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炎性肠道疾病的结肠直肠切除术

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1 手术名称

炎性肠道疾病的结肠直肠切除术

2 炎性肠道疾病的结肠直肠切除术的别名

炎性肠道疾病的直肠结肠切除术;coloproctectomy for inflammatory bowel disease;感染性肠道疾病的直肠结肠切除术

3 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/炎性肠道疾患的手术

4 概述

炎性肠道疾病的结肠直肠切除术用于炎性肠道疾患的手术治疗。 此处所讨论的感染性肠道疾患主要包括局限性肠炎Crohn病)和溃疡性结肠炎。前者系一种原因不明的特发性慢性非特异性炎症,其病理特点主要为节段性病变,侵犯肠壁各层,形成非干酪性肉芽肿。约80%的病变发生回肠末端,也可累及盲肠、升结肠及乙状结肠,甚至可累及消化道的各个部位。本病急性期有腹痛腹泻便血,部分病例可发生穿孔;慢性期可形成肠狭窄、肠粘连及内瘘,或与邻近脏器形成瘘管(图12.13.3.1-0-1~12.13.3.1-0-3)。本病在无并发症出现之前应采取积极的内科治疗,因为外科手术治疗效果甚差,约半数可能在术后4~5年内复发,故手术应严格掌握适应证。

溃疡性结肠炎是一种原因不明的结肠炎症性病变,主要波及结肠黏膜及黏膜下组织,严重时累及结肠全层。在儿童期患本病时症状尤为严重。该病病变多首发于直肠然后向近端结肠蔓延,甚至可以累及整个结肠。早期结肠黏膜充血水肿,镜下见大量单核及多核白细胞浸润。病变进一步发展,逐渐形成小的溃疡,融合后扩大成广泛的不规则的大片溃疡,溃疡愈合后可遗留肠腔内假性息肉。肠壁纤维组织增生造成肠壁增厚及狭窄。少数严重病例可扩散至肌层、造成严重肠淤张,甚至引起中毒性巨结肠、肠穿孔及大出血,部分病例可发生癌变(图12.13.3.1-0-4~12.13.3.1-0-9)。本病的治疗以内科为主,只有经过严格内科治疗不能控制或出现并发症时,才需要外科手术。

5 适应症

炎性肠道疾病的结肠直肠切除术适用于:

1.局限性肠炎(Crohn病)在下列情况下适宜于手术治疗  ①合并大量出血或穿孔;②严重中毒症状;③急性腹痛,不除外外科急腹症时;④经长期内科治疗无效合并肠梗阻、内瘘形成及严重的肛周病变者以及肠外瘘及腹腔感染性包块时。如病儿因本病致生长发育迟缓,建议在儿童时期尽早施行手术。

2.溃疡性结肠炎下列情况下适宜于手术治疗  ①经系统内科治疗1年以上仍无效者;②合并大出血、肠穿孔或中毒性巨结肠;③肠梗阻,经非手术治疗不能缓解时;④病程较长,疑有恶性变时;⑤本病同时有关节炎、脓皮病、虹膜炎等全身性并发症者;⑥患本病的儿童生长发育停顿者。

术前经过各种检查后,根据病变的特点,按照下列原则,选择合理的手术方式:①对于局限性肠炎,如出血、穿孔波及的范围不大,不属于多发性病变时,且病儿一般情况好,可行一期肠切除肠吻合术;如病变在回盲部或右半结肠,为防止一期术后吻合口瘘,多主张切除右半结肠后做回肠及横结肠造口术。只有广泛的结肠病变时才选择全结肠切除或次全结肠切除及回肠造口术。②对于溃疡性结肠炎,如病儿一般情况不好,不能耐受大手术时,先行回肠造口术,待症状缓解、病情好转后再行肠切除术。对婴幼儿病例行结肠次全切除及回肠造口术。

6 术前准备

1.感染性肠道疾患经过系统的内科治疗或出现并发症时,除急诊手术外,一般在手术前先做必要的消化道检查(如钡餐、钡灌肠、纤维肠镜等),了解病变的性质及侵犯的范围,以便合理的选择手术方式。

2.积极地改善病儿的一般状况:如纠正贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱或严重中毒症状,包括输血输液、输注血浆白蛋白等。

3.应用抗生素预防感染,同时应用肠道抗菌剂,做好充分的肠道准备。

7 麻醉体位

全身麻醉或连续硬脊膜外麻醉。体位采取仰卧位

8 手术步骤

1.切口  左中下腹经腹直肌切口,回肠造口处在右侧麦克伯尼点(图12.13.3.1-1)。

2.开腹后对小肠和结肠做广泛性探查。小肠要从十二指肠空肠曲(Treitz韧带)至回盲部,然后探查全部结肠、肝、胆、胰腺等。如病变波及至盲肠及升结肠时,首先将距回盲部4~5cm的回肠予以钳夹切断(图12.13.3.1-2)。

3.分离和切开回肠末端肠系膜,将回结肠动脉双重丝线结扎切断,然后切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,结扎侧系膜中较大的血管,小血管则用电刀电凝止血(图12.13.3.1-3)。

4.游离横结肠右曲,小心用手指钝性将十二指肠降部及水平部与横结肠分开,然后在根部游离切开结肠系膜,用丝线双重结扎中结肠动脉及右结肠动脉,靠近横结肠切断胃结肠韧带,对于良性病变比恶性病变相对游离的范围要少一些(图12.13.3.1-4)。

5.游离横结肠左曲,小心操作,不要损伤脾脏和胰腺。继续在降结肠外侧切开降结肠外侧腹膜使结肠得到充分游离,双重结扎切断左结肠动脉、乙状结肠动脉。切开降结肠及乙状结肠系膜(图12.13.3.1-5)。

6.在腹膜反折以上7cm钳夹切断乙状结肠,将全部结肠予以切除,然后环绕直肠切开盆腔腹膜(图12.13.3.1-6)。

7.在腹膜反折处环形切开直肠肌层,在黏膜下层向盆腔分离,直达齿状线上方2~3cm处。从直肠插入肛管1根,向直肠内注入抗生素溶液(图12.13.3.1-7)。

8.手术者转至会阴部手术野,环绕肛门做环形切开,紧贴直肠壁向盆腔方向游离。注意保留肛门外括约肌(图12.13.3.1-8)。

9.术者用右手示指插入肛门作为引导,在直肠黏膜下向上继续做钝性分离,使之与盆腔手术野相互沟通。在游离过程中切勿远离直肠(图12.13.3.1-9A、B)。

10.将乙状结肠及直肠黏膜完整切除,以电刀从肛门后缘向上切开肛门外括约肌直达尾骨,以便在术后获得肛门后方的良好引流(图12.13.3.1-10)。

11.将多孔的乳胶管从原始肛门向内插入,在直肠肌鞘内引流,然后缝合盆腔腹膜及上部直肠肌鞘(图12.13.3.1-11)。

12.回肠造口  于右下腹麦克伯尼点环行切除直径2cm的皮肤,以能通过术者2节手指为度,切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌,切开腹膜(图12.13.3.1-12)。

13.将回肠末端的系膜予以分离,使之具有一定长度,除保证回肠末端有良好的血运外,便于经右下腹腹壁的孔道拖出于切口外(图12.13.3.1-13)。

14.将切断的回肠从右下腹腹壁的切口拖出3cm长。将腹膜及皮肤分别与末端回肠固定,防止回缩。为使肠壁黏膜外翻,将肠管全层与皮肤缝合固定,然后逐层缝合腹壁切口(图12.13.3.1-14A、B)。

9 中注意要点

1.有合并症的感染性肠疾患,病情危重,一般状态差,故术中应根据病儿的全身情况选择合理的手术方式,否则可导致严重后果,如休克、吻合口瘘、感染扩散,甚至死亡。

2.病变必须彻底切除,有怀疑时应及时做病理检查,切除不彻底可导致吻合口瘘发生。

3.对危重病儿,在术中应注意及时、足量输血,维持水电解质平衡。

10 术后处理

炎性肠道疾病的结肠直肠切除术术后做如下处理:

1.术后常规禁食、胃肠减压、静脉输液,以维持水电解质平衡,必要时经中心静脉或周围静脉行全胃肠道外营养。补充足够热量及蛋白质,增加愈合能力

2.应用抗生素预防感染。

3.做好回肠造口的护理,因回肠造口后,粪便较稀,易致造口周围皮肤糜烂。除及时更换敷料外,造口周围可用氧化化锌糊膏或甲紫糊膏涂布。如已糜烂,应予暴露,用红外线照射,加速愈合。必要时服用抑制蠕动药物,以减少排便次数。一般半年后会逐渐适应。

11 并发症

1.病儿一般情况较差时,做全结肠切除及部分小肠切除可能难以耐受,发生创伤性休克失血性休克,或术后切口愈合不良而发生切口崩裂。

2.局限性肠炎的病例应彻底切除病变,否则易引起吻合口瘘形成,或短期内复发甚至癌变,给治疗带来新的问题。

3.术后腹腔或切口感染、感染性肠疾患合并内瘘、穿孔时,已严重污染腹腔,甚至已形成弥漫性、局限性腹膜炎腹腔脓肿,因此术中除切除病变肠段外,尚应清除腹腔内其他病灶及引流腹腔,积极抗感染治疗。

4.病变复发,应及时采用非手术疗法,有并发症时再次手术。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/23 13:52:01 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:06:09 (GMT+08:00)
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