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严重急性呼吸综合征

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1 拼音

yán zhòng jí xìng hū xī zōng hé zhēng

2 疾病别名

非典,非典型性肺炎,严重急性呼吸综合征

3 疾病分类

呼吸内科

4 疾病概述

传染性非典型肺炎为一种由冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病, 世界卫生组织(WHO) 将其命名为严重急性呼吸综合征(Severe AcuteRespiratory Syndrome,SARS)。本病为呼吸道传染性疾病,主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。临床特征为发热干咳气促,并迅速发展至呼吸窘迫,外周血白细胞计数正常或降低,胸部X 线为弥漫性间质性病变表现。

5 疾病描述

传染性非典型肺炎为一种由冠状病毒(SARS-CoV)引起的急性呼吸道传染病, 世界卫生组织(WHO) 将其命名为严重急性呼吸综合征(Severe AcuteRespiratory Syndrome,SARS)。临床特征为发热、干咳、气促,并迅速发展至呼吸窘迫,外周血白细胞计数正常或降低,胸部X 线为弥漫性间质性病变表现。

6 症状体征

1.症状 起病急,起病前有疫区居住史或与同类患者密切接触史,潜伏期约2 周(2~14 天)。

(1)全身症状:发热为最常见的首发症状,伴畏寒寒战头痛、全身肌肉关节酸痛、明显乏力等。但老年、体弱、有慢性基础疾病或近期手术者,不以发热为首发症状。部分病人有腹泻,严重病例可出现心、肝、肾功能损害的相应临床表现。

(2)呼吸系统症状:早期表现为干咳,或少许白痰,偶见痰血。随病情加重,逐渐出现胸闷、气促,甚至出现明显呼吸窘迫症状,即使吸氧亦无法缓解。一般无上呼吸道卡他症状(鼻塞、流涕等)。

2.体征 早期肺部体征不明显,与胸部X 线表现不相一致,往往胸部X 线示两肺广泛性病变,但胸部体检仍无异常发现,部分病人肺部听诊可闻少许干、湿性啰音或肺实变体征。

7 疾病病因

世界卫生组织于2003 年4 月宣布SARS 的病原为冠状病毒(SARS-CoV),可用Vero-E6 细胞孵育分离,电镜下病毒圆形,直径约100nm,周围有包膜,厚度约20nm,呈棒状突起,基底较窄,环形排列,整个病毒颗粒呈日冕状。病毒颗粒分布细胞质空泡内及细胞膜内外,由核酸蛋白质碳水化合物和脂质组成,核酸为单链RNA,经全基因组序列分析提示为一新型的冠状病毒,而非原有冠状病毒的变异。病毒在室内常温条件下,可存活20h,但在室温粪尿中的病毒可存活1~2 天,在干燥塑料薄膜表面亦能存活4 天,但在56℃ 10min 或37℃数小时,感染性即丧失,易被乙醚氯仿、吐温、乙醇(70%)、甲醛紫外线灭活

8 病理生理

本病为呼吸道传染性疾病,主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。SARS-CoV 进入呼吸道,直接侵犯肺部,病毒颗粒其他附呼吸道上皮细胞膜,通过吸附、膜融合和吞入进入细胞质内,病毒基因组RNA 复制,生成新的子代病毒颗粒,并以芽胞的形式释放,造成细胞病变和损伤。此外,患者血淋巴细胞计数和CD3+、CD4+、CD8+降低,尤其重症和预后差者降低更明显,提示细胞免疫损伤亦为发病重要机制。

SARS-CoV 病毒感染引起自身免疫反应,导致炎症细胞聚集,炎症介质细胞因子释放,引起肺间质和肺泡炎性水肿充血、透明膜形成、水肿纤维化等一系列病理改变。SARS 患者尸检显示肺部病理改变符合急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现,相应病理生理变化包括肺顺应性降低,通气/血流比例失衡及弥散功能障碍。因此出现进行性低氧血症、通气过度和呼吸性碱中毒。病变晚期因出现呼吸肌疲劳和通气不足,低氧血症进一步加剧,同时,出现二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒

9 诊断检查

<诊断:传染性非典型肺炎的诊断目前主要依据流行病学和临床资料。我国卫生部2003 年5 月3 日修定的“传染性非典型肺炎临床诊断(试行)”如下:

1.流行病学史

(1)与发病者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一,或有明确传染他人的证据。

(2)发病前2 周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。

2.症状与体征 起病急,以发热为首发症状,体温一般>38℃,偶有畏寒;可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽,多为干咳、少痰,偶有血丝痰;可有胸闷,严重者出现呼吸加速,气促,或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显,部分病人可闻少许湿啰音,或有肺实变体征。注意:有少数病人不以发热为首发症状,尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。

3.实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低;常有淋巴细胞计数减少。

4.胸部X 线检查 肺部有不同程度的片状、斑片浸润性阴影或呈网状改变,部分病人进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性,1~2 天后应予复查。5.抗菌药物治疗无明显效果 根据以上流行病史、症状、体征、辅助检查分为以下四种诊断:

(1)疑似诊断标准:符合上述(1)+2+3 条或(2)+2+4 条或2+3+4 条。

(2)临床诊断标准:符合上述(1)+2+4 条及以上,或(2)+2+4+5 条,或(2)+2+3+4 条。

(3)医学观察诊断标准:符合上述(2)+2+3 条。

符合医学观察标准的病人,如条件允许应在指定地点接受隔离观察:也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风,避免与家人的密切接触,并由疾病控制部门进行医学观察,每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。

(4)重症非典型肺炎诊断标准:①呼吸困难呼吸频率>30 次/min;②低氧血症,在吸氧3~5L/min 条件下,动脉血氧分压(PaO2)<70mmHg,或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<93%;或已可诊为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS);③多叶病变且病变范围超过1/3 或X 线胸片显示48h 内病灶进展>50%;④休克多器官功能障碍综合征(MODS);⑤具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50 岁。符合标准中的1 条即可诊断为重症“非典型肺炎”。

实验室检查:

1.外周血白细胞计数和中性粒细胞计数通常不升高或降低,淋巴细胞计数降低,且急性期CD4+明显降低,部分病人有血小板计数降低。

2.生化检查 约半数患者可见丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(IDH)和心肌酶(CK-MB)升高。亦见血尿素氮(BUN)升高。

3.血气分析重症患者,呼吸空气时动脉血氧分压(Pa02)<70mmHg,动脉血氧饱和度(Sa02)<93%,动脉血气分析可帮助判断病情严重程度及病情演变。

4.病原学诊断

(1)SARS 病毒核酸检测:用RT-PCR 方法血液、呼吸道分泌物、粪、尿或组织切片测定SARS 病毒基因片段,能较迅速得到检验结果,且特异性强,但敏感性待提高。结果阳性表示体内存在SARS-CoV 基因物质(RNA),结果阴性一般表示无SARS病毒感染,但不能排除诊断,因为PCR 检测的敏感性尚不高,而且可能在搜集标本时病毒或其基因物质已消失。

(2)用间接免疫荧光法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清特异性IgMIgG。IgM 抗体约在发病后10 天出现阳性结果,IgG 抗体约在发病后21 天出现阳性结果,并持续较久,阳性结果说明曾感染过SARS-CoV,双份血清检测(急性期和恢复期)显示抗体效价4 倍或以上增高,表示近期有感染,阴性结果说明未感SARS-CoV,或感染后病程小于21 天。

(3)细胞培养:用细胞培养法对血液、呼吸道分泌物、粪、尿或组织培养分离病毒,并进一步鉴别。技术条件要求高,细胞培养阳性说明存在活的SARS-CoV,或患者感染SARS-CoV,但培养阴性尚不能排除诊断。

10 其他辅助检查

胸部X 线检查(胸片)和胸部CT 对临床诊断、疗效观察、转归随访有十分重要价值,而胸部CT 检查较胸部X 线检查更能清晰显示,且能发现更早期病变。SARS 的肺部影像学特点是病变分布弥散,主要呈间质性表现(磨砂玻璃样),进展迅速而消散缓慢。

胸部X 线表现多为两肺多叶病变,开始时尤以两下肺外周为多见,病变呈斑片云雾状阴影或呈典型的磨砂玻璃样表现。若在发热初期首次就诊时胸部X 线未见异常,应在1~2 天后复查胸片,可发现明显肺部病变。胸部X 线表现随病情迅速进展,在2~3 周达到高峰,表现为两肺大片实变影(“白肺”)。胸部CT 扫描显示两肺大片“磨砂玻璃样”模糊影,可见“支气管冲气征”,病变尤多分布在胸膜下肺野外周,胸膜极少受累。胸部X 线表现消散缓慢,常在临床症状消失后仍持续存在,往往达4 周以上,并可能残留纤维索条状影或气肿泡。

11 鉴别诊断

传染性非典型肺炎临床表现往往缺乏特异性,常需与各种急性传染性或非传染性呼吸道疾病相混淆,需要认真进行鉴别诊断。应从流行病学、临床表现、胸部影像学(X 线和CT)、实验室检查(包括病原学检查)等方面资料综合分析,并注意病情演变及对各种相应治疗措施的效果和反应。在诊断和鉴别诊断过程中,同时注意做好必要的消毒隔离和防护措施。

因发热、呼吸道症状就诊,首次胸部X 线检查无异常发现者,从鉴别诊断角度应考虑急性呼吸道感染、急性支气管炎流行性感冒等,应进一步作相应的检查。此外,若不能完全排除传染性非典型肺炎,可在1~2 天后复查胸片等检查。因发热、呼吸道症状就诊,首次胸部X 线检查有异常发现者,从鉴别诊断角度应考虑细菌性肺炎、非典型致病菌肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌)、其他感染性肺炎(真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染肺结核流行性出血热等)、非感染性肺病(肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎等),应做进一步检查。

12 治疗方案

目前尚无针对SARS-CoV 的药物,临床治疗主要根据病情采取综合性措施,应全面密切观察病情,监测症状、体温、脉搏、呼吸频率、血象、SpO2 或动脉血气分析,定期复查胸片(早期不超过3 天),以及心、肝、肾功能和水电解质平衡等。患者均应严格隔离,并注意消毒和防护措施。

1.对症支持治疗

(1)卧床休息,避免用力活动

(2)发热:超过38℃者可作物理降温(冰敷、酒精擦浴)或解热镇痛药(儿童忌用阿司匹林)。

(3)镇咳祛痰药:用于剧咳或咳痰者,如复方甘草合剂盐酸氨溴索等。

(4)氧疗:有气促症状尽早作氧疗,可作持续鼻导管或面罩吸氧,以缓解缺氧。

(5)营养支持治疗:由于能量消耗及进食困难,患者常有营养缺乏,影响恢复,应注意足够的营养支持和补充,可经肠内或全肠外营养给予,如鼻饲或静脉途径。总热量供应可按每天每公斤实际体重83.7~104.6kJ(20~25kcal/kg)计算,或按代谢能耗公式计算[代谢消耗量(HEE)=基础能量消耗(BEE)×1.26],营养物质的分配一般为糖40%,脂肪30%,蛋白质30%。氨基酸摄入量以每天每公斤体重1.0g 为基础,并注意补充脂溶性和水溶性维生素。患者出现ARDS 时,应注意水、电解质平衡,结合血流动力学监测,合理输液,严格控制补液量(25m1/kg体重),要求液体出入量呈轻度负平衡,补液以晶体液为主。

(6)心理治疗:患者因受单独隔离,且病情重,常易出现孤独感和焦虑、恐慌等心理障碍烦躁不安或情绪低落,需要热情关注,并有针对性进行心理疏导治疗。

2.糖皮质激素 糖皮质激素治疗早期应用有利于减轻肺部免疫性损伤,减轻低氧血症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生和发展,并可预防和减轻肺纤维化的形成,大部分患者用药后改善中毒症状,缓解高热,但是大量长期应用糖皮质激素,可能削弱机体免疫力,促进病毒增生繁殖,以及引起叁重感染(细菌和真菌),因此激素的合理应用值得进一步探讨。

(1)指征:①有严重中毒症状,高热3 天持续不退;②48h 内肺部阴影进展超过50%;③出现ALI 或ARDS。

(2)用法和剂量:一般成人剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d 静脉滴注,危重病例剂量可增至500~1000mg/d,静脉滴注,体温恢复正常后,即应根据病情逐渐减量和停用。以避免和减少不良反应的发生,如消化道出血、电解质紊乱、继发感染等。采用半衰期短的糖皮质激素如甲泼尼龙较为安全有效。

3.抗病毒药 抗病毒药物治疗效果报道不一,利巴韦林干扰素的应用报道较多。

(1)利巴韦林(ribavirin):可阻断病毒RNA 和DNA 复制,宜在早期应用,用法和剂量(成人)宜参照肾功能情况:

肌酐清除率>60ml/min 者,利巴韦林400mg,静脉滴注,每8 小时1 次,连用3 天;继以1200mg,口服,每天2 次,共用7 天;

②肌酐清除率30~60ml/min 者,利巴韦林300mg,静脉滴注,每12小时1 次,连用3 天,继而600mg,口服,每天2 次,共用7 天;

③肌酐清除率<30m1/min 者,利巴韦林300mg,静脉滴注,每24 小时1 次,连用3 天,改用每天600mg,口服。主要不良反应有骨髓抑制溶血性贫血、皮疹和中枢神经系统症状,应加注意。

(2)干扰素(Interferon)α-2a 剂量为100×104U/d,肌注,每天:或300×104U/d 肌注,每周1~2 次。不良反应包括头痛、发热、倦怠、嗜睡血压下降和白细胞数降低。

4.机械通气治疗 机械通气治疗是对患者的重要治疗手段,宜掌握指征及早施行。

(1)无创通气(NPPV):

①指征:鼻导管或面罩吸氧治疗无效,PaO2<70mmHg,SaO2<93%,呼吸频率≥30 次/min,胸片示肺部病灶恶化。

②方法:用面罩或口鼻罩,通气模式为持续气道正压通气(CPAP)或双水平气道正压通气(BiPAP),先用CPAP,压力水平为4~10cmH20,气促烦躁者有时不易配合,宜耐心指导。

(2)有创通气:

①指征:不能耐受NPPV 治疗;NPPV 治疗无效;病情急剧恶化。

②方法:经口,鼻插管或气管切开插管,通气模式为压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP),吸气压力为10~20cmH20,呼气末正压维持10~20cmH20,并注意调节吸入氧浓度。

③注意事项:插管和机械通气治疗时,应严格做好防护隔离,避免医护人员受感染;机械通气治疗过程,应注意正确使用呼吸机,避免引起气胸,休克等并发症;注意气管切开后呼吸道护理,避免并发感染(呼吸机相关肺炎)。

5.其他治疗

(1)中药治疗:中药治疗应根据辨证论治原则进行,筛选具抗SARS 病毒活性中药成分的研究正在进行。

(2)免疫调节剂:重症患者常示免疫功能低下,可试用免疫增强剂,如丙种球蛋白

13 并发症

具有严重基础性疾病常合并其他感染。

14 预后及预防

预后:大部分患者经治疗症状缓解,病情好转,病程持续约4 周,但约20%的患者病情持续发展,或初期(1~2 周)一度好转,以后病情再度恶化,最终演变为急性呼吸窘迫综合征,预后极差,此时患者体内病毒抗体效价已开始降低,因此病情再度恶化可能不是由于病毒复制增殖,而是由于免疫性肺损伤的发展和随后肺纤维化。

预防:传染性非典型肺炎是传染性极强的急性呼吸道传染病,应根据《中华人民共和国传染病防治法》实施预防,从控制传染原,阻断传播途径和保护易感人群叁方面着手,目前尚未制备预防疫苗,因此个人预防限于建立良好的卫生习惯和工作生活环境,劳逸结合,均衡饮食,增强体质

15 流行病学

本病为呼吸道传染性疾病,主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。

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  • 评论总管
    2020/11/25 19:57:55 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 8:14:41 (GMT+08:00)
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