1 拼音
yāo zhuī jiān pán tū chū zhèng lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《腰椎间盘突出症临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
腰椎间盘突出症临床路径（2016年版）
4.1 一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
1、第一诊断为腰椎间盘突出症（包括侧别、节段）（ICD-10：M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202）。
2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术（显微镜加收）（80.59001）。
4.1.2 （二） 诊断依据。
1. 病史：腰痛，单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。
2. 体征：单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。
3. 影像学检查：有椎间盘突出与症状和体征符合。
4.1.3 （三）手术指针：
1. 经严格正规非手术治疗无效。
2. 症状和体征与影像学检查符合。
3. 患者及家属选择手术。
4.1.4 （四）标准住院日7-10天。
若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症；
2.如有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规
（2）肝肾功能、电解质、血糖
（3）凝血功能
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）
（5） 胸片、心电图
（6） 腰椎正侧位片、CT、MRI（院外完成）
2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图
（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊
4.1.7 （七）抗菌药物应用：
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）及相关规定执行。其预防用药经验选择如下：青霉素、一代头孢菌素类（头孢硫脒，头孢唑啉）、
2.二代头孢菌素类（头孢呋辛）、类二代头孢菌素的头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。
4.1.8 （八）手术日为入院第4-5天
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.手术方式：椎板开窗髓核摘除术。
3.输血：视术中和术后情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复5-7天
1.术后必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。如果发生脑脊液漏可适当延长用药时间，并做好记录。
（2）术后镇痛：术后给予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布0.2 qd或美洛昔康 7.5mg qd。
（3）其他药物：甲强龙 40mg 静滴 q12h至术后3-5天，甲基维生素B12（弥可葆）0.5mg静滴qd。
（4）术后康复：术后第一日即可开始，双下肢被动抬高，减轻神经根的粘连。
4.1.10 （十）出院标准
体温正常，血常规无明显异常
伤口无感染征象
腰椎正侧位片定位正确
没有需要住院处理的并发症和/或合并症
4.1.11 （十一）变异及原因分析
围手术期并发症：伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。
内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如心脑血管病、糖尿病、血栓等，手术可导致加重需要进一步治疗，从而延长治疗时间，造成住院日延长和费用增加。
4.2 二、腰椎间盘突出症临床路径表单
行椎间盘髓核摘除术
患者姓名： 性别： 年龄： 病案IP： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-15天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评估 | □ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 □ 必要时请相关科室会诊 | □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI肺功能、超声心动（根据患者情况选择） | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 | 出院医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术 □ 术前禁食水 □ 抗菌药物皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教：介绍病房环境，设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 宣教、术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第4-5天 （手术日） | 住院第5-6天 （术后第1天） | 住院第6-7天 （术后第2天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 | □ 上级医师查房，注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况，明确是否拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱： □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 激素 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎止痛药物 临时医嘱： □ 通便 □ 镇痛 □ 补液（根据情况） | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗菌药物 □ 神经营养药物 □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流，停引流记量（根据情况） □ 停激素 临时医嘱： □ 换药 |
主要 护理 工作 | □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第7-8天 （术后第3天） | 住院第7-14天 （出院前日） | 住院第8-15天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ □完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 | □ 患者办理出院手续，出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 □ 停抗菌药物 □ 停尿管 临时医嘱： □ 拍摄术后腰椎平片 | 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） □ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 | □ 完成临床路径 □ 未完成临床路径 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 | □ 指导患者办理出院手续 | |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
腰椎间盘突出症临床路径.doc