液电碎石法

目录

1 手术名称

液电碎石术

2 别名

液电碎石;液电碎石法

3 分类

泌尿外科/腔道泌尿外科手术/经皮肾镜手术

4 ICD编码

98.5101

5 概述

经皮肾镜术已成为腔道泌尿外科的重要内容,它扩大了泌尿外科腔道手术的临床实用价值,改变了许多有关上尿路疾病诊治的传统概念,提高了诊治水平。

1954年Goodwin等首先报道了经皮肾造口术,到20世纪70年代后期,Smith、Miller、Lange和Fraley才将肾造口作为通道用于诊断和治疗上尿路疾病。20世纪80年代初,国外各大医院都已较广泛地开展这项工作。虽然由于80年代中、后期各种体外冲击波相继问世,使得许多的肾和输尿管结石的治疗不需要经皮肾镜术,但经皮肾镜技术仍在其他方面得以应用。

目前所使用的肾镜有金属硬肾镜及纤维可变肾镜。前者有多功能肾镜、直视治疗肾镜、直角肾镜及30°旁视肾镜,后者与胆道镜通用。可随意调整转换视野方向,操作方便,观察清晰。各类肾镜及其附件皆配备成套。

肾内液电碎石术(EHL)是一种安全、快速有效的碎石方法,特别适用于超声碎石难以击碎的结石,或超声机械发生故障,以及只能用软性肾镜才能达到的结石(图7.11.5.4-1)。

1950年苏联工程师Yutkin首先叙述和证明了EHL的原理。20年前,Rose和Goldberg将EHL用于击碎膀胱结石。1983年我国用自制的EHL机击碎膀胱结石。1975年Raney报道将EHL用于肾结石。以后Lawson、Clayman等皆成功地用EHL击碎较大的肾结石。

6 适应症

液电碎石术适用于肾结石过大无法经肾镜直接取出者。

7 禁忌症

1.下列情况为绝对禁忌证

(1)未纠正或不可能纠正的出血性疾病。

(2)不可控制的高血压。

(3)未经治疗的尿路感染。

(4)结石在左肾,位置很高,并有脾肿大;或在右肾,位置高并有肝肿大。

(5)病人极其肥胖,从腰部皮肤到肾脏超过20cm。

(6)肾结核。

(7)同侧上尿路患过移行上皮癌做过局部切除或经输尿管电灼。

(8)对静脉造影剂过敏。

(9)孤立肾。

(10)精神不正常或不能合作者。

2.下列情况为相对禁忌证

(1)肾脏位置高,进路需在第12肋以上。

(2)凝血机制不完全正常或氮质血症。

(3)肾内集合系统小或在肾内有分叉。

(4)有严重的脊柱后侧凸。

(5)先天异常,如马蹄肾或盆腔异位肾。

(6)肾脏活动范围很大。

(7)嵌顿很紧的输尿管结石。

(8)有分枝的或鹿角结石,特别是集合系统扩大不多或结石发展到多个肾小盏,结石嵌顿在狭窄漏斗部。

8 术前准备

1.术前当天必须摄腹部X线平片,核实结石大小、部位。

2.静脉泌尿系造影。若术前2~6个月内已摄者,不必重复。

3.术前必须获得以下实验数据  血钠、钾、氯、二氧化化碳结合化碳结合力、血糖,血尿素氮、肌酐、尿常规、尿培养,血红蛋白、全血细胞计数、血小板计数、凝血酶原时原时间和活动度,尿钙、磷、尿酸,血型、摄胸部X线片和作心电图。

4.术前给予抗生素,对有菌尿者,应静脉滴注抗生素。

5.经皮肾造口前可静脉输液(200ml/20min或150~200ml/h),给利尿剂(经静脉给予甘露醇6~12g或呋塞米10~20mg),以使肾盂扩张。

6.根据所用麻醉种类决定术前用药。

7.经皮肾造口前,经尿道放置输尿管导管(带囊或不带囊)时,要防止造影剂经输尿管下流,作为阻塞用的气囊输尿管导管,应放在输尿管近端充气。

8.术前准备还应强调以下各点  ①交叉合血;②术前1d午夜后禁食禁水;③根据尿内菌种给予抗生素和镇静剂;④利尿,主要是增加内镜的能见度;⑤肾造口管放置若超过10d,需重复检查血红蛋白、钾及作尿细菌培养;⑥麻醉后即刻经尿道留置气囊导尿管。

9.输尿管插管  尽管同时行逆行输尿管插管会给病人增添不适,但实践证明它有很多优点:①输尿管导管可缓慢填充造影剂,使集合系统显影,可避免术前做大剂量静脉肾造影和减少肾盂穿刺。②有助于防止小结石或碎石后小碎片进入或存留于输尿管;持续肾盂灌注,可防止肾盂内血块形成。③通过导管注入等渗盐水,保持肾盂扩张状态,便于穿刺造口;使用可弯性胆道肾镜时,更能显示出经导管灌注的优越性,比如在使用扩张器扩张时,可降低肾盂穿孔的机会;如果发生肾盂严重穿孔,能够通过输尿管导管插入导丝,沿此导丝可顺利、准确地置入肾造口管或输尿管支架管。④用血管造影型或气囊型输尿管导管,能把输尿管结石推回至肾盂内。⑤当肾造口管放置失败或发生肾盂穿孔继发尿外渗时,输尿管导管可提供充分引流。

10.术前膀胱内留置导尿管,以免因利尿使膀胱过度充盈。

9 手术步骤

1.病人应妥为保护,不能和周围的金属板接触,多数病人可在局部麻醉下施行,经肾造口通道插入肾镜及EHL探头。

2.EHL必须在室温下适当的液体介质中放电才能够良好地工作。冲洗液一般用0.15%~0.09%的盐水溶液。如果用等渗盐水或Ringer′s乳酸溶液,因电极放电能量低,将产生无效的火花。如果用纯水,电极能发射高能电火花,也不适宜。

3.用EHL破碎肾结石,除非是鹿角结石,否则尽量用5F的电极在低功率(70~90V)范围内,每秒低次数放电,目的仅是将结石击裂成3~5片,每片直径<1cm。这些碎片可从硬镜中直接取出或用7F和10F抓钳拉出。如果需要,也可加大功率或用9F电极,但不要将结石击得过于粉碎,以免细小的碎片溅到肾盏中不易取出,以至以后发展成新的结石。如果结石完全是光滑的,意味着较硬,电极可在同点反复放电,使产生1条裂缝或1个腔洞,将其分裂成2块以上的碎片后取出(图7.11.5.4-2)。

10 术中注意要点

1.5F电极能通过所有的硬镜和16F软性肾镜。当通过软镜时,由于电极的硬度而降低了软镜的弯曲度,也由于电极杆占据了大部分镜内工作通道,可使冲洗液流量减少50%。因此,在应用软镜时,需将输尿管导管或5F血管造影导管置于结石旁侧或远侧进行冲洗,以利于碎石。

2.肾内EHL只有冲洗液快速流动时电极头才能放电。若肾盂扩张时,为有助于电极发生热的消散,必须注意增加电极与肾盂粘膜间的距离。电极与结石最不规则的面相距应≤1mm。为达到这一位置,从内镜中看见电极触及结石或拨动结石后,要轻轻后移一点。同样重要的是电极尖与肾镜窥镜头端(物镜面)要保持在5~10mm的距离,以防透镜系统的损伤。放电以单击为宜,以延长电极寿命。

3.当进行EHL时,为防止结石碎片落入输尿管内,在碎石开始以前要经尿道逆行插入7F末端开口的血管造影导管或笛形头输尿管导管,或7F带囊血管成形带囊导管,以暂时阻塞肾盂输尿管连接部。

11 述评

1.电极与肾盂或肾实质直接接触时,无意中不慎放电,可造成穿孔或出血。操作务必要将电极对准结石,相距1mm才能放电。

2.如果电极外绝缘后缩,不仅放电作用减弱,而且电极金属头易与杆分离,留于肾内成为金属异物。除注意操作外,应避免使用已有衰老征兆的电极。

3.装有心脏起搏器的病人,EHL可影响起搏器的功能。

4.EHL一定不能和任何旧式内镜连接,因旧式内镜可传导电流。

5.在操作EHL时,操作室内的工作人员若和病人接触,都可能遭到轻度电击,因此,都应带上手套。

6.由于EHL工作时需用低渗盐水(0.15%~0.09%)冲洗,一旦发生外渗,过量的吸收可致低钠血症和溶血,因此,术中务必观察出入量。若入量>出量1L,应即停止操作,放置肾造口管,经静脉输入甘露醇和呋塞米,以排出组织和血液内过多的液体。

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