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腰交感神经切除术

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1 拼音

yāo jiāo gǎn shén jīng qiē chú shù

2 英文参考

lumbar sympathectomy

3 手术名称

腰交感神经切除术

4 分类

神经外科/交感神经疾病手术

5 ICD编码

05.2301

6 交感神经手术

交感神经手术在20世纪30~40年代曾风行一时,较常用的疾病有灼性神经痛雷诺病血栓闭塞性脉管炎等,其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、Sudeck损伤营养不良等亦可应用,甚至用于内脏疼痛原发性高血压等。但通过临床应用后观察,有的术后效果不能持久,有的术后疗效有限,并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥营养改变,星形节切除时还遗有Horner综合征,故近年来临床应用掌握已比较严格,主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。治疗方面:传统的开放手术显露好,手术准确,效果比较确实。20世纪90年代,Wilkinson报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经切除术,国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除,认为这类方法有手术范围小,住院时间短等优点。但一些评议者指出:术者应经严格的技术训练,并在有丰富经验医师指导下进行操作为妥。

6.1 应用解剖

交感神经低级中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角,即中间外侧柱的交感神经核。从此核发出的有髓鞘纤维,经脊髓前根出脊髓后进入位于椎旁的交感神经节,称节前纤维或白交通支。在交感神经节处换神经元后,再进入脊神经,为无髓鞘纤维,称节后纤维或灰交通支,供应和支配血管平滑肌汗腺和立毛肌;另一部分节后纤维直接支配内脏、腺体和内脏血管(图4.21.4-0-1)。

交感神经节又称椎旁神经节,位于椎体旁对称地呈纵行排列成链,即为交感神经干或称交感神经链。每侧共有21~24个神经节,其中颈部有上、中、下3个,胸节有11~12个,腰节3~4个,骶节4~5个。在骶部,两侧交感神经干逐渐靠近,在尾骨处合成单个的尾神经节。与交感神经手术有关的神经节和神经干有:

颈下神经节和星状神经节,位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间,在椎体的前外侧。左侧颈下神经节较右侧者低。颈下神经节常与第1胸神经节融合而成为星形神经节,居锁骨下动脉后方,靠近椎动脉起始部。

胸交感神经干,位于椎体旁两侧,自第1肋间隙至第11肋处。

从颈下神经节往下的交感神经干位置逐渐外移,胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧,在第1肋骨头下方,至胸2交感神经节时,其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节和交感干的前面为胸膜壁层,外侧缘发出交通支形成肋间隙后界,内侧缘在右侧者的上方有上肋间静脉干,下方有奇静脉干,在左侧者的上方有上肋间动脉,下方有主动脉胸段。每一胸交感神经节均有灰、白交通支与相应的脊神经相连接。在每一肋间隙处,神经节间相连接的后方有肋间隙的肋间动、静脉与交感干垂直相交叉穿过。

腰交感神经干(链)共有4~5个,全长约18cm。分别位于第1~4腰椎两侧的前外侧面,在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后,左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下,腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1~4均有节后(灰)交通支与脊神经相接,腰1~3脊神经有节前(白)纤维至相应的腰交感节。腰1~4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉,参与形成腹下神经丛。

腰交感神经干位于腰大肌内侧缘的疏松结缔组织内。

7 概述

腰交感神经解剖见图4.21.4-1。

8 适应

腰交感神经切除术适用于:

1.下肢血栓闭塞性脉管炎、灼性神经痛等症状较重,一般方法疗效不明显者。

2.经腰交感神经阻滞,临床症状一时性改善明显或消失者。

9 禁忌症

1.前述疾病临床症状轻,可采用非手术疗法

2.经腰交感神经阻滞,症状无明显改善者。

10 术前准备

1.术前讨论治疗方案,提高手术质量。

2.手术中估计失血较多者,要准备好充分的血源

3.术前用药,为使患者得到充分休息,可于术前晚服用镇静药物

4.术前晚餐后开始禁食,手术日晨留置导尿。

11 麻醉体位

全身麻醉或硬脊膜外麻醉为最常用。取仰卧位,手术侧腰部垫以沙袋,使身体倾斜与手术台面成30°角。或侧卧位膝关节下垫沙袋,使膝及髂关节略成屈曲位。

12 手术步骤

12.1 1.皮肤切口

有两种,一种为腰背部纵切口,自腋后线肋缘下起,向下前行,止于髂前上嵴平面的稍下方(图4.21.4-2)。另一种为侧腹部斜切口,由腋中线肋下缘起,沿腹外斜肌方向,切达腹直肌外缘(图4.21.4-3)。以后一种方法多用。

12.2 2.腹肌切开

切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜后,再沿肌纤维方向,分别切开腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌,直达腹膜外脂肪层(图4.21.4-4)。

12.3 3.显露腰交感神经节

以深部腹膜牵开器随腹膜囊连同腹腔内容物,用手指轻轻剥离推向内侧,找到腰方肌和腰大肌内缘,在腹膜外将输尿管随腹膜推开。沿腰大肌内缘,右侧手术时可找到下腔静脉,左侧者找到腹主动脉。右侧者在腰大肌内缘与下腔静脉的间隙内,左侧者在腰大肌内缘与腹主动脉的间隙内,做钝性剥离,小心不要损伤腰动、静脉,在有脂肪和淋巴结的蜂窝组织内找出交感神经干,沿交感干上、下找出交感神经节。左侧的交感干,位于腹主动脉的稍外侧,即可显露;右侧的交感干多为下腔静脉所覆盖,需将下腔静脉推向中线,方能露出交感干(图4.21.4-5)。

12.4 4.交感神经切断

显露出交感神经干和神经节后,如为了改善足部血行目的,切除第2、3腰节即够(图4.21.4-6)。有时切除第2、3、4三个腰节。第4腰交感神经,位于靠近主动脉分支的左髂总动脉的下面。第2腰节的交通支是向上走行,第3腰节的交通支呈水平方向走行,第4腰节的交通支是向下走行。

暴露第4腰交感神经节后,用止血钳夹住,切除这个神经节周围的交感神经支。用第4腰节作为牵引,向上分离至第2腰节的上方,切断交感干,将第2、3、4腰节及其相连的神经干一并切除。如需切除第1腰节,则应沿交感干向上多在膈肌脚处可以找到。如需两侧手术,可在第一次手术后2~3周,再做另一侧手术。如行两侧手术时,男性病人必须保留一侧的第1腰交感神经节,因其与射精功能有关。

腰部交感神经节的节前纤维,大半通过第2腰节,故第2腰节切除最重要。

12.5 5.缝合

彻底止血后,分层缝合各层肌肉、筋膜、皮下脂肪和皮肤切口。

13 中注意要点

在结缔组织间隙中寻找交感神经干和交感神经节时,要认清神经干和神经节及其交通支的结构,不要误将淋巴结视为交感神经节予以切除,导致手术无效。

14 术后处理

手术后应注意蠕动情况,如有蠕动差和腹胀时,应行胃肠减压。

其他同一般外科手术后处理。

15 并发症

1.肠蠕动减弱或肠麻痹

2.两侧第1腰交感神经节切除时,易发生射精障碍。

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开放分类:手术神经外科手术交感神经疾病手术
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  • 评论总管
    2020/10/28 6:12:49 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:18 (GMT+08:00)
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