烧煮食物。
3、禁用含铜高的食物：肥猪肉、动物内脏和血、小牛肉等；各种豆类、坚果类和菌类、贝类、牡蜗和虾蟹类；龙骨、娱蛤、乌贼、鱿鱼、河蚌、螺狮、全蝎、僵蚕等动物性中药，以及巧克力、可可、咖啡等。
4、适宜日常摄食的低铜食物：如精白米、面、瘦猪肉、瘦鸡鸭肉、马铃薯、小白菜、萝卜、藕、茎蓝、桔子、苹果、桃子及砂糖、牛奶（不仅低铜，而且长期服有排铜效果）。
5、一般情况下，症状前期或具有较轻临床表现的肝豆状核变性患者，经过正规、系统的驱铜疗程和辅助治疗，绝大多数病人病情缓解，能达到于正常人相仿的生活质量和寿命。故提高警惕，早期诊断与正规、系统的治疗对获得良好的预后极为重要。患者病情大多数也可有不同程度的改善，得到延长其生命和改善生活质量，少数患者还可能获得出乎意料的疗效。
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