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腰骶段脊椎结核病灶清除术

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1 拼音

yāo dǐ duàn jǐ zhuī jié hé bìng zào qīng chú shù

腰骶段脊椎结核病灶清除术

腰骶段脊椎结核是指第3腰椎至第3骶椎椎体结核。临床常用前侧显露途径,又可分为经腹膜外和经腹腔途径两种。经腹腔病灶清除术是经腹正中切口,切开腹膜,推开肠管,再切开后腹膜,显露及清除病灶。因其切口居中,显露虽较为直接,但对两侧腰大肌脓肿处理不方便,或需另作后腹膜切口才能清除。由于通过腹腔操作,对腹腔扰乱较大,对盆腔刺激也较重,术后易产生腹胀、尿潴留等,甚至可能引起肠粘连或腹腔内结核感染经腹膜外病灶清除术是经腹旁侧切口,推开腹膜,在腹膜后显露及清除病灶。其缺点是一个切口不能清除两侧病灶,需在对侧另作切口进行手术或分次手术。另外,切口偏居侧方,处理椎体病灶不够直接。但如能改进操作技术,仍可较彻底地清除病灶,同时还可避免经腹腔途径的缺点,比较安全。因此,临床上多采用经腹膜外病灶清除术。只有在多次经腹膜外途径手术失败,估计有严重的粘连,难以再从腹膜外至达病灶者,才采用经腹腔病灶清除术。这里只介绍经腹膜外病灶清除术。

2 手术图解

⑴切口

⑵切开腹外斜肌

⑶切开腹内斜肌及腹横肌

⑷拉开腹直肌,切开腹直肌后鞘

⑸推开腹膜

⑹找出输尿管,连同腹膜拉向中线

⑺结扎、切断腰动、静脉,拉开腔静脉和主动脉,切开前纵韧带,显露椎体

⑻辨认髂总动、静脉,分离骶总动、静脉

⑼切开前纵韧带,显露椎体

图1 腰骶椎腹膜外显露途径

⑴显露脓腔与窦道

⑵结扎腰动静脉

骨膜下剥离,显露病灶

⑷经窦道或扩大窦道口,清除病灶

⑸脓腔外椎前i形切开骨膜,显露病椎,清除病灶

图2 腰椎结核经腹膜外病灶清除术

⑴分离骶中动、静脉

⑵结扎、切断骶中动、静脉,按虚线切口切开骶前脓肿壁

⑶显露和清除病灶

图3 腰骶椎结核经腹膜外病灶清除术

3 麻醉

由于手术部位较深,腹膜后分离较广,牵拉较重,要求腹肌松弛,如无禁忌最宜选用硬膜外麻醉。

4 手术步骤

1.体位、切口与显露 见腰骶椎腹膜外显露途径[图1]。

2.清除病灶 用盐水纱布垫保护好从脓肿壁分离出的腹膜及其内容和输尿管、腹主动脉(或下腔静脉)及其分支,并牵向对侧,以充分显露脓肿。切开脓肿,吸尽脓液。脓肿在腰大肌前侧者,前壁较薄,切开时一般不会伤及腰神经丛;但当腰大肌脓肿大而深在、局部炎性浸润明显、髂肌与腰大肌间隙不清时,识别股神经较为困难,术中必须伸入手指检查,以避免损伤股神经。同时,向下扩大脓肿壁切口时,应用手指钝性轻分,切勿用刀切,以免损伤髂总或髂外动、静脉。然后,刮尽脓腔内壁的肉芽组织,热敷止血后仔细寻找窦道[图2 ⑴]。以后的手术步骤,因病灶部位及局部解剖不同而有所差异。

如为第5腰椎以上的结核,在清除腰大肌脓肿后,局部可以找到窦道。窦道较大者,即可经此清除病灶;如窦道较小,则先仔细保护并拉开椎体前面的大血管,然后用尖刃刀在椎体中部的前外侧切开骨膜,结扎、切断腰动、静脉后[图2 ⑵],用骨膜剥离器紧贴椎体向前、后剥离,扩大显露,再扩大窦道口,即可清除病灶[图2 ⑶ ⑷]。

但遇下列情况,则不宜用上述窦道扩大法:①窦道位于椎间孔附近者,如顺窦道口向上或向下切开,即有可能损伤腰神经根。②在窦道口周围如有肌腱样索状物(可能为腰神经根)存在时,不应随便切断,而应避开,另选他处切开。③有时窦道沿腰肌腱束下行破出,距病椎较远,不宜经窦道清除病灶。④窦道小而曲折,难以经窦道清除病灶。遇此情况,只能在脓肿外面进入病灶;即将腹膜及其内容牵向对侧,显露腹膜后大血管,分离腹主动脉(或下腔静脉),结扎、切断腰动脉后,拉开大血管,工形切开及剥离骨膜和前纵韧带,以显露病椎[图2 ⑸]。在切开椎体骨膜前,首先要肯定病灶部位。大多数窦道部位即为病椎,定位不困难。对窦道口距离病灶远的,可用探针循窦道检查定位,或依解剖标志(如腹主动脉分叉位于第4腰椎平面)来定位。

如为第5腰椎或骶椎结核,该外正位于腹主动脉、下腔静脉分叉部以下,病灶的前外侧为髂总动脉所覆盖,用上述的侧面显露椎体会有困难,容易损伤大血管;如从椎体正前方显露,则直接而安全。可将腹膜及脏器、输尿管、膀胱直肠都拉过中线,显露骶前脓肿,认清大血管的位置后,在主动脉分叉以下三角地区进行手术。先分离、结扎、切断骶中动、静脉[图3 ⑴],穿刺证实为脓肿后,工或“士”形切开脓肿壁[图3 ⑵];如有腰大肌脓肿,可于清除该脓肿后,用手指伸入脓腔,经大血管的后侧,在分叉下三角地区顶出,然后在该处切开脓肿壁,即可显露和清除病灶[图3 ⑶]。如窦道口不大,可作骨膜下剥离,扩大显露,但须避免损伤血管。病灶清除后,如局部条件适合的可作椎体间植骨。

清除腰椎结核一侧病灶后,如病人情况良好,椎体对侧尚有病灶存在者,可按同样步骤,自对侧腹壁另作切口进行对侧病灶清除术。清除病灶时,应尽可能使两侧窦道互相贯通,以便彻底清除。如经一侧手术病灶清除已经彻底,对侧的腰大肌脓肿只需在对侧腹壁作小斜切口清除即可。

3.缝合 清除病灶后,用生理盐水冲洗伤口,于病灶内置入链霉素粉剂1g,间断缝合腰肌筋膜,移去拉钩,让腹膜恢复原位,再缝合腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。最后缝合皮肤,不置引流条。

5 中注意事项

腹膜外病灶清除术可能损伤腹膜后大血管、神经,术中极注意。有关预防方法可参考胸腰段脊椎结核病灶清除术。另外,应注意以下两点:

1.腰大肌脓肿常与腹膜粘连,分离时应注意勿撕破腹膜。如有撕破,应立即缝合,然后再继续手术,以免切开脓肿后脓液流入腹腔。

2.腹壁切口下端靠近精索,切开时要注意保护,以免损伤。

6 术后处理

继续卧床休息,可以翻身。术后1~2日可能发生腹胀,应进不胀气饮食。继续用抗结核药物。术后5~7日拆除缝线。未行椎体间植骨者,4~6周后可施行椎板融合术。植骨愈合后方可起床。

7 腰骶段脊椎结核病灶清除术的禁忌证

经口腔结核病灶清除术

8 手术时机

同经口腔结核病灶清除术。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/1/29 10:03:48 | #0
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本页最后修订于 2010年1月13日 星期三 12:47:20 (GMT+08:00)
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