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眼后节异物的玻璃体手术

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1 拼音

yǎn hòu jíe yì wù de bō lí tǐ shǒu shù

2 英文参考

vitreous surgery for intraocular foreign body in the posterior segment

3 手术名称

眼后节异物的玻璃体手术

4 眼后节异物的玻璃体手术的别名

玻璃体手术治疗眼后节异物

5 分类

眼科/眼外伤手术/眼后节异物取出术

6 ICD编码

14.0001

7 概述

眼后段的异物包括玻璃体内、眼球后壁及视网膜内的异物。常见的异物种类如铁屑,常由敲击金属所引起;铜片,常由雷管爆炸所引起;鸟枪弹、玻璃、石块、煤屑、竹签、木刺等也常遇到。异物对眼的破坏作用,包括穿透眼球壁到达眼内的机械性损伤,异物的化学性损伤以及引起的感染等并发症所造成的损害。

与眼前段的异物伤相比,眼后段的异物更具破坏性。除了角巩膜的穿通外,常可引起外伤性白内障玻璃体积血、视网膜和脉络膜出血、视网膜破裂或脱离等。在玻璃体手术开展之前,对这类异物的处理相当困难。如果是铁质异物,需要在仔细定位后,在巩膜外最接近异物的部位切开巩膜,用磁铁吸出,这样会引起新的视网膜破裂,也不能处理并发症。至于非磁性异物,巩膜外手术则有更大的盲目性。

异物摘出的手术时机,应根据异物的性质、大小、眼内的并发症和手术条件等因素而决定。其中,主要的影响因素有铜和铁质异物,因能迅速引起眼内的化学性损害,需要及早摘出。并发眼内炎,也需及早手术。对较大的磁性异物,可在缝合伤口前用磁铁吸出。玻璃片可能划伤视网膜,虽然无毒性,但也需要在充分准备后摘出。相当多的异物,可能在做初期手术时即摘出;但在爆炸伤等情况下,也可能在二期手术中摘出。有时,初期手术虽能摘出异物,但还需要二期手术处理眼内的并发症。

异物摘除手术应以眼球结构功能的恢复和重建为目的。虽然通常需要将异物取出,但在特殊的情况下,摘出异物造成的损害远大于异物存留时,则不应勉强取出异物。如异物嵌入后球壁中,又处于视网膜血管之下,可仅在异物周围给予激光光凝。

8 适应

眼后节异物的玻璃体手术适用于:

1.球外磁铁试取失败的磁性异物。

2.位于后极部的异物。

3.非磁性金属如铜、合金,或其他性质的异物如玻璃、树枝、竹刺、睫毛等。

4.眼内异物伤合并晶状体破裂、玻璃体积血、眼内炎或视网膜脱离,需要同时进行玻璃体手术处理的病例。

9 禁忌症

当角膜破裂或因爆炸伤引起角膜多发性异物时,均会有角膜的明显浑浊,无法及时进行常规的玻璃体手术摘除异物。对这些病例,需要采用暂时性人工角膜、或开放式玻璃体手术;眼内手术完成后,做角膜移植

如果眼内异物无明显毒性,又有一定程度的角膜浑浊,如爆炸伤,可能在等待角膜浑浊减轻后再行手术。

10 术前准备

1.完善各项检查,尤其是异物的影像学检查,包括眼部超声CT以及视觉电生理检查

2.估计手术中可能出现的各种问题,予以充分的准备。

3.对后球壁异物,如果眼内介质透明,可在手术前对异物周围的视网膜内做几排激光光凝。

11 麻醉体位

局部麻醉,必要时全身麻醉

12 手术步骤

1.在新鲜病例,缝合角膜或巩膜的伤口,做到密不漏水。

2.建立标准的三通道睫状体平部玻璃体手术。

3.如果晶状体已破碎或浑浊,予以切除。

4.首先切除玻璃体的积血,然后用异物镊夹取异物。如果异物属磁性,也可用眼内磁铁吸取,从巩膜切口取出。也可在巩膜切口处用球外磁铁辅助吸出,这样可用较小的切口完成异物摘除(图8.10.4.2-1)。

5.视网膜内异物的取出难度较大,异物或嵌顿于球壁,或位于后极部,在完成玻璃体切除后,用异物镊轻轻取出。在多数情况下,异物附着于视网膜和脉络膜,同时还可能有纤维渗出囊包裹。此时可切开纤维囊,松动异物,再用异物镊抓取(图8.10.4.2-2)。在手术中切除异物区和视网膜嵌顿区的玻璃体后皮质是很重要的。若留下玻璃体后皮质可能继发视网膜前膜。然后在视网膜异物的周围,做2~3排光凝,能减少视网膜脱离的危险。

6.对较大的异物,如鸟枪弹丸、巨大的玻璃块或铜片,抓取和通过巩膜切口取出都很困难,可能通过角巩膜切口取出,或做开放式玻璃体手术取出(图8.10.4.2-3)。

7.在晶状体切除眼,是否一期植入人工晶状体?要根据角膜伤口位置大小、有否感染可能、有否视网膜脱离、黄斑视神经状况等因素,预测视力后果及可能的并发症来判断。如估计植入人工晶状体能达到有用视力(如0.1以上),即可考虑一期植入。

8.缝合切口

13 述评

1.角膜水肿、浑浊  角膜内皮细胞受伤后,损伤区域很难恢复原有密度。正常内皮细胞的密度为3300个/mm2,当减少至500~600个/mm2时,角膜出现水肿或发生泡性角膜炎

这类情况的发生,主要是由于眼前节穿通伤时,房水从伤口流出,或从手术切口流出,前房变浅所致。不论是摘除从角膜穿入前房的异物,摘除位于前房的异物,还是摘除位于虹膜基质前房角的异物,操持的器械稍有不慎都可损伤角膜内皮。

预防的方法是首先恢复前房深度。步骤是:①先作浅层角膜缝合,封闭伤口;②在前房内注入空气、BSS或透明质酸钠;③操作轻巧,手要稳准;④术毕作深层角膜缝合。

眼内手术后,如前房不恢复、眼内压降低时,应仔细检查是否漏水,是否伤口或切口缝合不牢,是否密不透气、密不透水。可滴荧光素液,作裂隙灯检查,如有明显渗漏应及时修补。

2.外伤性白内障  除了直接从晶体内取出异物可以造成外伤性白内障外,从其他部位取出异物有时也可并发白内障。例如:用电磁铁从前路吸出玻璃体内异物时,异物在绕过晶体进入前房的途中,常常可以碰撞晶体;其次是摘除眼前节部位的异物时,夹持不牢,异物可以落入晶状体;还有铁或铜异物的化学变化引起的晶状体直接或间接铁锈、铜锈症等,均可并发白内障。

3.前房出血  偶见于摘出前房角异物及睫状体异物时,虹膜大环血管及睫状体血管被破坏导致出血。如果出血很多可产生继发性青光眼,还可造成角膜血染,可按前房出血及时手术治疗,清除积血。

4.继发性青光眼  产生的原因很多,除了上述的前房出血外,房角前粘连、虹膜环状后粘连、外伤性白内障膨胀期等均可导致眼压升高。

5.视网膜脱离  比较多见。多数是由于创伤引起的视网膜裂孔,检查时没有发现;玻璃体后脱离,导致新的裂孔形成;玻璃体内增殖纤维条索牵拉视网膜;外伤黄斑裂孔等。

治疗方法:首先全面检查,有的可利用氩激光封闭裂孔;有的可进行玻璃体切除术清除或预防增殖性玻璃体视网膜病变;有的可行巩膜环扎术,预防或治疗视网膜脱离。近年来,对黄斑裂孔的治疗多采用玻璃体内注气术 (pneumatic retinopathy),能使黄斑裂孔封闭,脱离的视网膜复位。

6.眼内炎  其发生有的为外源性,例如眼球穿通伤合并球内异物伤时,可将细菌真菌或其他微生物直接带入球内,引起眼内组织,尤其是房水、晶状体、玻璃体或葡萄膜组织的感染;有的为内源性,球内异物可以导致进行性机械性损伤,时间久者可以引起化学性反应如铁锈症、铜锈症或其他金属性反应,产生严重炎症。因此,从原则上讲,应该早期取出异物,除去眼内坏死组织,早期关闭伤口。如果怀疑有感染性眼内炎时,应立即作前房穿刺及玻璃体穿刺,分别取出标本,送化验室作细菌培养药敏试验,选择最佳抗菌药物静脉滴入,同时作结膜下注射,滴散瞳药。对明显的细菌性眼内炎,亦可考虑行玻璃体切除术及

玻璃体内注入抗生素

7.交感性眼炎  多见于眼球穿通伤,特别是位于睫状体区的巩膜穿通伤及含有球内异物的巩膜穿通伤。有人统计位于睫状区与非睫状区的穿通伤中,交感性眼炎的发生率约为10∶1。随着医学科学技术的进展,交感性眼炎的治愈率明显提高,特别是激素及玻璃体手术推广以后,许多破坏严重的伤眼都可以得到挽救,而且交感性眼炎的发病率很低。我国各医院的统计,交感性眼炎的发生率约占眼球穿通伤的2.08%。因此,多数人主张对有严重穿通伤,但尚有可能恢复部分视力者,不要摘除眼球。临床实践证明:如果伤眼已破碎,确无视力者,仍以摘除为宜,摘除的时间应该是伤后2周以内;如果伤眼尚有视力,应尽力抢救,不要摘除,因为经治疗后,有的伤眼能恢复部分视力。

8.眼球萎缩  这是发生在眼球遭受严重破坏已经无法修复之后,特别是在睫状体受伤,睫状膜形成及视网膜全脱离之后。

相关文献

开放分类:手术眼科手术眼外伤手术眼后节异物取出术
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  • 评论总管
    2021/1/17 16:38:53 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:51 (GMT+08:00)
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