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眼球突出

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1 拼音

yǎn qiú tū chū

2 英文参考

exophthalmos

exophthalmus

exorbitism

ocular proptosis

ophthalmocele

ophthalmoptosis

pro-ophthalmus

procidentia oculi

proptosis,ocular

protopsis

protrusio bulbi

3 概述

眼球突出又称突眼,是指眼球向前移位并外突的异常状态。眼球在眼眶内的正常位置是角膜顶端不超出眼眶上下缘。双眼突出度差异一般不超过2mm,否则应考虑病理性眼球突出。引起病理性眼球突出的原因为一切增加眶内容的病变或所有眼外肌陷于驰缓或麻痹状态。根据不同性质和发生过程,常见眼球突出有炎性突出、占位性突眼、外伤性突眼、内分泌性突眼、血管性突眼等几种类型。

4 临床表现

1.炎性突眼 眼球突出,眼球疼痛和压痛,运动障碍眼睑结膜红肿,体温升高;既往有不同程度的炎性病史。

2.占位性突眼:为眼眶肿瘤所引起。 眼球突出为逐渐性;晚期可有不同程度的眼前部瘀血视力减退,部份病例眶缘可触及肿物。

3.外伤性突眼:有外伤史或手术史。 急性或亚急性眼球突出,眼前段瘀血,眼球运动障碍等。

4.内分泌性突眼:是指甲状腺毒性突眼、促甲状腺毒性突眼。 常双眼发病;眼睑肥厚,上睑退缩,睑裂增大,下视时上睑不能随同眼球下降;瞬目运动减少,辐辏能力减弱;眼球运动不同程度受限,睑闭合不全可合并致暴露性角膜炎

5.血管性突眼: 多为单侧性,间歇性突眼时轻时重,低头、弯腰时眼球突出加重,直立时眼球突出减轻或消失。如为搏动性突眼,则单侧眼球突出随脉搏而搏动,眼部听诊可闻及搏动性杂音,持续压迫眼球或同侧颈动脉时,眼球突出度减少或消失,并可见眼睑及球筋膜瘀血、水肿视网膜静脉怒张,视盘充血、水肿,视力减退等。

5 眼球突出的诊断(Diagnosis of the Exophthalmos)

眼眶是一个锥形腔,内壁与外壁呈45°角。眼眶周围的毗邻关系:上方前部是额窦,后方为前颅凹,内侧壁为筛窦,下方是上颌窦,外侧为颞凹,后部为中颅凹。由于这种特殊的解剖关系,眼眶与周围的病变可互相影响,且有因果关系,又因眼眶有丰富的血液循环,所以全身疾病也可波及眼眶。正常人眼球突出度12mm,双侧眼球突出度相差2mm,为眼球突出或眼球内陷

眼球突出主要有以下几种病因:①发育异常:包括各种眼眶发育性病变;②血管性病变:如静脉曲张,颈动脉-海绵窦瘘;③外伤:眼眶爆裂性骨折、异物;④炎症:眼眶蜂窝织炎脓肿、眼眶炎性假瘤;⑤肿瘤:眼眶各种良性、恶性肿瘤,常见有海绵状血管瘤、末梢神经肿瘤、泪腺上皮性肿瘤等;⑥内分泌性疾病:甲状腺相关眼病

成年人眼眶病的主要病因依次是:甲状腺相关眼病、海绵状血管瘤、炎性假瘤、静脉性血管瘤、颈动脉-海绵窦瘘、鼻窦黏液囊肿神经鞘瘤皮样或表皮样囊肿脑膜瘤和静脉曲张。儿童时期眼眶病常见的病因是:静脉性血管瘤、视神经胶质瘤毛细血管瘤神经纤维瘤皮样囊肿等,恶性肿瘤主要是横纹肌肉瘤绿色瘤

多数眼眶肿瘤有各自好发位置,这对诊断非常重要。

眼球突出的病因复杂,诊断困难。在现代影像学发展的今天,仍有一些病变难以诊断。但临床一些常规物理检查对诊断非常有价值,不可忽视。

5.1 病史

必须详细询问病史,包括发病的缓急、病程的长短、有无外伤、病情进展情况。对中、老年人尤其询问既往有无类似病史、恶性肿瘤或其他全身病史,有无鼻窦炎、甲状腺相关眼病或甲亢等。如患者眶内发现占位病变,病史中全身曾有恶性肿瘤史,临床应首先怀疑眼眶转移癌。如患者眼部肿物反复发作,自行缓解或经类固醇药物治疗效果显著,应考虑眶内炎性病变。

病情进展:一般眶内原发性良性肿瘤,病情进展缓慢,病程多在1年以上。而眶内炎症如蜂窝织炎、炎性假瘤则发病快,病程短,常合并有其他症状。恶性肿瘤、转移癌其病程多在数月之间。儿童时期的眼眶横纹肌肉瘤则进展迅速,数天内可见病变明显增长。于数小时内突发的眼球突出,多为眶内出血性疾患。

外伤:颈动脉-海绵窦瘘(常见致伤原因为车祸、摔伤)、眶爆裂性骨折(眼部钝性外伤如肘伤、网球伤、拳击伤等)、眼眶异物(眼眶内异物常有眼部直接外伤史,眼前部有创口)均与外伤有关。眼眶横纹肌肉瘤约1/3有外伤史,其原因尚不十分清楚。

视力下降:眶内一些急性炎症、某些良性肿瘤,尤其是起源于眶尖部的肿瘤、原发于视神经及其鞘的肿瘤早期合并视力下降。许多眶肿瘤引起的视力下降,因眼球突出不明显在临床上易误诊为眼底病、视神经炎球后视神经炎等病变长期治疗,延误诊断。

疼痛:眼眶病变中主诉疼痛的病变常见为急性炎症、炎性假瘤、恶性肿瘤、神经鞘瘤、甲状腺相关眼病等。疼痛在眼眶病症状中虽不常见,但较有诊断意义,也非一般眶内良性病变所有。

5.2 眼科一般检查

眼球突出:眼球突出是眼眶病的主要体征之一,双侧眼球突出度相差2mm以上提示有单侧眼球突出或眼球内陷。任何原因引起的眶容积增加,如肿瘤、水肿、充血等原因均可引起眼球突出。眶壁骨增生如骨纤维异常增生症造成眶腔缩小也引起眼球突出。眼眶内陷性骨折(blow-in fracture)致眶腔缩小也是眼球突出的原因。

眼眶肿瘤除引起眼球突出外,还可致眼球移位。肌锥内占位病变,眼球轴性突出;眶外上方病变,眼球突出并内下移位;额窦黏液囊肿,眼球外下移位;眼球赤道部前的占位病变,以眼球移位为主,不发生明显眼球突出。眼球突出的方向对诊断肿瘤的位置和性质有意义。

与眼球突出相反的体征是眼球内陷,此征虽不像眼球突出常见,但比眼球突出更具诊断特征。

临床上常见引起眼球内陷的病因主要有:①静脉曲张:这是一种先天性眶内静脉畸形。眶内脂肪因长期被扩张的畸形静脉压迫,尤其是反复的体位性眼球突出,而致脂肪吸收,眼球内陷,罕见病例的球后脂肪可全部吸收;②眼眶爆裂性骨折:眼部钝性外伤引起的眶底和内壁的骨折,造成眶容积扩大,脂肪萎缩等原因引起眼球内陷;③硬化型炎性假瘤:球后软组织被硬化纤维组织替代,限制了眼球向前突出;④转移癌:转移性乳腺癌转移至眶内常引起眼球内陷;⑤面部或眶发育异常。

眶压:眶压目前尚无精确的仪器测量,临床用双手交替压迫眼球测量眶压,也有重要参考价值。一般分为轻度增高、中度增高和明显增高。眶内肿瘤体积达1.5cm以上时引起眼球突出,同时眶压增高。眶压增高提示眶内占位病变,可能是水肿、出血或肿瘤。重度眶压增高提示眶内充满肿物或硬性病变。笔者在临床上曾遇见多例患者,长期因视力下降,按视神经炎或眼底病治疗无效。而眶压检查发现眶压增高,经影像学检查确定为眶内肿瘤。

视力和视野:视力低于正常均应矫正视力。一般眶内肿瘤很少影响视力。造成视力下降的主要病变包括视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤、眶尖肿瘤、某些炎症及长期慢性压迫引起。有些视力下降是因病变压迫眼球引起屈光不正或后极部水肿所致。

视野检查视神经病变或肿瘤的诊断有意义。如视神经鞘脑膜瘤早期引起的视野缺损,视神经胶质瘤向视交叉蔓延时引起的对侧视野缺损等。

眼球运动:眼球运动障碍时患者主诉复视。间歇性复视表明病史较短。急性发作的病变,如炎症、恶性肿瘤发病快,常有复视出现。长期慢性增长的病变有时虽眼球移位很明显,但无复视。眼球运动障碍有机械性和神经性,鉴别方法可用牵拉试验。

眼睑改变:眼睑的变化尤其是上睑易被多种眶内病变所累及。检查时应包括眼睑的轮廓、睑缘位置、运动情况等。正常上睑缘位于角膜下2mm,低于此为上睑下垂,高于此为上睑退缩。后者是甲状腺相关眼病的主要体征。

眼睑水肿、充血见于眶内炎症、恶性肿瘤、甲状腺相关眼病等。下睑肿胀见于炎性假瘤、蝶骨嵴脑膜瘤等病变。眼睑水肿、充血、下垂等体征绝非一般良性肿瘤体征。

眼底:眼眶肿瘤引起的眼底改变包括原发性和继发性视神经萎缩、视乳头水肿、脉络膜皱褶和视睫状静脉等。邻近眼球的肿瘤,尤其是海绵状血管瘤易压迫眼球后极部,引起眼底脉络膜皱褶。视神经鞘脑膜瘤引起慢性水肿性视神经萎缩,部分患者还出现视睫状静脉。

近20年来,医学影像学的进展对眼科领域影响很大,尤其是超声CTMRI,使眼科的诊断水平明显提高。

眼眶影像学检查在几个方面改善了眼眶病的处理,从而使以往的“开眶探查术”成为历史。影像检查可在术前较精确的做出定性和定位诊断。①CT、MRI和超声明显提高了眼眶病诊断的正确性;②由于CT、MRI的切面二维图像技术,对确定是否需要对眼眶病进行治疗及何时治疗非常有价值;③多层面的CT和MRI扫描有助于决定手术入路,并确定了病变与邻近眼眶结构、眼球、鼻窦神经系统的关系;④非损伤性检查可连续观察术前和术后病情变化。

5.3 辅助检查

1.炎性突眼的检查专案以检查框限“A”为主;其中炎性假瘤可考虑包括“B”的CT检查。

2.占位性突眼及外伤性突眼的检查专案包括检查框限的“A”、“B”中B超、CT、视野等,必要时包括“C”中的核磁共振

3.内分泌性突眼的检查专案包括检查框限“A”、“B”中的T3、T4、T3、T4、TSH及“C”中的“ECT”检查;

4.血管性突眼的检查专案包括检查框限“A”、“B”中部分专案及“C”的核磁共振。

5.4 诊断依据

1.炎性突眼: 是由眶内组织炎症或海绵窦感染引起,如眶蜂窝组织炎、眶骨膜炎、眼球筋膜炎、炎性假瘤、痛性眼肌麻痹、海绵窦血栓等;常伴有眼前部炎症表现和眼球运动障碍。

2.占位性突眼: 主要由眶内原发或继发肿瘤引起,眼科B型超声波、CT、核磁共振检查显示眶内占位元病变。

3.外伤性突眼: 主要由头面部外伤致眶骨骨折、眶内出血所致。有眼前段瘀血、眼球运动障碍等;X-线摄片、CT检查为临床提供证据。

4.内分泌性突眼: 常为双眼,眼睑肥厚,上睑退缩,睑裂增大,下视时上睑不能随同眼下降,瞬目运动减少,辐辏能力减弱,眼球运动不同程度受限,甲状腺素性突眼者以手压眼球可使之重定,促甲状腺素性突眼不能使之复。T3、T4、FT3、FT4、TSH等检查为临床提供依据;B型超声波、CT检查显示眼眶内脂肪增加及眼肌肥厚。

5.血管性突眼 间歇性突眼:由眼眶内静脉曲张所致。低头、摒气、颈向旁扭转或压迫颈静脉可出现突眼,直立或仰卧时突眼消失。 搏动性突眼:由于颈内动脉破裂与海绵窦相通所致。骤然发病,眼球突出随脉搏而搏动,眼部听诊可闻搏动性杂音;持续压迫眼球或同侧颈总动脉时,眼球突出度减少或消失;眼睑及球结膜瘀血、水肿;视网膜静脉怒张、视盘充血、水肿、视力减退。

6 眼球突出的治疗

1.炎性突眼:主要抗炎、抗感染治疗;

2.占位性突眼:手术治疗为主;

3.外伤性突眼:按外伤处理原则;

4.内分泌性突眼: 病因治疗同时防止暴露性角膜炎。

5.血管性突眼 间歇性突眼:一般可不处理,严重时可施行曲张静脉结扎或切除; 搏动性眼:一般用垫子垫好,以弹性绷带固定压迫患侧颈总动脉,必要时结扎颈总动脉。

眼球突出的原因很多,处理也不相同。应针对不同的病因、不同病变的位置、不同的性质采用不同的治疗。

发病年龄对诊断很有帮助,儿童时期眼球突出的处理较成年人困难,常需要及时治疗。因儿童恶性肿瘤、转移病变、感染等发生率较高。相比之下,成年人病情较缓慢。

除了患者的年龄外,主观材料(发病史、就医史和系统性回顾)、物理检查及根据影像学检查所获得的肿瘤方面的资料如病变位置等对鉴别诊断非常重要。根据病史、临床检查所见及影像资料,其眼眶病的正确诊断率可高达95%以上。

恰当而有效的处理眼眶肿瘤需要眼眶外科医师全面了解病变的性质,然后决定合适的治疗方法。

6.1 观察

有些病变较轻或肿瘤体积较小,尚不引起明显的外观及功能障碍,暂时观察,待病变进展或变化后给予治疗。但也不要一味观察,延误治疗时机。

6.2 伽玛刀治疗

伽玛刀是利用60钴产生的高能γ线,经过准直系统,单次高能量聚焦于靶点或病灶区,产生摧毁性或所希望的生物效应,而对周围非病变组织几乎不产生放射性损伤,类似手术切除病灶。此方法首先运用于神经外科,后用于某些眼部或眶部肿瘤。主要适应证是颅内或眶内血管畸形、脑膜瘤、脑功能性病变、眼内黑色素瘤等病变。它有可能使眼内或眶内肿瘤免于手术切除或对残余肿瘤有治疗作用

6.3 药物治疗

眼眶病的药物治疗大致分为几类:①抗菌素类药物:主要用于治疗各种眶内细菌性炎症,如蜂窝织炎、眶内脓肿等炎性病变;②皮质类固醇:对许多眶内疾病的全身及局部用药治疗均有效,如毛细血管瘤、炎性假瘤、淋巴瘤甲状腺相关性眼病等;③化学治疗:用于治疗某些恶性肿瘤,如淋巴瘤、横纹肌肉瘤及炎性假瘤等。

6.4 放射治疗

放射治疗是眼眶肿瘤治疗的一部分,已在临床使用了几十年。由于多种类型的放疗仪器及治疗技术的进展,使眼眶肿瘤的放疗适应证也在发生改变。目前在恶性肿瘤的治疗中,所有患者的70%左右需要用放射治疗。60钴远距离放疗机和随后的直线和电子感应加速器的使用,使疗效有了明显提高。

为减少正常组织在放疗中的损伤,有4个放疗系数非常重要:即放疗设备、每次放疗的剂量、放疗的总体计划和放疗的总量。有学者统计,每次放疗剂量<200cGy可有效的减少放射性并发症的发生。同样,每次放疗的间隔时间长短明显影响正常组织的损伤。每次剂量<225cGy,总量小于50Gy,一般不发生视网膜和视神经损伤。但遗憾的是,眼眶恶性肿瘤的治疗量多在55~60Gy之间,易引起眼部并发症。

目前常见的眼眶肿瘤放疗适应证是:良性病变如炎性假瘤、嗜伊红肉芽肿、视神经胶质瘤、甲状腺相关眼病等;恶性病变如横纹肌肉瘤、淋巴瘤、恶性泪腺上皮瘤、其他肉瘤和某些转移癌等。

6.5 手术治疗

手术治疗是多数眼眶肿瘤的主要方法,根据病变的位置、性质和范围采取不同的手术入路。

眼眶手术较复杂,原因在于眼眶空间狭小,重要结构居多,各种占位病变都有可能与这些正常结构粘连,术中的剥离、切除易造成各种并发症。由于眼眶病变种类很多,手术适应证也是相对的,这要根据每种病例的情况及患者的状况,决定是否手术治疗。

活检:目前对各种眼眶肿瘤的活检技术有了很大进展。在CT和MRI使用以前,对疑有眶内肿瘤的患者只能开眶探查并切除活检,以确定病变的性质。由于现在新的影像技术的发展可在术前精确判断病变的大小、位置、形状,并估计出病变的性质,从而使眼眶活检更有目的性,危险性更小。

有许多新生物和炎性病变累及眼眶,有些诊断较明确,如典型的海绵状血管瘤。而临床上医师常面对浸润性病变,尽管有种种检查及临床病史、影像资料等结果但却不能肯定诊断。此时确定病变为良性或恶性,是否需要保守治疗或手术切除,术前诊断就相当重要。活检可仅凭一小块组织,决定是否需要大范围手术治疗或保守治疗,如放射治疗、化学治疗或药物治疗等。术中冷冻切片更是对决定手术切除范围不可缺少的步骤。

切除:许多病变在术前,外科医师已了解病变性质,可做完全切除。但有些肿瘤可能不能彻底切除,如范围广泛的蝶骨嵴脑膜瘤,但由于眼球突出及外观原因,仅做病变部分切除。

引流:引流对眼眶脓肿、眼眶积血需要引流手术,减少病变对视功能的威胁。

眶内容摘除:眶内容摘除是切除包括骨膜在内的所有眶内组织,如眼睑恶性肿瘤侵及眶内时,连同眼睑一并切除。眶内容摘除对眶内恶性肿瘤是较根治的方法,对某些功能丧失且疼痛明显的良性病变也是一种估息疗法。如肿瘤侵及骨骼,术中将骨骼切除。

外伤及重建眼眶外伤的处理较复杂,根据外伤的严重程度、有无合并其他外伤、眼部的损伤情况等而不同。

眼眶的先天性畸形或眶内容摘除术后的重建涉及整形外科,需要医师有较广泛的相关学科知识,必要时请相关科室协同手术。

异物:眶内植物性异物由于易引起炎症,而需要手术取出,否则形成瘘管或脓肿。而金属异物是否需要取出,则根据不同情况酌情处理。

减压术:减压术包括三个方面:①视神经鞘减压:视神经鞘减压术是治疗大脑假性肿瘤等一系列威胁视功能时的一种治疗方法;②视神经管减压:视神经管间接性损伤导致视神经挫伤、水肿或梗死引起的视力丧失,需要行视神经管减压术;③眼眶减压:眼眶减压主要是治疗甲状腺相关眼病引起的视神经压迫或明显眼球突出时的一种减压手术。

7 用药原则

1.明确眼球突出的类型,进行相应治疗;

2.炎性突眼以抗炎、抗感染为主;

3.占位性突眼以手术治疗为主,恶性肿瘤以化疗或放疗。眼眶血管瘤考虑局部及全身用皮质类固醇药物治疗;

4.外伤性突眼以止血、散血、抗防感染,必要时手术治疗;

5.内分泌性突眼:眼局部运用消炎痛眼水,氟呱酸眼水及大量涂眼膏预防暴露性角膜炎的发生。全身治疗按内科用药或外科手术治疗;

6.血管性突眼:手术后以预防感染为主。

8 疗效评价

1.治愈:病因去除,眼球突出消失,眼球位置正常。

2.好转:眼球突出减轻。

3.未愈:眼球突出无减轻,甚至加重。

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参与讨论
  • 红太阳
    2015/9/14 18:09:56 | #1
    左眼球突出已有两年了。无甲亢无肿瘤,去过几家医院都未结果,检查过B超,磁共振,CT.磁共振显示左侧下 肌走行区异常信号影,累及眦部及眼睑,炎性病变可能性大。
    眼睛成了我最大的心病,我都不敢出远门走亲戚,甚至别人多看我一眼我都心虚没自信。求求你们谁能帮帮我?谢谢!
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本页最后修订于 2012年11月28日 星期三 12:29:38 (GMT+08:00)
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