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岩骨斜坡区肿瘤切除术

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1 拼音

yán gǔ xié pō qū zhǒng liú qiē chú shù

2 英文参考

resection of petroclival tumors

3 手术名称

岩骨斜坡区肿瘤切除术

4 岩骨斜坡区肿瘤切除术的别名

斜坡肿瘤切除术

5 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/颅底肿瘤手术

6 ICD编码

01.5920

7 概述

岩骨斜坡区原发性脑膜肿瘤主要是脑膜瘤神经鞘瘤和胆脂瘤,硬脑膜外肿瘤则以脊索瘤骨软骨瘤软骨瘤软骨肉瘤、巨细胞瘤等多见。该部位肿瘤深居颅底中线,毗邻脑干、椎-基底动脉、颅神经等重要结构,手术治疗相当棘手。虽然随着颅底外科和显微外科技术的迅速发展,国内外成功切除岩骨斜坡肿瘤的报道愈来愈多,但有些肿瘤的根治依然十分困难。

8 应用解剖

岩骨斜坡肿瘤的手术入路颇多,涉及许多解剖结构,此处仅介绍枕骨大孔区的解剖。

8.1 1.骨性结构

斜坡位居中线,上借鞍背下方的蝶枕软骨结合与蝶骨相接,下同枕骨大孔、寰椎、齿状突关系密切,两侧在岩枕裂与岩骨相邻。颅外斜坡的前界是咽顶和鼻咽口咽后壁粘膜,外侧为颞下窝。颅内斜坡的外上界是岩尖、颅中窝底和小脑幕切迹,外下界是小脑桥脑角和颈静脉孔(图4.3.3.9-1)。

枕骨髁在枕骨大孔前部两侧,与寰椎侧块相关节。舌下神经管位于枕骨髁前上方,少数(约6%)标本中的单侧或双侧舌下神经管被骨性间隔部分或完全分开。枕骨髁后方的髁窝,72%~80%穿通,成为髁管,有导静脉通过,注入乙状窦。从枕骨髁后部向外延伸的四边形骨板称为颈突,构成颈静脉孔的后壁。颈突下表面有时向下发出乳突旁突,长者可与寰椎横突接触。枕骨髁内表面的舌下神经管上方,岩枕裂下端内侧有一隆起——颈结节,其后部有一浅沟,是9~11颅神经的径路。

寰椎由两侧块和前、后弓组成。后弓外侧部的上面有一浅沟,有椎动脉和颈1神经通过。37%~52%的寰椎上关节面后缘到后弓间有一骨桥,将上述浅沟围成完全或不完全的骨孔。侧块上面和下面分别与枕骨髁和枢椎上关节面形成关节。侧块内侧面的小结节是寰椎横韧带的附着处。

枢椎齿状突长1.0~1.5cm,宽约1cm。齿状突尖端有齿突尖韧带,侧面有翼状韧带,后面有寰椎横韧带(图4.3.3.9-2,4.3.3.9-3)。

8.2 2.关节和韧带

寰枢关节:齿突前面与寰椎前弓后面,齿突后面与有软骨被覆的寰椎横韧带前面,寰椎两侧块的下关节面与枢椎上关节面之间,分别形成关节,4个关节均有独立纤维囊和滑膜腔。除4个关节外,寰、枢椎之间还有十字韧带、前纵和后纵韧带相联结。十字韧带分横部和垂直部。横部即寰椎横韧带,横越齿突基部后面,将椎管分为较小的前部(有齿突)和较大的后部(有硬脊膜和脊髓)。横韧带中部较宽,两端较窄,附着在寰椎侧块的内侧面。横韧带中部向上、下发出细束(即十字韧带的垂直部),分别附着于斜坡和枢椎体后面(图4.3.3.9-4)。

寰枕关节:由枕骨髁和寰椎侧块的上关节面构成。有的寰枕关节囊内侧不完整,滑膜腔与齿突-横韧带关节的滑膜腔沟通。除寰枕关节外,寰椎与枕骨间还有前、后寰枕膜相连。寰枕前膜位于枕骨大孔前缘与寰椎前弓上缘之间,两侧附着于寰枕关节囊。寰枕后膜在枕骨大孔后缘与寰椎后弓上缘间,侧方游离,有时侧缘可骨化(图4.3.3.9-5)。

枢椎与枕骨:有覆膜、齿突尖韧带和成对的翼状韧带相联结。覆膜是后纵韧带向颅端的延伸。齿突尖韧带由齿突尖到枕骨大孔前缘,介于寰枕前膜与十字韧带垂直部之间。翼状韧带起自齿突上部两侧,向外上方附着于枕骨髁内面。

8.3 3.肌肉

枕骨大孔由枕颈部肌肉所包围。颈肌依位置分为颈浅肌群、舌骨肌群和颈深肌群。颈浅肌群指颈阔肌和胸锁乳突肌。舌骨下肌群包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌。舌骨上肌群包括二腹肌、茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌。颈深肌群的外侧组为前、中、后斜角肌,内侧组为颈长肌、头长肌和头直肌。

枕下和项部肌肉分浅、深两群。浅群有斜方肌和提肩胛肌。深群包括头夹肌、头半棘肌、最长肌、头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌。

8.4 4.动脉

椎动脉的硬膜外部分分为3段:第1段从锁骨下动脉的起点处到进入颈6横突孔之前;第2段在颈6至颈1横突孔之间;第3段从颈1横突孔到进入硬膜前,该段椎动脉在寰椎侧块后方内行,经过寰椎后弓外侧部上面的沟(或孔),在寰枕后膜外缘进入硬膜。第3段椎动脉部分地为寰枕后膜、头后大直肌、上、下斜肌所覆盖,并为静脉丛所包围,末端发出脑膜后动脉、脊髓后动脉和颈深部肌支,偶尔发出小脑下后动脉。

椎动脉的硬膜内部分开始于枕骨大孔后缘下方的硬膜孔,该处硬膜较厚,围绕椎动脉形成4~6mm长的漏斗形孔。该孔是椎动脉及其分支脊髓后动脉、颈1神经的共同通道。进入硬膜后,椎动脉沿延髓侧面向前上方走行,在舌下神经根之前或之间穿过,越过锥体,在桥延沟附近与对侧椎动脉汇合成基底动脉。

椎动脉在枕骨大孔区的分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑下后动脉和脑膜前、后动脉。

枕骨大孔区硬脑膜由椎动脉、咽升动脉和枕动脉的脑膜支供血。颅后窝硬脑膜还接受脑膜垂体干的供血,有时小脑下后动脉、脊髓后动脉也分支供应硬膜。

8.5 5.静脉

枕骨大孔区的静脉包括硬脑膜外、硬脑膜内和硬膜静脉窦3组,相互间经桥静脉或导静脉吻合(图4.3.3.9-6)。

硬膜外静脉组由椎管外(椎旁静脉丛)和椎管内(硬膜外静脉丛)两部分组成。在椎动脉硬膜外部分的末端,两部分静脉丛互相吻合。

硬膜静脉窦有边缘窦(寰枕窦)、枕窦、乙状窦和基底静脉丛。边缘窦在枕骨大孔缘的两层硬膜间,向前经一些小静脉窦与斜坡的基底静脉丛相连,向后与枕窦相通,外侧与乙状窦或颈静脉球交通。当颈内静脉阻塞时,这些交通可提供另外的静脉回流通道。枕窦在小脑镰中,下端分两支,围绕枕骨大孔前行,注入乙状窦或颈静脉球,上端注入窦汇。基底静脉丛在斜坡部位的两层硬脑膜间,由外侧的岩下窦、上方的海绵窦、下方的边缘窦及硬膜外静脉丛之间的吻合支组成。乙状窦开始于岩上窦汇入横窦处,行向内下,到颈静脉孔移行为颈内静脉出颅,在枕骨髁前外方和寰椎横突前方下行。

硬膜内静脉组包括小脑、脑干下部和脊髓上部的引流静脉。其中脑干、脊髓的静脉主要有前正中静脉、前外侧静脉、外侧静脉、后正中静脉等。小脑的静脉主要有扁桃体静脉(扁桃体上后、下后、内侧、外侧静脉)、下蚓静脉、半球下静脉和小脑延髓裂静脉等。

岩骨斜坡肿瘤常用的手术入路较多,其优缺点列表如下(表4.3.3.9-1)。有些入路,如额颞-外侧裂、蝶窦、口-中面部、下颌-颈、耳蜗入路等,因应用较少,此处从略。岩骨斜坡肿瘤的影像表现见图4.3.3.9-7A、B,4.3.3.9-8。

9 适应

岩骨斜坡肿瘤的手术入路大致可分为硬脑膜内和硬脑膜外两类。术前应仔细分析病人的临床症状、体征和影像学检查资料,确切判断肿瘤的部位和范围,尽可能了解肿瘤的起源和性质,参照上表,选择恰当的手术入路。原则上,硬脑膜外肿瘤主要采用硬脑膜外入路,硬脑膜内肿瘤则多选用硬脑膜内入路。但也不尽然,有些肿瘤还需采用联合入路。

10 禁忌症

1.口咽部、鼻腔鼻旁窦、乳突有炎症者,不可经相应入路手术。

2.范围广泛的良性肿瘤和延及双侧海绵窦的肿瘤,手术需慎重。范围广泛的恶性肿瘤,不宜手术。

11 术前准备

1.手术经过污染腔隙(口、鼻、鼻旁窦)者,术前1周用抗生素溶液漱口、喷雾或滴鼻,术前3天全身应用抗生素。

2.如肿瘤与颈动脉或椎-基底动脉关系密切,术前应做脑血管造影,了解肿瘤供血、与重要血管的关系及血管受累情况。术中有可能暂时夹闭颈内动脉或椎-基底动脉,或有可能损伤重要血管而需考虑如何处理受损血管(夹闭抑或修复)者,应做颈内动脉或椎-基底动脉球囊闭塞试验,观察闭塞后的临床症状和脑血流量变化。若肿瘤供血丰富,宜做术前栓塞。准备切断横窦或乙状窦者,需了解对侧横窦、乙状窦的通畅情况。

3.需在其他部位切取组织用以重建颅底者,要做好相应部位的皮肤准备工作。

4.做好术中监护(如脑干诱发电位监护等)的准备工作。

12 麻醉体位

气管插管全麻。经口-咽或经下颌-颈入路手术者,先做气管切开,再施于全麻。体位因手术入路而异,见手术步骤部分。

13 手术步骤

13.1 1.经颞下入路或改良颞下(岩尖-小脑幕)入路

经颞下入路切除斜坡肿瘤与经颞下硬脑膜内入路切除颅中窝和小脑幕切迹区肿瘤相似。但因为肿瘤起源和生长方向有异,肿瘤与幕切迹区重要血管和神经的关系有所不同,需注意辨认。

因大多数岩骨斜坡脑膜瘤起源于蝶-枕软骨结合区附近,同时向颅中、后窝生长,而且可能由于岩尖部骨质较岩骨中部脆软,即使是中小型岩骨斜坡脑膜瘤也常常累及甚或侵蚀岩尖,形成所谓“蝶-岩-斜坡脑膜瘤”。对这类肿瘤,采用通常的颞下-小脑幕入路,因岩嵴阻挡,中斜坡区的显露受限,而且不能根除累及硬脑膜外和岩尖的肿瘤。如果肿瘤不是很大,采用Hakuba等人的岩骨-小脑幕入路又无必要,而Kawase提出的岩尖-小脑幕入路比较合适。该入路的主要优点是:中斜坡区显露较好,可切除同时累及鞍旁(海绵窦)、岩尖和颅后窝的斜坡肿瘤,不影响听功能,不引起面瘫和后组颅神经麻痹,不会导致脑脊液漏。具体步骤如下:

(1)皮瓣和骨瓣:仰卧,术侧肩部垫高,头向对侧旋转45°。按常规做颞部皮瓣和骨瓣,咬除颞鳞下部至颅中窝底。如不影响显露,尽量不咬开乳突气房。一旦开放,则应密封

(2)岩尖切除:分离颅中窝底硬脑膜,电凝切断脑膜中动脉。有时还需切断岩(浅)大神经,以免在分离硬脑膜时牵扯损伤面神经。显露岩骨前部后用高速微型钻磨除之。磨除范围:前界为三叉神经压迹,后界为弓状隆起,外侧为岩大沟(岩浅大神经压迹),下方为颈动脉管和内听道。岩尖部骨质比岩骨中部软,在掌握切除范围时有参考意义。只要严格掌握切除范围,就不会损伤重要结构。在骨切除过程中,即可见到硬脑膜外和侵蚀岩尖的肿瘤(图4.3.3.9-9)。

Sekhar认为,从硬脑膜外切除岩尖常受到颅中窝底硬脑膜的限制。他倡用硬脑膜内切除法:先在颅中窝底硬脑膜外确认有关解剖标志,切开Meckel腔,牵开三叉神经根和半月节,再切开岩尖硬脑膜,磨除岩尖。

(3)肿瘤显露和切除:岩尖切除后,沿岩上窦切开颅中窝硬脑膜。夹闭或缝扎岩上窦两端后切断之(注意后端夹闭或缝扎位置应尽量选择在岩静脉汇入岩上窦之前)。沿肿瘤后界切开小脑幕直至游离缘,将小脑幕两叶用缝线牵开,显露颅后窝的肿瘤。

颅中窝的硬脑膜切口向前延伸,显露海绵窦侧壁。三叉神经一般位于肿瘤外侧,将其分开,直至Meckel腔。剪断后岩床突折叠,切开Meckel腔并沿三叉神经眼支继续切开硬脑膜,完全显露半月节。翻开海绵窦侧壁外层硬膜后,分开内层(因受肿瘤侵犯常不清晰)即可显露海绵窦内的肿瘤。下牵三叉神经,经扩大的Parkinson三角切除被半月节遮掩的肿瘤。海绵窦内后部的肿瘤常较坚韧,且与窦内纤维小梁混杂,多需锐性分离切除。脑膜垂体干是肿瘤的主要供血动脉,宜尽早切断。肿瘤切除过程中来自海绵窦的出血,可用明胶海绵、肌块或Oxycel压迫控制。如欲堵塞岩下窦开口,注意勿损伤邻近的外展神经

肿瘤主体切除后,分离切除肿瘤基部的硬脑膜。

(4)关颅:术中如有气房开放,需用骨蜡封闭或用肌块堵塞,并用颞肌瓣覆盖,硬脑膜切缘与颞肌筋膜缝合。骨瓣复位固定。皮瓣复位缝合。

13.2 2.枕下外侧(乳突后)入路或枕下远外侧入路

与枕下外侧(乳突后)入路切除听神经瘤相仿。切开颅后窝硬脑膜后,在后组颅神经下方抵达切除斜坡下1/3和枕骨大孔前缘的肿瘤,经后组颅神经与面-听神经间切除斜坡中1/3的肿瘤,位置较高的肿瘤则可经面-听神经与三叉神经间切除。如果肿瘤上抬小脑幕,在三叉神经与小脑幕间有相当的间隙,若从下方切开小脑幕,该间隙更大,经此间隙可抵达并切除小脑幕切迹区的肿瘤。

为了更好地显露和切除斜坡下端和枕骨大孔前缘的肿瘤,减轻或避免对小脑和脑干的牵拉,George,Sen等提出枕下远外侧(far lateral)入路,较通常为切除听神经瘤所采用的入路更靠外侧。同时,为了避免意外损伤椎动脉和及早切断供应肿瘤的分支,以及必要时可在肿瘤近端控制该动脉,切除肿瘤前需首先显露颅外段椎动脉。主要步骤如下:

(1)切口和骨切除:侧卧位,术侧在上。皮肤切口有两种:相当于颈4水平做中线直切口,向上到枕外粗隆后折向外上方到乳突。或从乳突尖下方4cm开始,沿胸锁乳突肌前缘向上到乳突基底部,再沿上项线折向中线。切开皮肤、肌肉和骨膜,在骨膜下分离后向两侧牵开,显露枕骨鳞部、乳突后部和颈1后弓。切除术侧枕骨鳞部(包括枕骨大孔后缘)、枕骨髁后半和乳突后缘,完全显露乙状窦(图4.3.3.9-10)。

(2)椎动脉显露和牵移:分离颈1后弓,从中线直至横突,先分离下缘,再分离上缘,并将椎动脉分开。分离应在骨膜下进行,以免损伤椎动脉和椎旁静脉丛。分离椎动脉时,有两处需特别注意:其一是椎动脉离开颈1后弓的椎动脉沟(约35%~50%的椎动脉被后弓部分或完全包绕)折向硬脑膜处,相当于颈1后弓高度骤然增加处的外侧,该处还常有椎动脉的分支——Salmon动脉。其二是椎动脉穿越硬脑膜进入颅内处,由于椎动脉鞘与硬膜粘连紧密,分离时不要试图完全游离椎动脉,切开硬膜时最好离开椎动脉数毫米。椎动脉分离后牵向外上方,从延髓侧面与椎动脉之间显露切除肿瘤(图4.3.3.9-11)。

如果需要更多的侧方显露,可切断颈2神经根,磨开颈1横突孔,将椎动脉从横突孔中分出并游离至颈2平面后,轻轻牵向内侧,从椎动脉外侧显露切除肿瘤。分离颈1至颈2之间的椎动脉时,同样要注意勿损伤周围的静脉丛。

(3)乙状窦显露或切断:乙状窦显露后,在其前方或后方切开硬脑膜,显露切除肿瘤。必要时可切断乙状窦,以获得更广泛的显露。切断的位置一般在垂直段与水平段交界处,垂直段断端缝扎或夹闭,水平段断端用明胶海绵填塞即可(图4.3.3.9-12)。

13.3 3.经岩骨-小脑幕上下联合入路

斜坡-岩尖肿瘤常同时累及小脑幕上下,因而许多学者采用幕上下联合入路。Hakuba(1975)、Al-Mefty(1988)等在Morrison(1973)经迷路-小脑幕入路显露桥脑小脑角的基础上加以改良,采用岩骨-小脑幕入路来切除斜坡-岩尖肿瘤,即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前,先做颞骨部分切除,其优点是:①牵拉小脑和颞叶轻;②到斜坡的手术距离缩短3cm;③侧方显露可使术者的视轴直接针对病变和脑干的前面、侧面;④术中可及早阻断肿瘤供血;⑤不影响耳蜗、前庭和面神经管,也不切断横窦或乙状窦。

(1)皮瓣和骨瓣:仰卧,术侧肩部垫高,头向对侧倾斜并旋转40°~60°,使岩骨处于术野最高点。切口从颧弓开始,向上向后围绕耳郭,再向下止于乳突后1cm。颞肌剥离后翻向下方。在横窦两侧的颅骨上各钻2孔,用开颅铣刀先将颞骨和部分幕上枕骨锯开,再将幕下枕骨锯开,最后将横窦两端骨孔间的骨质用咬骨钳咬开,形成一完整游离骨瓣取下。横窦-乙状窦移行处的硬脑膜与颅骨间常有明显粘连,在形成掀起骨瓣时应注意。

(2)乳突和岩骨切除:磨除乳突,显露乙状窦直至颈静脉球及Citelli静脉窦-硬脑膜角,根据该角可确定岩上窦的位置。将外耳道后方的乳突浅组气房和面神经管后方的深组气房磨除,显露面神经管和外、后半规管(图4.3.3.9-13)。沿岩锥向岩尖方向继续磨除岩骨,注意保留面神经管、中耳和内耳。开放的气房用骨蜡密封。

(3)硬脑膜切开和肿瘤显露:若要进一步缩短抵达斜坡和岩尖的距离,可在乙状窦前缘切开颅后窝硬脑膜,切口上延,与幕下硬膜切口相接。夹闭或电凝岩上窦后横断之。与岩嵴平行切开小脑幕直至游离缘。用自持牵开器将乙状窦、小脑及切开的小脑幕一起牵向内侧。

如果肿瘤较大,同时累及幕上幕下,可沿横窦两侧分别切开硬脑膜,幕上切口向颅中窝前延,幕下切口下延至颈静脉球。轻轻抬起颞叶后部,从脑表面分离一段Labbé静脉,使颞叶后部抬起较高而又不损伤该静脉。小脑半球由于重力作用自然坠向后方,稍加牵开即可。无需切断横窦或乙状窦。撕破小脑延髓池蛛网膜,吸除溢出的脑脊液,可使肿瘤显露更满意(图4.3.3.9-14)。

(4)肿瘤切除:电凝肿瘤在岩锥、斜坡的基底部和来自小脑幕的供血动脉。若肿瘤属中小型,面、听神经一般被挤向后方,容易辨认。若属大型,则可被肿瘤包绕。选择适当的部位,剪开肿瘤表面的蛛网膜和肿瘤包膜,用CUSA、吸引器或激光等先做包膜内瘤组织切除,注意勿损伤可能被肿瘤完全包绕的面、听神经和基底动脉、小脑下前动脉及小脑下后动脉。如肿瘤延向幕上,将该部分肿瘤切除后,沿瘤周切开小脑幕,直至幕缘,慎勿损伤滑车神经。小脑幕切开后,可使肿瘤上极和脑干的前、侧面获得良好的显露。此时可分离肿瘤包膜。为保护重要的神经血管,分离应尽可能在蛛网膜界面中进行。分离一部分包膜后,可将该部分包膜大部而不是全部切除,以免错失进一步分离的确切界面。后组颅神经与肿瘤下极关系密切,轻轻分开保护好,不可过多刺激迷走神经,以免低血压和心动过缓。外展神经常在肿瘤前下方,三叉神经多被挤至外侧,基底动脉如未被肿瘤包绕就被挤至对侧,应仔细分离保护。若肿瘤侵入内听道,应将其后壁磨开,切除其中的残瘤。延伸至颈静脉孔的肿瘤也应分离切除。

(5)关颅:肿瘤切除后,严密缝合硬脑膜,将一部分颞肌覆盖在岩骨上。骨瓣复位固定,缝合头皮。

13.4 4.经耳后-耳前岩骨-小脑幕联合入路

1988年Hakuba认为原先的岩骨-小脑幕入路不能满足全切斜坡脑膜瘤的需要,尤其当肿瘤坚韧,难以吸除时。为此,他又设计了耳后-耳前岩骨-小脑幕联合入路,实际上是上述岩骨-小脑幕入路与颧弓耳前岩骨入路的结合。该入路显露更广泛,而且采用带血管的颞肌骨膜瓣修复硬脑膜缺损和重建颅底,可有效地降低脑脊液漏的发生率。但操作较复杂,可引起听力障碍和面瘫。

(1)皮瓣和带血管肌肉骨膜瓣:病人取“公园长凳”(park-bench)位——侧卧,患侧在上,头颈和上胸转向对侧,头下垂35°,用头架固定后,抬高床头,使头部处于水平位。皮肤切口从颧弓开始,沿颞浅动脉顶支上延直至接近中线,切口下端下延至耳垂前,慎勿损伤颞浅动、静脉,尽量保留血管周围的软组织。在颧弓上方约7cm处,将颞浅动、静脉连同覆盖其上的软组织,与其深方的颞筋膜分开,并切取一片7cm×5cm的骨膜与血管远端相连。在颧弓平面切断后1/3颞肌,并沿肌纤维向向上切开,与颞骨分离,保持颞肌、血管和骨膜瓣的联系,将该肌肉骨膜瓣连同血管一起翻向外侧,用盐水纱布覆盖。将皮肤切口下端向后延伸,经耳垂下和乳突尖,在乳突后1cm斜向上方。切开枕下肌肉,分离后与皮瓣翻向上方,在软骨-骨部连接处切断外耳道,耳郭也牵向上方,横断乳突尖,与胸锁乳突肌一起牵向下方。

(2)骨瓣:用线锯锯断颧弓两端,牵向下方。在枕下和额颞部颅骨上钻数孔:第1孔在乳突上嵴远端下方3mm,相当于横窦和乙状窦交界处,第2孔在乳突基部后缘,第3孔恰好在颧弓根上方,第4孔在额骨颧突之后。经颅骨钻孔做成枕下-颞-翼部骨瓣,与前2/3颞肌相连,翻向外侧,显露Trautman三角。用骨凿或磨钻切除乳突,显露乙状窦全长直至颈静脉球。

(3)耳后岩骨切除;用骨凿和磨钻切除岩骨后外侧部,保留外耳道后壁约5mm厚。岩骨后内侧部切除不应超过岩嵴以下10mm,到外前庭小管口。中颅窝底硬膜牵向前,岩骨后硬膜和乙状窦牵向内侧,磨除残余的岩骨,包括内淋巴管、后和上半规管、外半规管内侧部及颈静脉球穹隆。在内听道后壁,岩骨切除深度约10mm,内听道之前切除约5mm,内听道顶开放。鼓窦后壁虽亦开放,但听小骨不受影响。

(4)耳前岩骨切除:分离中颅窝底硬脑膜,切断岩浅大神经和脑膜中动脉,显露岩骨前面。沿卵圆孔后内缘解剖,显露三叉神经压迹。在岩骨段颈内动脉内侧磨除岩骨,直至在内听道与岩尖间的岩下窦,注意勿磨开耳蜗前壁。继续解剖,找到半月节深方的颈内动脉。电凝切断经过岩尖的肿瘤供血动脉,切除侵入岩骨的肿瘤。

(5)硬脑膜和小脑幕切开:沿乙状窦前缘切开由岩上窦、岩下窦和乙状窦围成的岩骨后三角区的硬脑膜。切口上延,沿岩上窦折向内侧,到内听道与半月节之间,注意勿损伤可能与岩上窦处硬脑膜粘连的小脑前下动脉。尽可能靠前切开颞部硬脑膜,以免损伤Labbé静脉,切口后端向内侧延伸,与上述岩骨后硬膜切口的前端相连。在该处用两针缝线结扎岩上窦,并由此切开小脑幕,直至幕切迹,勿损伤前方的滑车神经。岩骨后硬膜切口继续前延,到岩上、下窦汇合处,即海绵窦后壁外缘,显露半月节深方的颈内动脉。来自海绵窦的出血可压迫控制,肿瘤的主要供血动脉——脑膜垂体干电凝后切断,侵入海绵窦的肿瘤予以切除。轻轻抬起颞叶,斜坡后的肿瘤可获得良好的显露。

(6)肿瘤切除:斜坡脑膜瘤切除最困难的步骤是分离肿瘤包膜与脑干、颅神经、主要血管及其分支。颅神经常因肿瘤推挤至变薄,有的甚至与肿瘤包膜“融合”,即使在显微镜下也难以确认。分离时,可先将与颅神经粘连的一片包膜留下,待肿瘤主体切除后再分离切除该部分包膜。分离与包膜粘连的软脑膜血管和穿通动脉时,可采用类似方法。肿瘤基部的硬脑膜和受累的颅骨尽可能切除,无法切除时用电凝烧灼。

(7)重建和缝合:肿瘤切除后,用开颅时形成的带血管颞肌骨膜瓣的骨膜修复硬脑膜缺损,肌肉填充覆盖前2/3的岩骨缺损。沿胸锁乳突肌前缘做一附加切口,直至颈下部,将胸锁乳突肌下端离断1/3,翻向上方,填塞后1/3岩骨和乳突切除后造成的残腔。乳突切除时留下的骨屑也放置在乙状窦和残留的乳突表面。枕下-颞-翼部骨瓣复位固定,颧弓复位固定。缝合术口。

13.5 5.经口-咽入路

1919年Kanavel经口腔摘除枕骨大孔前缘子弹。1962年Fang和Ong加以改良后用来处理上颈椎结核。近年来该入路主要用于延髓、颈髓腹侧颅颈交界处畸形、肿瘤和齿状突骨折,少数学者还经此入路夹闭基底动脉下段和椎-基底动脉交界处的动脉瘤

经口-咽入路切除下斜坡和枕骨大孔腹侧肿瘤的具体方法见“经口枢椎齿状突切除手术”。显露并用微型磨钻磨除寰椎前弓、齿状突和斜坡下端后,用CUSA、取瘤钳、剥离子等分离切除肿瘤(图4.3.3.9-15)。

该入路途经口腔,术野较深,两侧显露受限,故多用来切除中线硬膜外的下斜坡和枕大孔腹侧肿瘤。但近年来不少学者经此入路切除硬膜内肿瘤。肿瘤切除后应尽可能修复硬膜,当然直接缝合十分困难,可取肌肉筋膜覆盖在硬膜表面并用纤维蛋白胶粘合,再严密缝合咽后壁粘膜下肌层和粘膜。术后取半坐位并行腰蛛网膜下腔引流,持续数天至1周。只要处理得当,脑脊液漏和颅内感染是可以避免的。

经口-咽切除下斜坡肿瘤后,只要颅颈交界处侧方和后方骨关节结构正常,一般不会影响稳定性,因而无需做后路融合固定。

为了改善口腔入路的显露,James(1991)提出扩大的上颌骨切开术,即在LeFortⅠ横向切开上颌骨的同时,从中线分开两侧上颌骨和软腭(图4.3.3.9-16)。另外一些学者倡用的舌和下颌骨切开可以扩大口腔入路的下方显露范围。

13.6 6.经额下颅底入路

Derome(1977)首先采用额下颅底入路切除累及蝶骨体和蝶窦的斜坡肿瘤。该入路可以显露蝶骨体和斜坡大部分,甚至可抵达枕大孔前缘和寰椎前弓。但要抵达斜坡下端,毕竟术野较深,斜坡上端则因鞍底阻挡而难以显露,两侧又受视神经、颈内动脉和海绵窦限制,因此主要适用于延及蝶窦、筛窦的中下斜坡硬膜外肿瘤。具体方法见“颅鼻部肿瘤切除术”中的“前方颅底入路”。分离抬起颅前窝底硬脑膜后,磨除蝶骨平板和部分蝶鞍前壁,即可显露侵入蝶窦内的肿瘤。切除该部分肿瘤后继续向后下方分离,便可抵达切除斜坡肿瘤。

13.7 7.经颈入路

Stevenson和Stoney(1966)首先成功地经颈入路切除1例斜坡脊索瘤。Fox(1967)和Wissinger(1967)还采用该入路夹闭基底动脉瘤。其优点是避开了口、鼻等污染腔隙,硬膜修复也较易成功。缺点是术野较深,显露受限,尤其是上方和对侧,术者必须在寰枕关节内侧磨除斜坡,以免损伤舌下神经和颈静脉孔区的结构。主要适用于下斜坡肿瘤,也可用于斜坡齿状突型颅底陷入寰枢椎脱位、齿状突骨折和基底动脉瘤等。

(1)切口:仰卧,头过伸15°并向对侧旋转20°。从乳突尖向下,到甲状软骨平面,沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤和颈阔肌。也可从乳突尖到颌联合,离下颌骨下缘1~1.5cm,做一横弧形切口,再在此切口的中点向下,沿胸锁乳突肌前缘做一直切口,到达颈6横突平面。

(2)显露咽后和咽旁间隙:将皮肤和颈阔肌翻开后,在胸锁乳突肌之前,颈动脉鞘与甲状腺、气管之间分开颈深筋膜浅层,游离颈总动脉和颈内、外动脉,结扎切断甲状腺上动脉和舌动脉(有时尚需切断面动脉)。确认横越颈动脉鞘的舌下神经,牵向前上方,继续向上解剖分离颈内动脉直至颈动脉管外口。牵开颌下腺,切断附着在甲状软骨上角的咽肌和附着在舌骨的茎突舌骨肌,将咽喉部牵向前内侧,触及颈椎体前面。在咽颊筋膜与椎前筋膜间向上钝性分离,直至上咽缩肌在咽结节(在枕骨大孔缘前方约2cm的斜坡下表面)的附着点,使咽后间隙得以开放(图4.3.3.9-17)。

位于腭和鼻咽部后外侧的咽侧间隙内,仅有脂肪组织,进入该间隙即可扩大咽后间隙。再向外扩大,即到咽旁间隙,其中有颈内动脉、颈内静脉、茎突,舌咽、迷走、副、舌下神经和交感神经。切断茎突到咽后壁的纤维带,可使咽旁间隙扩大。如茎突过长,可将其折断。向外牵开颈内动脉、颈内静脉和颅神经,显露寰椎和枢椎,表面尚有椎前筋膜和颈肌覆盖。

(3)进一步显露咽后间隙:在咽结节的前方和上方解剖,将咽粘膜和骨膜从斜坡上分开,显露斜坡的腹侧面,直到能触及犁骨。注意勿再继续向前解剖,以免损伤咽粘膜和进入鼻咽腔。用深部牵开器牵开鼻咽部组织,摸到双侧蝶骨大翼的角棘,下斜坡表面的解剖范围到两棘连线的稍前上方。

(4)显露斜坡和寰、枢椎:自枕骨大孔前缘向下经寰椎前弓到颈3椎体,沿中线切开椎前筋膜。在骨膜下分离后,用小型自持牵开器将前头直肌、头长肌、颈长肌向外牵开,显露斜坡、寰椎和枢椎的前面。

(5)骨切除和肿瘤切除:调整头位,过伸5°,向对侧旋转10°。在中线左右各2cm处磨断寰椎前弓,取出后显露齿状突。在基部磨断齿状突,切断翼状韧带和齿突尖韧带,取出齿状突。切开十字韧带横部的上半,显露覆膜和后纵韧带。

用高速微型钻在斜坡下端磨一骨窗,横径2.5cm,纵径3.5cm。骨窗上部两侧受到颈内动脉和岩下窦的限制:岩骨段颈内动脉在该处移行为海绵窦段,而颈动脉管的后内壁即为斜坡的一部分;位于岩枕裂中的岩下窦,上部较接近中线。斜坡骨窗下部两侧则受到位于岩下窦内侧的枕骨颈结节的限制,超过此结节可损伤岩下窦和舌下神经。斜坡开窗和齿状突切除后(形成的骨缺损区可达4.5cm×2.5cm),即可显露切除硬膜外的肿瘤。如肿瘤侵入硬膜内,将肿瘤切除后,可显露桥脑、延髓、基底动脉和椎动脉。

(6)缝合切口:肿瘤切除后,骨窗内置入筋膜肌块(如硬膜已开放,需用纤维蛋白胶粘合)或明胶海绵。椎前肌肉和筋膜间断缝合。上咽缩肌缝到枕骨大孔前缘的椎前筋膜上,咽颊筋膜缝于椎前筋膜以封闭咽后间隙。颈部软组织、气管、咽复位。颈阔肌和皮肤间断缝合。

13.8 8.经颞下窝入路

Fisch(1977)倡用的颞下窝入路分A、B、C三型,其中B型入路适用于中下斜坡肿瘤。颞下窝入路的优点是可从侧方显露脑干腹侧的肿瘤,且可直接显露控制岩骨段颈内动脉和大静脉窦,及早切断肿瘤的供血。缺点是可造成传导性耳聋和暂时性面瘫;如切断下颌神经,可引起支配区的感觉运动障碍

(1)皮瓣和面神经移位:仰卧位,术侧肩下垫高,头旋向对侧。在耳后做“C”形切口,向上延至颞区,向下延至颌下。在皮下向前游离。在软骨-骨部交界处切断外耳道,缝合封闭软骨部断端,并取1片骨膜瓣翻转覆盖其上,缝合数针。

在下颌后窝找到面神经主干,向远端解剖其上部分支,完全游离额支后牵向下方。

(2)颧弓离断:用线锯锯断颧弓两端,同咬肌一起翻向下方。颞肌自颞窝剥离后也翻向下方,覆盖在业已下移的面神经额支之上。

(3)岩骨次全切除:切除骨性外耳道内残留的皮肤、鼓膜锤骨砧骨镫骨弓。离断胸锁乳突肌并切除乳突尖。做低位颞部骨瓣和枕下骨窗,显露横窦和乙状窦。磨开面神经管,从膝状神经节到茎乳孔。

(4)颈内动脉显露:磨除关节窝骨质,显露颞颌关节,用颞下窝牵开器将下颌髁牵向下方(图4.3.3.9-18)。如显露不足,可切除下颌髁。磨除颈内动脉前外侧的岩骨。将耳咽管内侧软骨部与岩骨水平段颈内动脉分开,直至破裂孔。用骨蜡填塞耳咽管。

(5)肿瘤显露和切除:切断下颌神经和脑膜中动脉,与腭帆张肌、耳咽管软骨部一起牵向下方,必要时切除翼突,显露颞下窝和斜坡前部的肿瘤,用取瘤钳、CUSA、吸引器等逐步切除,侵蚀的骨质可用磨钻磨除,注意勿损伤对侧破裂孔处的颈内动脉。

(6)缝合切口:如果硬脑膜已开放,取1片颞肌筋膜或冻干硬膜覆盖在破损处并用纤维蛋白胶粘合。取腹部脂肪和带蒂颞肌瓣填塞术腔。颞颌关节复位。颧弓复位固定。皮瓣复位缝合。

为避免Fisch的B型颞下窝入路术后造成的传导性耳聋和暂时性面瘫,Sekhar(1987)、Sen(1989)采用颞下-耳前颞下窝入路切除斜坡脊索瘤和软骨肉瘤,效果满意。

13.9 9.经颞骨入路

Sekhar(1986)介绍的经颞骨入路实际上是House和Hitselberger的经耳蜗入路与Fisch和Pillsbury的颞下窝入路的结合。该入路可良好地显露中、下斜坡,又不经过污染腔隙。经此入路或与耳前颞下窝入路联用,可切除主要位于硬膜外的大型肿瘤(脊索瘤、软骨肉瘤等),与乳突后或颞下入路联用,可切除同时累及硬膜内外的肿瘤(斜坡-岩尖脑膜瘤、大型颈静脉球瘤、颈静脉孔神经鞘瘤等)。该入路的缺点是:由于广泛的岩骨切除和面神经移位,术后可出现暂时性面瘫;如要显露切除中斜坡肿瘤,术后患侧听力将丧失。

(1)皮瓣:从颞部开始做问号形切口,向耳后和乳突区延伸,再在胸锁乳突肌前与下颌骨之间下延。在皮下分离,切断外耳道,将耳郭和皮瓣一起翻向前方。

(2)颈部血管神经解剖:水平切开乳突基部骨膜,将切口以上的骨膜和颞肌后部游离后一起牵向前方,以备肿瘤切除后修复用。切口以下的骨膜和胸锁乳突肌与乳突分离后牵向下方,注意保留副神经。切断二腹肌后腹。从茎乳孔找到面神经,向腮腺方向解剖出其主要分支,同时切除腮腺浅叶。解剖分离出颈内、外动脉、颈内静脉和第9~12颅神经(图4.3.3.9-19)。

(3)骨窗形成和乳突切除:先后做乳突后和颞部小骨窗,再切除乳突,完全显露横窦、乙状窦、颈静脉球。

(4)岩骨切除:切除骨性外耳道内的皮肤、鼓膜和听骨链。从茎乳孔经乳突和中耳到膝状神经节磨开面神经管。如欲显露中斜坡,需磨除迷路,显露内听道,游离其中的面神经至膝状神经节,切断岩浅大神经和鼓索神经,将面神经移向后方。切断内听道内的耳蜗和前庭神经。

在鼓室前壁找到耳咽管开口,用肌块堵塞。切除茎突。磨除鼓骨和骨性外耳道,显露岩骨段颈内动脉的垂直部和曲部,再磨除耳蜗,显露颈内动脉的水平部。耳蜗完全切除后即可显露比较脆软的斜坡。磨除斜坡,前方即为蝶窦粘膜和咽后间隙,后方便是颅后窝硬脑膜。

如果显露下斜坡,将面神经移向前上方,不必切除耳蜗、迷路,也不需切断耳蜗和前庭神经,以保留感觉神经性听力。但乙状窦和颈内静脉需结扎切断。

(5)肿瘤切除:抵达斜坡后即可切除硬膜外肿瘤。如肿瘤在中斜坡硬膜内,可在乙状窦前切开硬脑膜(图4.3.3.9-20)。若在下斜坡硬脑膜内,则需结扎切断乙状窦和颈内静脉,从脑干到颈静脉孔完全游离第9~11颅神经,牵向后内侧,这样可避免在颅神经间分离切除肿瘤(图4.3.3.9-21)。

(6)缝合切口:肿瘤切除后,缝合硬脑膜。将颞肌后部向后下方转移,与胸锁乳突肌缝合。取腹壁脂肪或带血管肌瓣填塞岩骨切除后遗留的空腔。缝合切口。

14 中注意要点

斜坡肿瘤术中,应采用显微外科技术和必要的监测手段,以确保在切除肿瘤时,避免损伤脑干、颅神经、椎-基底动脉、颈内动脉及其主要分支。此外,凡术中已开放硬脑膜和气房(鼻旁窦、乳突、耳咽管等)者,要特别注意硬脑膜的修复和气房的封闭,以免术后发生脑脊液漏和颅内感染。

15 术后处理

1.经口、鼻、鼻旁窦入路手术者,术后继续用抗生素溶液漱口、喷雾或滴鼻。经口手术者,1周内经胃管进食,气管切开维持7d。术中切开上颌骨或下颌骨,或术后出现后组颅神经麻痹者,胃管和气管切开保留时间适当延长。

2.若有可能发生脑脊液漏,术后宜取半坐位,并持续腰穿引流。

3.术后如出现三叉神经和面神经功能障碍,要注意患侧眼球的保护。

4.术中切除斜坡下端、寰椎前弓和齿状突者,术后头颈部应适当制动,一般无需做后路融合固定。但有颅颈交界处不稳定征象者,应考虑融合。

16 并发症

斜坡肿瘤的手术入路很多,不同的入路可有不同的手术并发症,见表4.3.3.9-1斜坡肿瘤常用手术入路的缺点。

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开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术颅底肿瘤手术
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  • 评论总管
    2019/8/24 22:12:31 | #0
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