1 拼音
yān shí guǎn qì shì
2 英文参考
pharyngo-esophageal diverticulum
3 注解
4 疾病别名
Zenker 憩室
5 疾病代码
ICD：K22.5
6 疾病分类
胸外科
7 疾病概述
发生于咽食管交界处，也称Zenker憩室，其发生与咽食管肌运动失调，环咽肌失驰缓引起食管腔内压力增高，以及该局部肌肉解剖结构上的薄弱有关。缓慢进行性吞咽困难，挤压颈部或吞咽时可听到响声，返流物常为刚咽下的食物并不伴苦酸味。较小的无症状的憩室可不需手术治疗。症状轻微的可行内科保守治疗。症状明显的较大憩室，应手术治疗。
8 疾病描述
食管壁的黏膜层或全层从食管腔内向外突出，形成与食管腔相通的囊状突起，称为食管憩室。食管憩室多为后天性疾病，常见于成人。亦有先天性食管憩室形成者。
食管憩室有多种分类方法：
1.按发生部位分类 Giuli(1979)按食管憩室发生部位将其分为：咽食管憩室(pharyngo-esophageal diverticulum)，发生于咽食管连接处，又称为Zenker憩室；食管中段憩室，发生于气管分杈水平，又称支气管旁憩室(parabronchial diverticulum)；膈上憩室(epiphrenic divertictllum)发生于膈上食管10cm范围内。
2.按发病机制分类 Rokitansky(1940)按食管憩室的发病机制，将其分为牵引型憩室、膨出型憩室两类。以后，Barrett 又将其分为3 型，即牵引型、膨出型和牵引-膨出型。
3.按食管憩室壁结构或厚度分类 有真性食管憩室和假性憩室2 类。真性食管憩室，即憩室壁包含食管壁的各层组织；假性憩室，憩室壁则主要由食管黏膜和黏膜下层结缔组织构成。这些分类对确定憩室的性质多有其不同的临床意义。牵引型憩室好发于食管中段，而且多在左右支气管分杈水平，直径一般不超过2cm，主要是由于食管附近的纵隔淋巴结炎性反应并与食管粘连，在炎症愈合过程中收缩，将食管壁全层向纵隔方向牵拉逐渐形成憩室。因这种憩室是管腔外的牵引所致，故称牵引型憩室。因该憩室壁含有食管壁的全层组织，故又名真性食管憩室。此型憩室的开口较大，上方较为固定，食物不易潴留。如未形成袋状，亦未发生炎症、出血或与气管、大血管及心包形成内瘘等并发症，多不需要外科手术治疗。
膨出型憩室的发病率较高，约占食管疾病的4%，好发于食管上段和下段，可能因食管肌层存在薄弱点，当食管腔内的压力因某种原因(如食管的神经肌肉运动功能障碍)而增高时，食管黏膜和黏膜下层穿过食管肌层向外疝出而形成憩室。因该憩室壁主要由食管黏膜和黏膜下层结缔组织构成，故又称为假性憩室。膨出型憩室较大者直径可达10cm，能压迫食管，潴留食物，可并发炎症、溃疡、出血乃至穿孔，故多需外科手术治疗。
咽食管憩室(pharyngo-esophageal diverticulum)是最常见的食管憩室，位于环咽肌后方的近侧，或好发于环咽肌上方的咽食管结合部的后壁。
1769 年，英国外科医生Ludlow 首次报道了咽食管憩室，但由于1874 年德国病理学家Zenker 对本病做了正确的分析与观察，因而被命名为Zenker 憩室。
9 症状体征
1.症状与体征 咽食管憩室病人可以无任何临床症状，但绝大多数病人在发病早期即有症状。憩室一经形成，其体积便进行性增大，而且病人的症状逐渐加重，症状发作频率或次数日趋频繁，并有可能发生并发症。
咽食管憩室病人典型的临床症状包括高位颈段食管的咽下困难，呼吸有腐败恶臭气味，吞咽食物或饮水时咽部“喀喀”作响，不论咳嗽或不咳嗽，病人常有自发性食管内容物反流现象。典型的反流物为新鲜的、未经消化的食物，无苦味或酸味，或不含有胃十二指肠分泌物。个别病人在进食后立即出现食管反流现象，这种反流与憩室内容物被误吸到气道内而引起的剧烈咳嗽和憋气有关。由于食管反流和咳嗽，病人进食过程缓慢而费力。
随着咽食管体积不断增大，病人咽部常有发胀的感觉，用手压迫患侧颈部，这种感觉便可缓解或减轻。偶尔，病人因憩室内容物分解腐败所产生的臭味而来就诊。极少数的病人主诉其颈部有一软性包块。
2.临床分期 有的作者将咽食管憩室的临床症状分为3 期。
Ⅰ期：憩室小，其开口与食管纵轴呈直角，病人无颈段食管梗阻，无食管反流或憩室内容物潴留。病人的主要症状为咽喉部有异物感，并试图通过咳嗽或者咳痰将“异物”排除。其诱发因素往往是吃一块较干的食物(如烤面包片等)，将其吐出后，咽喉部的异物感便随之消失。
Ⅱ期：咽食管憩室增大到一定程度之后，憩室的开口与憩室体呈斜行，主要症状为病人的口腔内突然排出原先所吃的饮食，并混有黏液与唾液。这种症状可发生在睡眠时，可导致误吸，病人因阵发性咳嗽而从睡眠中清醒。误吸可引起肺脓肿，应加以重视。有些病人在吞咽时咽部发出气过水声(gurgling noise)或“喀喀”声，系憩室囊内的气体与液体混合过程中产生的声音。
Ⅲ期：在憩室囊增大到一定大小之后，憩室口呈横位或水平位，吞咽的饮食可直接进入憩室，病人可产生其他症状，如不同程度的高位颈段食管梗阻，伴有部分或全部所进食物的食管反流。这类病人常有体重减轻和消瘦(emaciation)。
10 疾病病因
咽食管憩室的病因目前尚不完全清楚。由于本病多见于50 岁以上的病人，而发生于30 岁以下者罕见，因而通常认为本病是一种后天性疾病。
造成咽部协调功能障碍的原因很多。例如随着年龄的增长，环咽肌-椎前筋膜的固定松弛，导致该肌功能障碍或失调；胃食管反流有可能造成咽部压力增加等。多数作者认为咽下缩肌的收缩与环咽肌的松弛失调、失弛缓或其他运障碍，再加上Killian 叁角区的解剖学特点，是咽食管憩室的主要发病原因。
11 病理生理
咽食管憩室常按以下过程形成和发展。
1.正常吞咽运动对食管壁产生压力，而在食管肌层的解剖薄弱区或肌层的缺乏部位，这种压力可使食管黏膜经解剖薄弱区向外疝出(突出)，几年之后便逐渐形成一盲袋(blind pouch)，即憩室。
2.由于在吞咽运动中食管腔内高压的反复作用，以及憩室内食物残渣与分泌物的滞留，憩室逐渐增大。
3.随着憩室的不断增大，便下降至后纵隔的食管与椎前筋膜之间，而椎前筋膜又可压迫食管并使之成角。这时，食管腔的纵轴(主轴)在咽与憩室向右侧成角的方向向前移位。
4.由于吞咽食物时食物往往首先进入咽食管憩室内，而憩室内的食物向食管腔内的通过只是由憩室内向食管腔内“倾倒”的方式来完成的。因此，咽食管憩室一旦形成，某体积便迅速增大，临床症状随之进行性加重。憩室内食物向食管腔内通过的时间与憩室的大小，常随憩室开口和食管纵轴的关系而发生变化。在病程早期，憩室开口与食管腔成直角；在病程后期，憩室开口与食管腔逐渐成锐角，最后憩室开口呈横位或水平位；憩室囊不断下垂，憩室开口变为食管开口的一部分。咽食管憩室开口的发展及演变过程可分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期。
12 诊断检查
诊断：咽食管憩室的临床诊断主要依靠病史、查体及食管X 线钡餐造影检查，其中后者对诊断起关键作用。
1.查体 咽食管憩室病人在查体时可能有下列体征：
(1)嘱病人饮水，吞咽时在颈部憩室部位听诊，可闻及气过水声或“喀喀”声。
(2)McNealy-McCallister 试验：这一简单的临床试验用以确定咽食管憩室在颈部的位置(侧别)。
方法：①病人取坐位，面对检查者；②嘱病人做几次吞咽空气的动作后，检查者将自己的左手拇指放在病人右颈部胸锁乳突肌环状软骨前方水平用拇指向后轻轻挤压；③检查者再用自己右手拇指反复挤压病人右颈部的相应部位；④当检查者的拇指挤压在咽食管憩室所在一侧的颈部时，由于拇指的挤压作用，憩室内的气管通过液体而排出，因而检查者可听到病人患侧颈部有气过水声。
2.辅助检查 食管钡餐造影可见受累食管边缘有圆形、椭圆形或梨形的咽食管憩室，吞入憩室囊内的钡剂、空气与液体呈3 层；食管镜检查，可见憩室内有异物，个别病人有食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌等。
其他辅助检查：
1.食管钡餐造影 咽食管憩室的临床诊断依靠食管钡餐造影。病人在吞钡后通过透视与摄片(须拍摄食管正、侧位片)，可以明确憩室的位置、大小、憩室颈的粗细与排空情况以及憩食与食管轴的相互关系。
在食管钡餐造影时，一旦吞入的钡剂充盈或进入憩室，可见含钡的咽食管憩室位于受累食管的下缘。憩室上方受累的食管有时变细或管腔收缩，容易误认为充满钡剂的憩室压迫所致。但无论从何种角度在透视下观察，受累食管段的狭窄呈均匀一致的狭窄，与局部食管受压造成的狭窄截然不同。从食管钡餐造影侧位片上观察，在环咽肌水平的食管后缘可见明显的切迹，系咽食管憩室压迫局部食管后壁所致。
2.食管镜检查 咽食管憩室的临床诊断通常不需要做食管镜检查。但若怀疑憩室合并肿瘤，病人有其他器质性病变引起症状，或憩室内有异物时，则应进行食管镜(胃镜)检查。但在检查过程中要格外谨慎，以免将内镜的镜头插至憩室囊内而造成憩室的器械性穿孔(instrumental perforation)。个别咽食管憩室病人通过食管镜检查，可以发现食管炎、食管狭窄、食管蹼或食管癌。
13 治疗方案
以憩室切除术为主。Allen 和C1agett(1965)总结了21 例行憩室切除而未行环咽肌切开术的咽食管憩室患者，手术后其中有5 例出现缝合口裂开，4 例出现复发；而在后来治疗的10 例患者中，在行憩室切除的同时加环咽肌切开术，术后没有1 例出现缝合口裂开。通过对两者的比较，可以强调解除憩室远端梗阻的重要性。目前常用的术式为单纯环咽肌切开术，或环咽肌切开加憩室切除术。
1.单纯环咽肌切开术：
(1)适应证：直径小于5～6cm 的憩室，有时采用单纯环咽肌切开术即可获得满意疗效，术后憩室自行消失。较大的咽食管憩室在切除憩室的同时还应行环咽肌切开术，以免术后复发。
(2)术前准备：改善病人的营养状况；采用体位排空或饮水冲洗，以减少憩室内容，可防术中误吸；加强口腔卫生护理；治疗肺炎等并发症。
(3)手术步骤：以气管内插管静脉复合全身麻醉为佳。但应采取必要措施以防手术时因憩室内容反流而造成误吸。也可根据情况采用颈部阻滞麻醉或局麻。
①切口：应根据术前检查确定的憩室部位来选择手术入路。因咽食管憩室多偏向左侧，故80%的病人可用左颈部切口。左胸锁乳突肌前缘作一斜或横切口，上起自舌骨水平，下至胸锁关节。
②显露憩室：分离左胸锁乳突肌及其下的颈动脉鞘，游离后一并向外牵拉，即可显露肩胛舌骨肌。结扎、切断甲状腺下动脉和甲状腺下静脉，以便将甲状腺牵向中线。将肩胛舌骨肌和甲状腺后外部向内侧牵拉，在食管和颈椎体之间的咽后间隙显露憩室(图9)。憩室多位于咽和食管交界处的后壁、肩胛舌骨肌的上缘，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。局麻时，嘱病人吞咽，可见憩室随吞咽而膨胀，有利于辨认。若将胃管或内镜插入憩室，有助于憩室的定位。在显露憩室的过程中，常不需解剖食管气管沟以免伤及喉返神经。
③切断环咽肌：环咽肌须在后正中线自上而下切断3cm，游离切断的肌肉应达其周径的1/2，以预防术后憩室复发。用直角钳挑起位于憩室下缘的环咽肌纤维，并将其切断，要避免损伤环咽肌下面的食管黏膜。切开环咽肌后如发现食管上端的黏膜向外膨出，说明局部梗阻已经解除。
2.咽食管憩室切除术
(1)手术适应证及术前准备：同单纯环咽肌切开术。
(2)手术步骤：
①切口的选择和憩室的显露：同单纯环咽肌切开术。
②解剖憩室：显露憩室之后，用一把Allis 钳夹住憩室底部，将其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到达其颈部。在憩室颈部与咽、食管上端相交处分开肌层和结缔组织，抵达黏膜层。解剖憩室时必须注意到憩室起始部可能有变异，并要避免损伤喉返神经，因为在许多病例中，喉返神经紧密地靠近憩室。用无创伤血管钳夹住憩室底部并旋转憩室，有助于憩室颈部之解剖。必须将憩室彻底解剖出来，以便辨认憩室颈部的黏膜及其周围的肌肉缺损环。憩室颈部一般比较狭小，直径很少超过1.5cm；如发现颈部很宽，提示解剖不彻底。
有时，也可先纵行切开紧贴于憩室颈部下缘横行的环咽肌纤维，直达食管黏膜下层，并向下将此切口延长约3cm，再向两侧潜行分离食管黏膜约达食管周径之一半，使食管黏膜膨出。
③切除憩室：用一把弯血管钳在憩室与食管长轴垂直处准确夹住憩室颈部之黏膜。即可牵引憩室，亦可作为切除憩室的引导。紧靠血管钳在其与憩室颈部黏膜平行处切除憩室。憩室的切除必须彻底，不能留下残余的黏膜囊。若憩室较大，可在其颈部切开黏膜，边切边用细丝线间断内翻缝合，使线结位于食管腔内，直至全部切除憩室。在切除憩室的过程中，不宜过分牵拉憩室，以免过多地切除食管黏膜，造成术后食管腔狭窄。有时，为了确保食管腔之通畅，可在钳夹憩室颈部之前，将一大小适中的导管经鼻腔插至食管内。
④缝合憩室残端：憩室的切除和食管的缝合最好同步进行，即切开黏膜后便用丝线缝合，线结应打在食管腔内。食管黏膜和黏膜下层全部缝合后，再横缝食管的肌层或下咽部的纤维层，以消除该处的肌肉缺损区，肌层亦可不缝合，最后切断环咽肌以及食管上端环形肌纤维2～3cm。
在一些特殊情况下，对食管憩室要进行非常规处理。如异物造成咽食管憩室穿孔，经手术修补和引流后愈合，但其后可能形成食管狭窄，则需要手术切除食管。对个别憩室很大、延伸至胸内达气管隆突的病人，要经右侧开胸切口进胸。将憩室底部与胸段食管作侧侧吻合，形成短路，解除梗阻。大多数延伸至胸内的咽食管憩室都能牵拉到颈部，可用常规方法处理。对颈段食管严重狭窄者，可将憩室与狭窄下方的颈段食管作短路吻合。
近年来，用TA 型缝合器进行咽食管憩室的切除和缝合，其优点是切除迅速，缝合精确。将缝合器准确置于憩室颈部，击发其缝合柄，便可一次切除憩室，缝合食管。使用缝合器时，不可过多钳夹或缝合憩室颈部之上的食管黏膜，以防食管狭窄。
(3)术后处理：
①术后经常用药水漱口，避免呕吐。
②行单纯环咽肌切开者，术后第1 天可进流质饮食。行憩室切除术后，如经过顺利，从术后第4 天开始少量进食，逐步增加至术后第10 天左右，可吃半流质饮食，2 周后改为普通饮食。
③用抗生素预防感染。
④切口引流于术后48h 左右或术后第3 天撤除。
(3)主要并发症：咽食管憩室的手术效果满意。手术死亡率为0.8%～1.2%。
不论采用何种术式，手术并发症均以病变处的渗漏(瘘形成)、脓肿和血肿形成最为多见。憩室切除术后的瘘管形成是最常见的并发症，发生率为3.6%，大多数发生于手术后1 周左右，切口处可见唾液外漏，经数周或数月更换敷料，可自行愈合，多无需特殊处理。其他并发症如喉返神经损伤、食管腔狭窄及纵隔感染等，其发生率为1.8%～3.2%。术后声音嘶哑(单侧声带麻痹)常可见到，但永久性喉返神经损伤少见。3.6%～4%的病人，术后憩室复发，需要再次行憩室切除术。
3.延长的颈段食管肌层切开术(extended cervical esophagomyotomy)
(1)适应证：①咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍(吞咽困难)者。②咽食管憩室切除术后复发者。③其他原因所致吞咽功能障碍，如脑血管意外后吞咽障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等。
(2)麻醉与体位：气管内插管，静脉复合麻醉。麻醉后，可先用硬质食管镜检查食管，以除外食管痉挛或食管的炎性疾病，并以此估计咽食管憩室的容量。病人取平卧位，肩部略垫高，以便颈部伸展。病人枕部垫一头圈，头偏向右侧。
(3)手术步骤：
①切口：以环状软骨为中心，平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜切口，切开皮肤和皮下组织。
②逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层；将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外牵拉，将气管向内侧牵拉；在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护。
③继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜。为便于解剖、显露颈段食管和憩室，可从鼻腔内插入1 根探条至颈段食管。
④解剖分离憩室周围的纤维组织和粘连。用一把Allis 钳或Babcock 钳夹住憩室底部作为牵引，以利于憩室的解剖。
⑤分开憩室起始部位的食管肌层，仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处。之后用1 把直角钳挑起该处的肌肉，用电刀切开，该切口向下、向后延长到锁骨上约2cm，向上延长到甲状软骨的上角水平，总长度7～10cm。
⑥如憩室大小为1.5～2cm 或更小，一般不必切除。如果憩室较大，可用自动缝合器夹住憩室颈部进行缝合，之后切除憩室。
⑦冲洗伤口：将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验，仔细检查憩室近侧切缘有无泄漏现象。如发现有气体逸出，在黏膜撕裂处用细丝线予以缝合修补，并将胃管插至胃内，用作术后胃肠减压。
14 并发症
咽食管憩室发病后若不重视、漏诊或误诊而不进行治疗，病人有可能发生以下潜在的并发症：
1.慢性营养不良 长期的吞咽不畅和食管反流可导致慢性营养不良.
2.呼吸道误吸 在老年人或糖尿病病人中，咽食管憩室最早的临床症状可能是肺部感染性并发症，如肺脓肿、肺不张等。此为反流食物误吸所致，最常发生于右肺下叶。少数病例可引起的呼吸功能不全，个别病例有哮喘。
3.喉返神经受压 体积大的咽食管憩室压迫患侧喉返神经，病人出现声音嘶哑等症状。
4.食管梗阻 有时，咽食管憩室病人因吞入异物或暴饮暴食而突然发生高位颈段食管梗阻，此前可以无任何症状或不适。
5.憩室穿孔 偶尔，病人因误食尖锐的异物(如鸡骨头)而造成憩室穿孔，在这种情况下咽食管憩室却容易被漏诊。此外任何食管内插管(esophagealintubation)或内镜检查，亦可能造成憩室穿孔。故对颖为咽食管憩室病人进行内镜检查时，应高度警惕医源性憩室穿孔的可能性。
6.憩室炎 憩室囊内的食物堵塞憩室颈部而不能排除，可以导致憩室黏膜糜烂和憩室炎。
7.癌变 1969 年，Wychulis 等报道3 例咽食管憩室发生癌变。
15 预后及预防
预后：手术并发症有憩室切除部渗、瘘管形成以及损伤喉返神经等。术后瘘管形成大多发生在术后第1 周左右，伤口处出现唾液分泌，可持续不同时间，大多经几周或几个月后自行愈合。喉返神经暂时性损伤多可恢复，永久性损伤少见。黏膜切除过多可发生食管狭窄，扩张术治疗有效，扩张失败则需二次手术纠正狭窄。Payne 及King 报告888 例咽食管憩室病人施行一期憩室切除术的结果：瘘管形成1.8%，声带麻痹3.2%，复发率3.6%，死亡率1.2%。单纯行环咽肌切开术仅限于治疗小憩室的25 例中，无死亡及并发症。
16 特别提示
咽食管憩室常见于50岁以上的成年人，男性多于女性。
1、一般不需要特殊术前准备，极少数患者需要静脉补液纠正营养不良，有合并症要积极治疗，病情得到控制后便可手术，手术根除了发生合并症的病因，合并症才能彻底治愈。
2、术前48小时内进流食，尽可能变动体位排空憩室内的残留物，术前如能在透视下将鼻胃管送入憩室，并反复冲洗吸净存留物，有利于防止麻醉诱导时的误吸。保留在憩室内的胃管有利于术中寻找及解剖憩室，便于手术操作。
3、术后第2天可经口进食，术后48～72小时引流不多时拔除引流条。