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腰椎棘突间动态稳定术

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1 拼音

yāo zhuī jí tū jiān dòng tài wěn dìng shù

2 英文参考

posterior dynamic stabilization

3 手术名称

腰椎棘突间动态稳定术

4 腰椎棘突间动态稳定术的别名

腰椎棘突间动态稳定内固定技术

5 分类

骨科/脊柱外科手术/下腰痛的手术治疗

6 ICD编码

81.0015

7 概述

腰椎退变可以导致非常棘手的、非手术治疗无效的长期慢性腰痛,对于此类情况,外科手术处理的理念正逐步转变到非融合技术上来。近年来发展的对于早期的腰椎间盘退变性疾病、椎小关节炎和由于椎间隙高度的降低而导致的椎间孔狭窄神经的处理,使用非刚性固定力学支持的非融合技术是一种行之有效的技术手段。这类治疗方式和全椎间盘置换术一起在新的分阶段式外科手术策略中迅速起到特殊的作用,可推迟或避免腰椎退行性病变阶段的最终融合手术。这类非融合手术无需植入体骨或人工骨,无需骨的固定,能够保留脊柱的解剖结构,维持脊柱的运动性和恢复其稳定性,从而易于再次手术。

目前此类手术有两种方式:一种是采用在病变节段的上下椎体采用椎弓根螺钉固定,而连接上下椎弓根螺钉的棒或其他装置是非钢性材料制作的,使病变节段的载荷由这种非钢性装置承载,既减少了椎间盘和椎小关节的负载,又达到病变节段的动态稳定。另外一种是在病变节段的棘突间采用非钢性材料制成的装置固定,使部分载荷通过棘突-固定装置-棘突进行传递,同样达到上述目的,这种方式的手术操作简单,创伤相对较小。下面以Wallis腰椎棘突间动态稳定系统为例,介绍后一种方式的手术相关内容。手术相关解剖见下图(图3.26.10.2-1,3.26.10.2-2)。

8 适应

腰椎棘突间动态稳定术适用于:

1.年轻的大块腰椎间盘突出、椎间盘突出复发或椎间盘突出伴有腰椎骶化。

2.相邻节段已融合的椎间盘退变性疾病。

3.伴有或排除ModicⅠ型表现的腰椎退行性病变。

4.接受过椎板部分切除术的腰椎管狭窄症(全椎板切除术除外)。

9 禁忌症

1.腰椎滑脱。

2.骨质疏松症

3.非特异性腰痛。

4.Modic 2和Modic 3型腰椎退行性病变。

10 术前准备

1.检查患者骨质疏松情况。

2.对病变节段的棘突和椎板进行详细评估,特别是接受过椎板部分切除术的腰椎管狭窄症病人。

3.对多节段病变者,术前应做椎间盘造影和椎小关节封闭试验,以确定产生疼痛症状的节段。

11 麻醉体位

采用局部或全身麻醉。病人俯卧置于泡沫衬垫上,腰椎生理前凸的中立性体位可使Wallis植入物功能得到最好的发挥。

12 手术步骤

12.1 1.透视下定位病变节段,采用后正中切口

12.2 2.棘突暴露和棘上韧带剥离

将棘上韧带从准备固定的上下两个棘突上或双节段的3个棘突上剥离,并向侧方牵开。棘突暴露后,建议将2块无菌巾分别临时缝合并覆盖在手术切口两侧,以防止植入物与皮肤直接接触。

12.3 3.棘突准备和型号选择

对于棘突与椎板连接处的骨性表面也要进行适当修整,这样才有利于棘间垫(棘突间的固定装置)尽可能靠前并贴附于椎板上。通过试模持器持取不同型号的棘间垫试模,植入棘突间隙并测试其稳定性来选择合适大小的棘间垫。椎板撑开器可以帮助试模更方便的植入,但在测试其稳定性时必须移开。

12.4 4.假体选择方法

理想的型号介于两个试模之间时,建议选择较小号的假体,这样就会适当的保留脊柱的生理性前凸。

12.5 5.植入棘间垫和捆绑带

用棘间垫持器持取已选定的棘间垫并植入相应的棘突间隙,同时确保棘间垫头端的型号标记可以看见。捆绑带远端的小孔套在捆绑带钩的凹槽,然后将捆绑带钩穿过需要固定节段的上下棘间韧带,并尽可能靠近棘突的上缘和下缘。捆绑带穿出棘间韧带到对侧后,即可用镊子将其拉出并退出捆绑带钩。术者在操作过程中需注意保持捆绑带的扁平状态,而不要扭曲。按同样的方法处理第2条捆绑带。

12.6 6.插入捆绑带并将锁扣固定在棘间垫上

按照锁扣拟订的最终位置显示其上指向棘间垫中心的箭头,捆绑带则顺着箭头的方向插入锁扣。然后将锁扣逆时针旋转360°。旋转后的两层捆绑带必须完全平行的就位于锁扣内,同时保持锁扣的边缘完全暴露。用锁扣持器试取锁扣和捆绑带,并将其对位并初步安装在棘间垫上。锁扣夹钳必须完全插入棘间垫上接近该锁扣的开口内才能施行加压,以确保锁扣上的4个小柱子同时卡进棘间垫上与之相对应的凹槽内。清脆的“啪”的声音提示该锁扣已经彻底被固定在棘间垫上。按同样的方法固定对侧锁扣。如果手术切口太小而无法按照上述方法操作,则可以在切口外先将两条捆绑带分别穿过上下棘间韧带并正确缠绕在锁扣上,再将两个锁扣分别固定于棘间垫两侧,最后取棘间垫持器将棘间垫安装在棘突间隙。

12.7 7.调整捆绑带

初步拉紧捆绑带以确保在最终锁紧前两条捆绑带处于最佳位置。捆绑带专用镊子用于完成初步锁紧。首先调整棘突周围宽松多余的捆绑带,再利用专用镊子的另一端从固定夹的一侧将其拉出。利用捆绑带专用镊子尽可能拉紧围绕棘突的捆绑带,将多余的部分从锁扣的一端拉出。在上述步骤中,捆绑带被牵拉的方向应平行于脊柱的中轴线,而不能与中轴线垂直。

12.8 8.缩紧上下两条捆绑带

最终锁紧前,先要根据所选定的假体型号来确定与之相符的固定卡,将选好的固定卡安装到锁紧器导向杆,并将固定卡的两个卡片插入棘间垫的开口中,同时保证锁紧器导向杆垂直于棘间垫。最后再将扭矩手柄安装在锁紧器导向杆的另一端。将长、短两个锁紧器分别通过导向杆上的相应通道,左右两条捆绑带再从锁紧器的远端开口处穿出。旋转锁紧器手柄,初步收紧固定夹与锁紧器之间的捆绑带,并使之在最终锁紧前保持一定的张力。术者一手把持扭矩手柄,另一手继续顺时针旋转锁紧器直到锁紧器的远端因弹性原因接触棘间垫。在初步锁紧且未伤及捆绑带的情况下将捆绑带展开,并在捆绑带专用镊子的帮助下再重复锁紧1次,确保提供最终锁紧。在操作过程中及结束后,术者可使用镊子检验锁紧情况。

12.9 9.完成捆绑

取环持器套取钛合金圆环,并同时夹住捆绑带的远端,将钛合金圆环顺势滑到捆绑带上。滑动圆环到固定夹1~2mm的位置,利用压折器压扁圆环,将多余的捆绑带平行与圆环切除。在切除剩余的捆绑带时,应尽量避免伤及棘间垫上保留的捆绑带。

12.10 10.棘上韧带复位

用巾钳在固定节段的上下棘突分别开出小孔,棘上韧带复位后,用缝合线分别穿过上下两个棘突上的小孔将棘上韧带缝合在棘突上。关闭手术切口前,在棘间垫的一侧留置引流管,以保障术后可能出现的硬膜外渗血的及时引流。

12.11 11.双节段固定

双节段固定的操作技术和原理与单节段相同,上下两端的捆绑带按同样方法绕过相关棘突后与所属棘间垫相连接,中间的两条捆绑带则分别与另一个棘间垫直接连接。同先前一样,捆绑带穿过锁扣并逆时针旋转360°后,利用锁扣夹钳将其固定到棘间垫上。在最终锁紧捆绑带时,必须先锁紧连接两个棘间垫的捆绑带和锁扣,以便两个棘间垫与中间的棘突紧密接触。捆绑带必须经过捆绑带专用镊子的认真调整才能使最终锁紧器发挥最佳锁紧效果。在勒紧中间的两条捆绑带时,须注意左右两侧交替进行锁紧,以保持两侧平衡,如果上下棘间垫的大小型号不同,还需要更换为与之相符的固定卡,才可继续进行。随后,继续完成另外两条捆绑带的锁紧。最终锁紧后,可用捆绑带专用镊子插入棘间垫的开口处上下、左右各方向验证内植物的整体稳定性,并做细微调整。最后,在相应的位置安装圆环即可。

13 中注意要点

1.植入棘间垫和捆绑带时,请勿使用金属机械通过暴力将棘间垫砸入棘突间隙,如果有必要,可以使用椎板撑开器。如果棘间韧带比较坚韧,则可以先用捆绑带钩在棘间韧带上开孔,然后再将捆绑带套在其凹槽第2次穿过即可。

2.棘上韧带复位时,如果Wallis的固定节段临近其他骨融合区域,请避免Wallis植入物与融合区的任何接触。

3.双节段固定时,第2个假体的型号必须在第1个假体已经植入到棘突间隙,且使用假体试模测试后才能确定。对于进行双节段固定的患者,中间的棘突必须足够大(高度>18mm)才能容许上下两个棘间垫之间的捆绑带进行连接。尽量避免对中间的棘突做过多的修整,以防上下棘间垫的直接接触。

14 术后处理

近3周内尽量卧床休息,常规应用抗生素,可服用非甾体类药物止痛。

15 并发症

1.棘突骨折,多为骨质疏松和修整棘突不当所致,无需特殊处理。

2.植入物松动和周围骨化,无需特殊处理。

相关文献

开放分类:手术骨科手术脊柱外科手术下腰痛的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/10/22 2:29:03 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:16:29 (GMT+08:00)
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2019/10/22 2:29:03