1 拼音
yāo zhuī jiān pán tū chū hé bìng bù wěn zhèng lín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《腰椎间盘突出合并不稳症临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
腰椎间盘突出合并不稳症临床路径（2016年版）
4.1 一、腰椎间盘突出并不稳症临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为腰椎间盘突出并不稳症（ICD-10：M53.207）
行腰椎间盘切除植骨融合内固定术（ICD-9-CM-3:81.08015；80.51014）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。
2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。
3.影像学检查：有腰椎椎间盘突出压迫神经根或马尾神经的表现。
4.1.3 （三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.腰椎间盘突出并不稳症诊断明确。
2.经严格正规非手术治疗3个月无效。
3.尿便障碍、单根或双根神经麻痹，需急诊手术。
4.1.4 （四）标准住院日为7-15天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：M53.207腰椎间盘突出并不稳症疾病编码。
2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.不合并其它腰椎疾患。
4.1.6 （六）术前准备3-5天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;
（2）肝肾功能、血电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）胸片、心电图；
（6）腰椎正侧位、伸屈侧位片、CT和MRI。
2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；
（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；
（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。
4.1.7 （七）选择用药。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
4.1.8 （八）手术日为入院第4-5天。
1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。
2.手术方式：需要做椎间盘切除，内固定，植骨融合术。
3.输血：视术中情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复4-11天。
1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）激素、脱水药物和神经营养药物；
（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。
4.1.10 （十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.术后复查内植物位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。
4.2 二、腰椎间盘突出并不稳症临床路径表单
适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出并不稳症（ICD-10：M53.207）
适用对象：行腰椎间盘切除植骨融合内固定术（ICD-9-CM-3:81.08015；80.51014）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-15天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评估 | □ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 □ 必要时请相关科室会诊 | □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI □ 肺功能、超声心动（根据患者情况选择） | 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 | 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎间盘切除植骨融合内固定术 □ 术前禁食水 □ 抗生素皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 | □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第4-5天 （手术日） | 住院第5-6天 （术后第1天） | 住院第6-7天 （术后第2天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 | □ 上级医师查房，注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况，明确是否拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱： □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 临时医嘱： □ 通便 □ 镇痛 □ 补液（根据情况） | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 停抗生素 □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流，停引流记量（根据情况） □ 停激素 临时医嘱： □ 换药 |
主要 护理 工作 | □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
日期 | 住院第7-8天 （术后第3天） | 住院第7-14天 （出院前日） | 住院第8-15天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 | □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 | □ 患者办理出院手续，出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水（根据情况） □ 消炎止痛药物 □ 停尿管 临时医嘱： □ 拍摄术后腰椎平片 | 出院医嘱： □ 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 □ 嘱日后拆线换药（根据出院时间决定） □ 一月后门诊复查 □ 如有不适，随时来诊 | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 | □ 指导患者办理出院手续 | |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
5 临床路径下载
腰椎间盘突出合并不稳症临床路径.docx