疾病别名
疾病分类
感染科
疾病概述
传染性非典型肺炎是一种急性的呼吸系统感染，世界卫生组织（WHO）于3月15日将其名称公布为严重急性呼吸道症候群（SARS）。SARS是由一种新病原引起的，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显着的聚集现象，目前在国内部分地区有病例发生。
疾病描述
传染性非典型肺炎是由一种新的冠状病毒（SARS相关冠状病毒）引起的急性呼吸系统疾病，又称为严重急性呼吸综合征（SARS）。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。 本病是一种新的呼吸道疾病，其临床表现与其他非典型肺炎相类似，但具有传染性强的特点，故我国医务工作将其命名为传染性非典型肺炎。
症状体征
潜伏期1-16天，常见为3-5天。 典型患者起病急，以发热为首发症状，可有畏寒，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为1-2周；伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。起病3-7天后出现干咳、少痰，偶有学丝痰，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿罗音。病情于10-14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略微活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发感染。病程进入2-3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢，体温正常后仍需2周左右才能完全吸收恢复正常。 轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。
疾病病因
1、排出病毒。少数患者有腹泻，排泄物含有病毒。部分重症患者因为频繁咳嗽或需要气管插管、呼吸机辅助呼吸等，呼吸道分泌物多，传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染，称职为“超级传播者”。 潜伏期患者传染性低或无传染性，作为传染源意义不大；康复患者无传染性；隐性感染者是否存在及其作为传染源的意义，迄今尚无足够的资料佐证。本病未发现慢性患者。 有研究表明从果子狸、貉等野生动物体内可分理处与人SARS病毒基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物油可能是SARS比度的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。
2、传播途径
（1）飞沫传播：短距离的飞沫传播，是本病的主要传播途径。SARS病毒存在于呼吸道粘液或纤毛上皮脱离细胞里，当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，形成气溶胶颗粒，喷出后被易感者吸入而感染。飞沫在空气追停留的时间短，移动的距离约1米，固仅造成近距离传播。
（2）接触传播：通过密切接触患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物和其他体液，或者接触被患者污染的物品，亦可导致感染。 患者腹泻物中的病毒经建筑物的污水排放系统造成环境污染，可能造成局部流行。实验室检验技术人员或研究人员，在缺乏生物安全保护措施情况下，处理货接触人体标本或病毒株时，可造成感染。应引起重视。
3、易感性和免疫力 人群普遍易感。发病者以青壮年居多、儿童和老年人较少见。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。患者康复后再次发病的报告，患病后可能获得一定程度的免疫。
病理生理
发病机制与病理解剖发病机制尚不清楚。起病早期可出现病毒血症。从体外病毒培养分离过程中可观察到对细胞的致病性，推测在人体的SARS病毒可能对肺组织细胞有直接的损害作用。但是，SARS患者发病期间淋巴细胞减少，CD4＋CD8＋T均明显下降，表明细胞免疫可能受损，且临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应，减轻临床症状，故目前倾向于认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因。 肺部的病理改变明显，双肺明显膨胀，镜下以弥漫性肺泡损伤病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化，造成肺泡纤维闭塞。可见下血管内微血栓和肺出血，散在的小叶性肺炎、肺泡上皮脱落、增生等病变。肺门淋巴结充血、出血及淋巴细胞减少。
诊断检查
1、流行病学资料 与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；发病前2周内曾到过或居住于报告传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域或病前2州内处理过接触过SARS患者标本或病毒毒株。
2、症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干、少痰、偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，其粗，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿罗音，或有肺实变体征。有少数患者不以发热为首发症状。
3、实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4、胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2d后应予复查。
5、抗菌药物治疗无明显效果。
治疗方案
1、隔离和护理 按呼吸道传染病隔离和护理。疑似病例与临床诊断病例分开收治。密切观察病情变化，检测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析、血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2-3d），以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量，保持水、电解质平衡。病人在隔离初级，往往有沮丧、绝望或孤立的感觉，影响病情的恢复，故关心安慰病人，给予心理辅导尤为重要。
2、一般治疗
（1）卧床休息
（2）避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药。
（3）发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，儿童忌用阿司匹林，因可能引起Reye综合征；或给予冰敷、酒精擦浴等物理降温。
（4）有心、肝、肾等器官功能损害，因此作相应的处理。
3、氧疗 出现气促或PaO2＜70mmHg或SpO2＜93%者，应给予持续鼻导管或面罩吸氧。
（1）鼻导管或鼻塞给氧，常用而简单的方法，适用于低浓度给氧，患者易于接受，缺点是吸入氧浓度不稳定，当吸氧浓度＞5L/min时，患者常不能耐受。
（2）面罩给氧 面罩上有调节装置，可调节罩内氧浓度，它能产生24％-50％的系如氧浓度，且不受通气比率、呼吸类型和通气量的影响，不需湿化，耗氧量较少。
（3）气管插管或切开 经插管或切开处射流给氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排除和保持气道通畅。
（4）呼吸机给氧 最佳的氧疗途径和方法，但技术要求高，且易产生并发症。常用于重症患者的抢救。
①有严重中毒症状，高热持续3d不退；
②48h类肺部阴影面积扩大超过50％；
③有急性肺损伤（ALI）或出现ARDS。 一般成人剂量相当于甲泼尼龙80-320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程应根据病情调整，待病情缓解或胸片阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的糖皮质激素。注意糖皮质激素的不良反应，尤其是大剂量应用时警惕血糖升高和真菌感染等。儿童慎用。
5、并发和（或）继发细菌感染 根据临床情况，选用适当的抗感染药物，如大环酯类，氟喹诺酮类，去甲万古霉素等。
6、抗病毒药物 早期可试用。目前推荐使用利巴韦林，其疗效仍有争议。有研究显示苷甘草在体外有抗SARS病毒作用。
7、增强免疫力 重症患者可试用增强免疫功能的药物。恢复期患者血清疗法只在个别患者使用者，其疗效和风险尚无文献评估。丙种球蛋白对继发感染者有一定功效。胸腺素和干扰素等药，其疗效与风险需进一步评估。
8、可选用中药辅助治疗
9、重症病例的处理
（1）加强对患者的动态监护，有条件的医院，尽可能收入重症监护病房。
（2）使用无创伤正压机械通气（NPPV），模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4-10cm H2O，或压力支持通气＋呼气末正压（PSV＋PEEP），PEEP水平一般4-10cm H2O，吸气气压水平一般10-20cm H2O，调节吸氧流量和氧浓度，维持血氧饱和度＞93％。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），减少暂停时间，直到病情缓解。
（3）NPPV治疗后，若氧饱和度改善不满意，PaO2＜60mmHg，或对NPV不能耐受者，应及时进行有创正压机械通气治疗。
（4）对出现ARDS病例，宜直接应用有创正压机械通气治疗；出现休克或MODS，应予相应支持治疗。 使用呼吸机同期，极易阴极医务人员被SARS病毒感染，故务必注意医护人员的防护，气管插管宜采用快速诱导（咪达唑仑等），谨慎处理呼吸机废气器官护理过程中吸痰、冲洗导管等均应小心对待。
预后及预防
（一）控制传染源
1、疫情报告 我国已将传染性非典型肺炎列入《追华传染病防治法》法定传染病范畴，按甲类传染病进行隔离治疗和护理。发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早隔离、早治疗。
2、隔离治疗患者 对临床诊断病例和疑似诊断病例应在制定的医院按到传染病分别进行隔离观察和治疗。
符合下列条件时可考虑出院：
（1）体温正常7天以上。
（2）呼吸系统症状明显改善。
（3）X线胸片显示有明显吸收。
3、观察密切接触者 对医学观察病例和密切接触者，如讨论许可应在制定地点接受隔离观察，为期14d。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触，并由卫生防疫部门进行医学观察，每天测量体温。如发现符合疑似或临床诊断标准时，立即以专门的交通工具转往制定医院。
（二）切断传播途径
（叁）保护易感人群 尚无效果肯定的预防药物可供选择。恢复期患者的血清对本病的被动预防作为未见有报道。正在研制对SARS冠状病毒的马抗血清和灭活疫苗，已进入临床验证阶段，其预防效果有考核待验证。
特别提示
非典型性肺炎是相对典型性肺炎而言的，有类似肺炎的临床特点，但症状、肺部体征、验血结果没有典型性肺炎感染那么典型和明显。
非典型性肺炎本身并不是新发现的疾病，它多由病毒、支原休、衣原体、军团菌、立克次休等病原引起，其中病毒性肺炎对抗菌药物治疗无效。非典型肺炎的发病特点是有隐匿性的，疾病过程通常短于1个月，经过治疗后多数病例预后较好，除军团菌肺炎的病死率要高些外，其他病因的患者很少因此而死亡。
非典型性肺炎的主要症状是高烧 （38℃以上）、干咳、气短或呼吸困难、发冷、头痛、食欲不振、身体不适、皮疹和腹泻等。
1、食物多样化，以谷娄食物为基础，补充足够的能量及B族维生素。
2、多食蔬菜：适当注意提高维生素B6的摄取，维生素B6是核酸和蛋白质合成以及细胞增殖的必需物质。含维生素B6丰富的食物有马铃薯、胡萝卜、坚果类、大米等。
3、多食水果：特别是富含维生素C的水果。维生素能增强白细胞活性，直接与病毒结合而使病原体失去致病力。富含维生素C的水果有：柑橘、桃、杏等。
4、多食红黄色食物：红黄色食物富含丰富的胡萝卜素，能增强人体免疫系统的细胞活力。如红辣椒、甘薯、红枣、红苹果、胡萝卜、山楂、草莓、番茄等。
5、要保证每日饮水量，一般情况下，包括食物中的水分，每日饮水应达2000毫升。
6、植物性食物具有增强抵抗力的作用，如大蒜、洋葱、绿茶、黑木耳等。在饮食中应适当增加蛋白质的摄入，多吃富含优质蛋白质的食物，如：蛋、奶、瘦肉、鱼虾及豆制品。
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