1 拼音
yáng mó qiāng gǎn rǎn zōng hé zhēng
2 疾病代码
ICD:O41.1
3 疾病分类
妇产科
4 疾病概述
羊膜腔感染综合征(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物进入羊膜腔引起感染的总称，包括羊水、胎膜(绒毛膜、羊膜和蜕膜)、胎盘甚至子宫感染。
5 疾病描述
羊膜腔感染综合征(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物进入羊膜腔引起感染的总称，包括羊水、胎膜(绒毛膜、羊膜和蜕膜)、胎盘甚至子宫感染。
6 症状体征
亚临床型羊膜腔感染综合征临床上可无任何症状，只有临床型羊膜腔感染综合征才有临床症状。但症状常缺乏特异性，因而常不被临床医师所重视。不同的病原体所产生的羊膜腔感染，其临床表现也不一样。但多数病例都有以下症状。
1.胎膜早破 基本上所有的患者都伴有胎膜早破，随着破膜时间的延长，则羊膜腔感染的可能性越大，有作者认为胎膜早破超过24h 者，则羊膜腔感染的发生率超过30%。
2.随着炎症范围的进一步扩大，孕妇体温升高，胎膜早破时体温超过37.5℃而找不到原因时，则要考虑羊膜腔感染的可能。孕妇体温升高后伴随有孕妇心率加快。但要注意妊娠期生理情况下孕妇心率也可稍快，但当心率＞100 次/min而找不到其他原因时，要考虑羊膜腔感染的可能。部分孕妇可出现胸闷不适。
3.孕妇血白细胞升高 但要注意妊娠期血液的生理变化可以表现出血白细胞计数升高，另外，白细胞计数个体差异较大，但一般在20×109/L 以内。因此，可以采用动态检测血白细胞计数的变化，若白细胞计数进行性升高或伴有核左移现象，则说明为羊膜腔感染，若只有核左移现象通常说明感染严重。
4.炎症除累及绒毛及蜕膜，也可以进一步侵及子宫肌层，可以出现子宫压痛。炎症侵犯胎盘及胎膜，病原体产生内毒素，可使绒毛间隙水肿，胎儿发生缺血缺氧性损伤，则表现为胎心率加快，可达160～180 次/min。若胎心率超过180 次/min，往往提示胎儿宫内严重感染。
5.在羊腔感染综合征出现之前和之后，都有可能出现阴道脓性分泌物。随着病情的加重，羊水逐渐由澄清变为浑浊，阴道分泌物也变为脓性和伴有恶臭味。
7 疾病病因
1.胎膜破裂
2.产科医师操作所致医源性感染
3.孕产期生殖系统感染
4.绒毛膜羊膜炎
8 病理生理
IAIS 的特点是细菌性炎症或病原微生物引起的炎症，其致病机制和对母儿的影响均来自细菌和细菌引起的炎症反应过程。
1.细菌和细菌产物 细菌本身的不断生长、分裂和扩散，细菌因各种原因死亡裂解，细菌本身和细菌的各种裂解和代谢产物如内毒素或外毒素都能直接或间接对孕妇和胎儿造成各种损害。
2.炎症反应
(1)高热或发热
(2)血管反应
(3)免疫功能异常
(4)炎症介质
(5)细菌性炎症过程中的细菌，细菌代谢或裂解产物，炎症反应的细胞、因子和介质，可能通过胎儿的呼吸系统、消化系统、皮肤和脐带进入胎儿体内，引起各种反应。
9 诊断检查
诊断：根据病史的临床表现，实验室检查即可诊断。临床表现分为临床和亚临床2 型。IAIS 的总发病率5%～10%，临床型的约占12.5%，其余为亚临床型。
1.临床型IAIS
(1)病史：既往早产、产褥期感染史、胎膜早破史，既往阴道炎和子宫颈炎史。
(2)症状：感染性发热引起的全身中毒症状，生殖系统炎症引起的腹痛、阴道异常分泌物和外阴瘙痒等症状，炎症刺激引起的子宫收缩甚至临产的表现。
(3)体征：IAIS 的体征很多而且复杂，对临床诊断有直接关系主要包括如下几种。①发热；②孕妇心动过速；③腹部检查；④产科检查；⑤胎儿心律失常
(4)血常规
(5)微生物学检查：①羊水的革兰染色 ②细菌培养
2.亚临床型IAIS 亚临床型IAIS 通常无上述临床型IAIS 的表现，包括典型的症状、体征、白细胞增多等，既往早产、IAIS、生殖系统炎症或本次妊娠出现早产或早破水的表现对进一步诊断亚临床IAIS 很重要。明确诊断亚临床型IAIS 通常需要如下方法。
(1)羊水检查：
①检查项目：针对于IAIS 的羊水的检查项目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白细胞数目变化，白细胞酯酶浓度测定，白细胞吸引试验，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG 和TNF 等细胞因子和炎性介质的变化，羊水的革兰染色，羊水细菌培养和羊水的PCR 技术等。结合临床应用，选择应用何种方法的原则是该方法应该尽可能满足快速、灵敏和特异3 方面的要求，但同一种方法很难同时达到，目前认为下述方法组合为最佳检测方案。
②常用检查方法：
A.羊水中细胞因子和炎性介质的检测：IAIS 患者的羊水中存在多种炎性介质和细胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG 和TNF-α等，可以采用ELJSA 法进行检测；该方法快速、简便、灵敏度高，但缺乏特异性，可以作为亚临床IAIS的筛查方法；已经进行多年研究并可以应用于临床的因子是IL-6，羊水中正常值＜11.3ng/ml；目前正在研究的并已经显示出美好的应用前景的是MMP-8，效果可能好于IL-6。经过该方法的筛查，对可以IAIS 者进行进一步的病原学检查。
B.羊水的革兰染色和羊水的细菌培养：在前面临床型IAIS 的诊断中已经加以描述，但值得强调的是亚临床型IAIS 无典型的临床表现，病原学检查对于诊断更重要。
C.PCR 技术：羊水的细菌培养是金指标，但仅针对于活细菌，不同细菌培养条件不同，存在假阴性，而且需要时间长。所有细菌都存在一种相同物质即细菌核糖体16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA)，通过PCR 技术进行扩增并检测可以确定是否存在细菌感染。该方法快速，灵敏度高，但缺乏特异性，但可以弥补羊水的细菌培养技术的缺点，2 种方法互相补充。
(2)血清学检查：对于亚临床IAIS，孕妇体内可能存在多种与IAIS 相关的因子，主要表现在孕妇血清或血浆中某种因子的变化，但现在尚未发现一特别有代表性的标志物。
(3)产后病理：对产后的妊娠组织如胎盘、胎膜、脐带甚至子宫和胎儿进行组织病理学或细菌学检查，对亚临床型IAIS 的意义重大，具有明确、肯定和否定诊断等多重作用。
3.临床和亚临床IAIS 诊断的注意事项
(1)对于本文中所涉及检查方法，临床和亚临床均可以应用，按照上述组合则该方法更有价值。
(2)确诊临床型IAIS 的条件：①体温超过37.8℃；②子宫体压痛、恶臭阴道分泌物、白细胞超过15×109/L、孕妇心率超过100 次/min、胎心超过160 次/min；③在满足条件①和条件②5 条中的2 条即可确诊。
(3)羊水的细菌培养是金指标。
(4)亚临床型IAIS 又可以分为炎症(inflammation)和感染(infection)2 种，前者只单纯筛查试验如IL-6 等阳性而细菌学阴性，后者则指细菌学阳性。
实验室检查：
1.母血测定
(1)血沉
(2)白细胞计数
(3)母血C 反应蛋白(CRP)
(4)细胞因子的检测
2.羊水检查
(1)羊水革兰染色检查
(2)羊水中葡萄糖浓度的测定
(3)其他检查：羊水涂片白细胞计数，以达到或超过20×106/L(20/mm3)为诊断标准，则诊断宫内感染的敏感性为80%，特异性为90%，阳性预测值及阴性预测值分别为96%和85%。
(4)细胞因子
(5)酶：由于胎膜早破或羊膜腔感染综合征时，羊膜细胞外基质都有共同的表现，即细胞外基质的降解，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)是这一过程中的关键酶，在这一病理过程中该酶的活性增强。
3.胎儿生物物理行为检测诊断羊膜腔感染综合征 宫内感染发生后，羊水中前列腺素(PG)升高，后者可以改变胎儿的生物学行为。同时宫内感染可使绒毛间隙水肿及脐血管收缩，因而增加了胎盘血管阻力，使得胎儿氧供受影响，继而使胎儿心率及胎动发生改变。通过胎心检测及B 超检查，即可判断胎儿有无宫内感染存在。
(1)羊水测定
(2)NST 检查
(3)胎儿生物物理评分(BPP)
其他辅助检查：多普勒检查。有人认为脐血流S/D 比值升高，提示有宫内感染存在。Flemming 给有胎膜早破的病例每天行脐血流S/D 比值检测及BPP 检查，发现有绒毛膜羊膜炎者其S/D 比值异常。若以S/D 比值增加15%为异常，则组织学绒毛膜羊膜炎的阳性和阴性预测值分别为71%和61%。Yucal 比较了S/D 比值与胎盘病理检查之间的关系，发现有组织学绒毛膜羊膜炎者，S/D 比值升高的比例较无绒毛膜羊膜炎的孕妇多1 倍。但也有一些作者报道S/D 比值的异常与绒毛膜羊膜炎的关系不大，因此，用脐血流S/D 比值诊断宫内感染的价值仍须进一步研究。
10 治疗方案
1.抗生素的应用 根据细菌培养结果选用对细菌敏感的抗生素，但在使用抗生素前，要考虑到各种抗菌药物的孕期使用的安全性及药学变化。在培养结果没有出来时可以选用毒性低、抗菌谱广且易穿过胎盘的抗生素，同时兼顾到厌氧菌的感染，如氨苄西林、林可霉素、克林霉素及甲硝唑等。抗生素对于较少新生儿感染有帮助，但是否能改善羊膜腔感染为生儿预后尚无定论。
2.及时终止妊娠 孕34 周以后发生的羊膜腔感染要尽快终止妊娠，终止妊娠方案实施期间给予足量的抗生素治疗。至于不到34 周发生的羊膜腔感染综合征，也宜及时早终止妊娠，宫内感染的时间越长，则胎儿宫内死亡的危险性越大，产后新生儿败血症及母亲产褥期感染的危险性越大，但若孕龄过小胎儿娩出不易成活，可适用采用保守治疗，给予抗生素的同时密切观察胎心及孕妇血白细胞数及分类计数的变化。若有威胁母儿安全的可能性时，则宜及时终止妊娠。终止妊娠的方式根据有无产科指征选择使用，若短期不能经阴道分娩可采用剖宫产分娩。阴道分娩时产程中注意胎心变化，有无胎心宫内感染或窘迫的发生。目前随着抗生素的使用，腹膜外剖宫产的并发症也并不比常规剖宫产低，因而并不常规推荐使用之。
3.产后处理 羊膜腔感染者产后要对新生儿做咽拭、外耳拭、鼻拭培养及脐血培养，以便及早治疗新生儿可能出现的败血症。滴抗生素眼药水以预防或治疗眼炎。针对孕妇出现的盆腔炎及泌尿道感染，给予相应的抗感染治疗。
4.临床型IAIS 的治疗 IAIS 的处理很复杂，需要结合孕周、感染的范围、感染的种类、孕妇的全身状况、胎儿的一般状况、胎盘功能、就诊医院的医疗条件和水平和其他多种因素，总之IAIS 的处理应该遵循个体化原则。
抗生素的应用已经得到肯定，原则是早期、敏感、可穿过胎盘、对胎儿毒性作用低和敏感抗生素。通常首选青霉素，可以加用氨基糖苷类抗生素；酌情选用头孢类抗生素；红霉素和克林霉素也可以选用；甲硝唑的全身应用对胎儿的毒副作用尚不明确，必要时可以短期应用；四环素、链霉素和氯霉素禁忌。如果需要剖宫产，对于剖宫产的术式观点不一，最好行腹膜外剖宫产。
5.亚临床型IAIS 亚临床型IAIS 的治疗方案通常以抗生素治疗为基础的保守治疗方案，必要时可以加用宫缩抑制剂。
目前相关的研究很多，但结论不一致，效果不肯定，目前尚无统一方案。
11 并发症
若病原体量大，产生大量的内毒素或毒力较强，炎症扩散到子宫肌层或伴有全身感染，则可以出现全身中毒症状，甚至休克或DIC，严重时可发生母儿死亡。
12 预后及预防
预后：近年来有关羊膜腔感染综合征对母儿的影响研究较多。根据有无临床症状，可将羊膜腔感染综合征分为临床羊膜腔感染综合征和亚临床羊膜腔感染综合征。后者是指有组织学证据，或有细菌学证据表明有绒毛膜羊膜炎，或羊水细菌培养阳性，但临床上无明显临床症状。
预防：
1.主要是针对易引起羊膜腔感染的高危因素进行预防 首先是胎膜早破的处理。目前多主张破膜12h 则预防性使用抗生素，也有主张一旦有胎膜早破则就开始预防性使用抗生素治疗。当胎膜早破估计胎儿成熟(多数孕龄达到34 周者胎肺即已成熟)，宜及早终止妊娠。胎膜早破后大约有70%的孕妇在24h 内自然发动分娩。若24h 仍无宫缩，应使用缩宫素静脉滴注引产。也有人主张破膜后12h以上仍未临产，则阴道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前发动而不增加剖宫产率及缩宫素的使用和羊膜腔感染的发生。若破膜时孕龄＜34 周，为保证胎儿在宫外能存活，则宜用期待疗法，期待治疗期间，促胎肺成熟与预防感染同时进行，有关促胎肺成熟时使用皮质激素是否增加宫内感染机会，目前尚不明了，但无论如何，胎肺不成熟可致新生儿肺透明膜病的危害比可能的宫内感染更为严重。因而，目前仍主张孕28～34 周破膜时，常规使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至于孕周＜28 周的胎膜早破，多主张积极引产，以免期待时间过长而发生宫内感染。值得注意的是期待时间过长，尽管预防性使用抗生素可以减少宫内感染，但对改善围生儿预后不良的作用并不大。
2.治疗无症状性菌尿 无症状性菌尿是孕期常见的泌尿道感染，有3%～10%孕妇曾患过无症状性菌尿，其发生率与种族、孕产次及社会地位有关。无症状性菌尿患者有30%～50%发展为肾盂肾炎。新近有一项汇总分析表明，孕期无症状性菌尿患者发生早产及低体重儿的危险性较大。同时也发现无症状性菌尿与宫内感染有密切关系。因此，积极治疗无症状性菌尿可以减少宫内感染的发生。
3.积极处理滞产，产程中注意各种操作的消毒清洁工作，增强无菌意识 产程中避免过多的肛查及阴道检查。通常在产程中肛查不要超过10 次。
4.治疗孕妇全身感染性疾病 有人报道，孕妇患肺炎链球菌性大叶性肺炎时，新生儿死亡后肺内虽无炎性病理改变，但肺组织培养出肺炎链球菌。通常，各种病原体血症可以经血行播散，传输到宫内，引起宫内感染，孕妇患感染性疾病时，包括各种特异性和非特异性感染，经积极治疗后可以降低胎儿宫内感染的机会。积极治疗孕期泌尿道感染，以减少相应并发症的发生。
5.预防胎儿宫内感染TORCH，做好卫生宣教工作 必要时进行育龄妇女相应的预防接种。
6.治疗细菌性阴道病 细菌性阴道病时，阴道分泌物性质发生改变，阴道内乳酸杆菌减少，而与细菌性阴道病有关的细菌增加，革兰阴性细菌及厌氧菌如加德纳菌、动弯杆菌及消化链球菌和支原体及衣原体等。孕期细菌性阴道病的发生率估计在16%左右，是孕妇阴道分泌物异常的常见原因。但也有近一半细菌性阴道病患者无症状。有很多研究都提示细菌性阴道病与宫内感染有密切关系。甚至有人认为下生殖道的细菌感染是上生殖道感染的一个标志。引起细菌性阴道病的病原体可以穿过宫颈管的黏液栓，穿过完整的胎膜引起羊膜腔感染。细菌性阴道病患者阴道内细菌内毒素及蛋白溶解酶、黏蛋白酶、唾液酸酶、IgA 蛋白溶解酶和磷脂酶均增加。这些细胞因子的增加均与宫内感染的发生有密切关系。有人发现有细菌性阴道病病史的患者，剖宫产时发生的绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生率，较无细菌性阴道病病史的患者要高4 倍。因此，积极治疗孕期细菌性阴道病对于减少宫内感染的发生有重要意义。
13 流行病学
IAIS 的发生率差异较大，以往的报道为0.5%～1.5%，近期报道升至5%～10%。产科医师对IAIS 的认识和产科常规的不同是引起IAIS 的发生率差异较大的原因。
14 特别提示
目前多主张破膜12h 则预防性使用抗生素，也有主张一旦有胎膜早破则就开始预防性使用抗生素治疗。当胎膜早破估计胎儿成熟(多数孕龄达到34 周者胎肺即已成熟)，宜及早终止妊娠。胎膜早破后大约有70%的孕妇在24h 内自然发动分娩。若24h 仍无宫缩，应使用缩宫素静脉滴注引产。也有人主张破膜后12h以上仍未临产，则阴道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前发动而不增加剖宫产率及缩宫素的使用和羊膜腔感染的发生。若破膜时孕龄＜34 周，为保证胎儿在宫外能存活，则宜用期待疗法，期待治疗期间，促胎肺成熟与预防感染同时进行，有关促胎肺成熟时使用皮质激素是否增加宫内感染机会，目前尚不明了，但无论如何，胎肺不成熟可致新生儿肺透明膜病的危害比可能的宫内感染更为严重。因而，目前仍主张孕28～34 周破膜时，常规使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至于孕周＜28 周的胎膜早破，多主张积极引产，以免期待时间过长而发生宫内感染。值得注意的是期待时间过长，尽管预防性使用抗生素可以减少宫内感染，但对改善围生儿预后不良的作用并不大。治疗无症状性菌尿，治疗孕妇全身感染性疾病，治疗细菌性阴道病。