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眼眶爆裂性骨折

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1 拼音

yǎn kuàng bào liè xìng gǔ shé

2 概述

爆裂性骨折是眶部挫伤所致的眶壁骨折,眶缘完整,软组织嵌顿以及典型临床症状的一种单纯的眼眶外伤病症。

眼眶爆裂性骨折多为车祸、体育运动、工业事故、及斗殴等,致伤物较眼眶大,自前方直接打击眼睑眼球所致。

发生机制有眶内流体压力学说和眶底扣压力学说。前者认为,外力作用于眶前部软组织,致眶内压力突然增高,一部分被眶内软组织吸收,按液压传递原则,眶内压力导致眶壁最薄弱的部位发生骨折。眶壁筛骨纸板员薄,眶下沟后部也较薄,仅0.5mm,是容易发生骨折的部位。由于流体压力同时作用于软组织,而使软组织嵌于骨折处或嵌入上颌窦或筛窦以内。后者认为当眶缘受到顿物冲击时,眶底骨质骨膜向后移位、变形,发生眶底线状骨折和骨膜撕裂,同时将软组织嵌入。当外力作用消失时,眶底骨质很快恢复原位,而软组织复位相对缓慢,导致软组织嵌入骨折处。

爆裂性骨折常见部位是眶下壁和眶内壁,可以是单一的或复合存在,眶外壁和上壁少见。

3 症状和体征

由于骨折发生部位和严重程度不同,临床表现不尽一致。眶下壁骨折和眶内壁骨折的症状和体征有共同之处,也有一定区别。

3.1 1.眶下壁骨折

是爆裂性骨折最多见的部位。16岁以下患者多为下壁。眶下沟较为薄弱,下壁骨折位置多在此处.或在眶下沟的两侧。虽然眶内壁筛骨纸板比下壁更薄,由于年龄小,眶内壁富有弹性,在外力作用时易产生变形,而不至骨折发生。随着年龄增加,内壁骨折机会增加。

(1) 复视眼球运动障碍:多发生眼球上转不足或下转受限的同时伴有垂直性复视,这是本病常见和重要症状。

(2) 眼球内陷:严重外伤,骨折范围大,嵌顿于上颌窦软组织较多者,伤后立即出现眼球内陷,但大多数发生在伤后10天左右。轻者内陷2—3mm,重者可达5—6mm,睑裂变小。

(3)眼球突出:常见于伤后近期,这是由于伤后眶内出血眼外肌、眶脂肪水肿和炎性反应的结果。在一周后水肿消退,出血吸收时好转或眼球内陷。

(4)眼位低:因眶下部脂肪、眼球恳韧带、下直肌和下斜肌疝入上颌窦,致使眼球向下移位。

(5)眶下神经知觉丧失:骨折位于下壁较薄弱的眶下沟(管)处,眶下神经受损。如果是眶下神经挫伤和出血、水肿压迫、这种知觉改变是暂时的,有恢复的可能;若眶下神经横断性损伤,知觉改变则不能恢复。眶下神经知觉丧失的范围是颊部、上唇、上齿部,患者感到这些部位麻木感觉减退或丧失。

(6)眶内气肿:外伤后由于鼻出血,患者擤鼻、喷嚏时使鼻腔气体压力增高,传至窦内压力增高,空气经骨折裂隙溢入骨膜下或眶内,弥散于眶内软组织及眼险软组织内,表现眼睑明显肿胀。

(7)眼部损伤:外力不是垂直于眼眶软组织,而是偏向一侧,或者在受力时眼球转动,可引起眼球破裂伤,或脱于上领窦内。可伴有角膜、虹膜、晶状体视网膜的损伤。另外,可以伴有眼睑瘀血上睑沟加深、上险退缩、下睑松弛、视力下降等眼部损伤。

(8)鼻出血:可有可无,少量出血可积存在上顿窦内,因上领窦开口较高不易引流。明显的鼻出血,应警惕有内壁的联合伤存在。

3.2 2.眶内壁骨折

筛骨纸板也是爆裂性骨折多见部位,可以是单纯眶内壁骨折,骨折也可在眶内下角,包括筛骨纸板及上颌窦内侧部分。成年人眶内壁弹性减弱,其内壁最薄,平均0.2~0.4mm,是其好发爆裂性骨折的解剖因素。

(1)复视及眼球运动障碍:内壁骨折特征性表现是水平性复视,眼球外展运动障碍。内壁骨折时,内直肌鞘及软组织嵌入骨折缝内,或内直肌向内移位粘连,限制眼球运动而出现复视。

(2)眼球内陷:由于眶内壁大部分薄弱,因此骨折时多形成骨折片,很少有线状裂隙,由于骨折片移位,眶腔容积增大,相当于眶内壁减压术的作用。这是早期即出现眼球内陷的主要原因。对于伤后晚期出现的眼球内陷,眶内脂肪萎缩是主要原因。

(3)脑脊液漏:在筛骨骨折偏上方,其水平板受损伤时,有脑脊液漏出现。

(4)鼻出血:伤后鼻出血,不管是否有眼眶气肿的存在,都要警惕眶内壁的骨折。因为筛窦开口较低,出血易于引流。

4 诊断方式

1. 依据特征性表现诊断

有较明确外伤史,复视及眼球运动障碍及眼球内陷等。

2. X线检查

骨折发现率较低,x线断层可提高阳性率。X线投照体位取Water位,可以发现眶底凹陷,正常眶缘“双线”消失,两线距离增宽,眶下壁骨板断裂或骨折碎片;眶软组织向邻近上颌窦脱垂,且“息肉样”或“水滴样”肿块;患侧上颅窦模糊或有液平面存在,表示上领窦有积血。

3. 超声探查

可发现被嵌塞的眼外肌增厚,弯曲及下缘不整齐。

4. CT扫描

对有眼眶顿挫打击史、复视及眼球内陷者应做水平和冠状两方向扫描。水平CT片观察眶内外壁,冠状片观察眶上下壁以及邻近软组织情况。眶下壁骨折表现为眶底下陷、断裂和骨折片下移,下直肌嵌于骨裂内,软组织疝入上颌窦内,上颌窦积血。眶内壁骨折,轻者为三角形内陷,重者全眶内壁内陷,筛窦消失,邻近的脂肪及内直肌也向内移位至原来的筛窦处,内直肌往往增厚。严重眶骨壁骨折,眼球甚至可移至副鼻窦内。

5. MRI扫描

对软组织显示能力比CT更强,可更好地显示眼外肌变化,视神经走向,眶内出血和水肿等。但骨组织在T1和T2均无信号显示,因此MRI对骨改变的观察不如CT。

5 治疗方法

对爆裂性骨折的治疗存在保守治疗和手术治疗两种意见,应该具体分析每例骨折情况,加以详细解释,选择治疗方案

1. 保守治疗

对于CT明确显示没有眼外肌的嵌钝,眶内软组织疝入上颌窦较少者,可采用非手术治疗。认为此时复视是水肿和炎反应的结果,应给予较大剂量糖皮质激素(强的松60mg/d),减轻因挫伤造成的水肿和炎反应,减少粘连形成。止血剂维生素的应用,减少组织出血,对挫伤引起的运动神经暂时麻痹的恢复有促进作用。还可以给予脱水剂,以减少组织间的水肿。在用药的同时要功能训练。向眼外肌运动受限方向转动,每日三次,每次100回。或反复牵拉。有相当部分病例通过上述治疗可以恢复。。

2.手术治疗

手术目的尽量消除复视及矫正眼球内陷。具有下列体征可考虑手术治疗

①眼球运动明显障碍,复视范围较大。

②眼球内陷明显,影响外观。

②牵拉试验阳性,无恢复趋势。

④CT证实有眼外肌嵌顿,以及较多的眶内容疝出。

2. 手术入路

经前路、上领窦或两者联合修复

前路修复术手术切口常见为下睑睫毛下皮肤切口。切开后向眶下缘分离,自眶下缘切开骨膜,沿骨膜向眶底深层分离,暴露眶底骨折,游离嵌于骨折区内的眼外肌和软组织,使之复位。修复眶壁同时对眼球内陷进行矫正,在骨膜下填充自体组织或人工合成材料,如羟基磷灰石骨片等。填充时注意植入物要比骨孔大,置于骨膜下。填充物还可使眼球向上向前移位。改善眼球内陷,使之正常。

上颌窦进路修复术是暴露上颌窦,使疝入上颌窦的眶组织与眶底骨折复位。但此入路暴露差,眶底骨折瓣不易做长期牢固固定,修复眶内壁困难。

联合术:眶内、下壁骨折,眶内壁骨折从鼻侧皮肤切口,下睑睫毛下开口,潜行分离也可达到内壁及下壁,可达到整体修复眶壁骨折目的,以更接近正常解剖结构

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  • 评论总管
    2019/10/21 16:16:27 | #0
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本页最后修订于 2010年1月13日 星期三 14:07:36 (GMT+08:00)
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