腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)

目录

1 拼音

yāo zhuī jiān pán tū chū zhèng lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月04日《卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕139号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕139号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了腰椎间盘突出症、颈椎病、重度膝关节骨关节炎、股骨颈骨折、胫骨平台骨折和踝关节骨折等骨科6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制定各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况及时反馈我部医政司。

二○○九年九月四日

4 临床路径全文

腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)

4.1 一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2)

行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)

1.病史:单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征:单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查:有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)

1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹,需急诊手术。

4.1.4 (四)标准住院日为7-15天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.如患有其他疾病,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

4.1.6 (六)术前准备3-5天。

1.必须的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、血电解质、血糖;

(3)凝血功能;

(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(5)胸片、心电图;

(6)腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。

2.根据患者病情可选择:

(1)肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者);

(2)对于部分诊断不明确的患者,术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊;

(3)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

4.1.7 (七)选择用药。

抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

4.1.8 (八)手术日为入院第4-5天。

1.麻醉方式:全麻或硬膜外麻醉、腰麻。

2.手术方式:开窗或半椎板切除髓核摘除术者,原则上不使用内植物;如需要做全椎板切除,可选用内植物。

3.输血:视术中情况而定。

4.1.9 (九)术后住院恢复4-11天。

1.必须复查的检查项目:腰椎正侧位片,血常规、尿常规。

2.术后处理:

(1)抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;

(2)术后镇痛:参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;

(3)激素、脱水药物和神经营养药物;

(4)术后康复:支具保护下逐渐进行功能锻炼。

4.1.10 (十)出院标准。

1.体温正常,常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况),无皮瓣坏死。

3.术后复查内植物位置满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析。

1.围手术期并发症:伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。

2.内科合并症:老年患者常合并基础疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗,从而延长治疗时间,并增加住院费用。

3.内植物的选择:由于病情不同,使用不同的内植物,可能导致住院费用存在差异。

4.2 二、腰椎间盘突出症临床路径表单

适用对象:第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.2)

行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51);椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年 月 日出院日期:年 月 日标准住院日7-15天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单及相关检查单

□  上级医师查房与术前评估

□  上级医师查房

□  继续进行相关检查

□  根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估

□  必要时请相关科室会诊

□  根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案

□  完成术前准备与术前评估

□  完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□  签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□  向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

长期医嘱:

□  骨科护理常规

□  二级护理

□  饮食

□  患者既往基础用药

临时医嘱:

□  血常规、尿常规、大便常规

□  凝血功能

□  感染性疾病筛查

□  肝肾功能、电解质、血糖

□  胸片、心电图

□  腰椎平片、CT/MRI

□  肺功能、超声心动(根据患者情况选择)

长期医嘱:

□  骨科护理常规

□  二级护理

□  饮食

□  患者既往基础用药

临时医嘱:

□  请相关科室会诊

临时医嘱:

□  术前医嘱:常规准备明日在

全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行

◎腰椎间盘切除术

◎腰椎人工间盘置换术

□  术前禁食水

□  抗生素皮试

□  配血

□  一次性导尿包

□  备皮

□  术前晚灌肠

主要

护理

工作

□  入院宣教:介绍病房环境、设施和设备

□  入院护理评估

□  宣教

□  观察患者病情变化

□  心理和生活护理

□  宣教、备皮等术前准备

□  提醒患者明晨禁水、禁食

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-5天

(手术日)

住院第5-6天

(术后第1天)

住院第6-7天

(术后第2天)

□  手术

□  术者完成手术记录

□  完成术后病程

□  上级医师查房

□  注意神经功能变化

□  向患者及家属交代病情及术后注意事项

□  上级医师查房,注意术后病情变化

□  完成病历书写

□  注意引流量

□  注意观察体温

□  注意神经功能变化

□  上级医师查房

□  完成常规病历书写

□  根据引流情况,明确是否拔除引流管

□  注意观察体温

□  注意神经功能变化

□  注意伤口情况

长期医嘱:

□  麻醉后护理常规

□  腰椎术后护理常规

□  一级护理

□  明日饮食

□  轴线翻身

□  伤口引流记量

□  留置尿管

□  抗生素

□  激素

□  神经营养药物

临时医嘱:

□  心电血压、血氧监护

□  吸氧

□  补液

□  其他特殊医嘱

长期医嘱:

□  麻醉后护理常规

□  腰椎术后护理常规

□  一级护理

□  饮食

□  伤口引流记量

□  留置尿管

□  抗生素

□  激素

□  神经营养药物

□  脱水(根据情况)

□  消炎止痛药物

临时医嘱:

□  通便

□  镇痛

□  补液(根据情况)

长期医嘱:

□  麻醉后护理常规

□  腰椎术后护理常规

□  一/二级护理

□  饮食

□  留置尿管

□  抗生素

□  神经营养药物

□  脱水(根据情况)

□  消炎止痛药物

□  拔除引流,停引流记量(根据情况)

□  停激素

临时医嘱:

□  换药

主要

护理

工作

□  时观察患者病情变化

□  术后心理与生活护理

□  观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导患者术后功能锻炼

□  观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-8天

(术后第3天)

住院第7-14天

(出院前日)

住院第8-15天

(出院日)

□  上级医师查房

□  完成常规病历书写

□  注意观察体温

□  注意神经功能变化

□  注意伤口情况

□  上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

□  患者办理出院手续,出院

长期医嘱:

□  麻醉后护理常规

□  腰椎术后护理常规

□  一/二级护理

□  饮食

□  神经营养药物

□  脱水(根据情况)

□  消炎止痛药物

□  停抗生素

□  停尿管

临时医嘱:

□  拍摄术后腰椎平片

出院医嘱:

□  出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□  嘱日后拆线换药(根据出院时间决定)

□  一月后门诊复查

□  如有不适,随时来诊

主要

护理

工作

□  观察患者情况

□  术后心理与生活护理

□  指导患者术后功能锻炼

□  指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名

医师

签名

5 临床路径下载

腰椎间盘突出症.doc

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