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羊膜腔穿刺术及羊水分析

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1 拼音

yáng mó qiāng chuān cì shù jí yáng shuǐ fēn xī

2 简介

羊水是羊膜腔中的液体,在妊娠中,羊水量不断增加,羊水的成分也不断改变,母体胎儿和羊水之间不断地进行液体和物质交换并保持动态的平衡,因此羊水随时直接反映胎儿在宫腔内的生长情况。随着检验技术的发展,羊水检查已成为现代诊断产科疾病的重要方法之一。

3 症状

羊水检查的适应证有: ①胎儿有遗传性疾病可能 (如夫妇一方或双方有染色体异常者、或亲代有代谢缺陷病)者,近亲婚姻者,曾分娩过染色体异常的婴儿 (如先天愚型)者;有多次原因不明的流产早产死胎史者。②妊娠早期曾患严重的病毒感染或受过大剂量电离辐射者。③高危妊娠。需了解胎儿成熟度者。④母儿血型不合而需判断胎儿预后者。⑤确定胎儿性别。

羊水过多患者羊膜腔穿刺术除可作羊水检查以了解胎儿有无畸形及其成熟度外尚可通过放出过多的羊水以缓解症状。

4 检查

羊膜腔穿刺术一般经腹进行,可减少感染机会而所得的羊水也较清晰。在妊娠16周时胚外体腔已消失,羊膜及绒毛膜间隙也已消失,宫底在耻骨联合以上,故穿刺多在妊娠16周以后进行,此时作穿刺,目的在于了解有无遗传性疾病及确定胎儿性别,若为判断胎儿成熟度则在妊娠晚期进行。

在妊娠28周以前作穿刺时最好先用超声检查作胎盘定位然后进行以避开胎盘区域同时应掌握进针深度。妊娠28周后,胎盘一般附着于子宫底部,子宫下段变薄,穿刺前先将胎先露部上推,在耻联上正中进针比较安全。

穿刺可在局麻下进行。患者先排空膀胱,取平卧位,以穿刺点为中心向周围消毒,其半径不少于10cm,铺消毒巾,局部浸润麻醉后以20~22号麻醉穿刺针取与腹壁垂直方向,向子宫内刺入,针头通过腹壁及子宫壁两处的阻力进入宫腔,拔出针芯后,抽出羊水10~20ml作检查分析用。拔针后需压迫穿刺点5分钟,加腹带包扎,以防止子宫出血,术时注意无菌操作,避免感染,术后随时警惕流产、早产及羊膜早破的发生。穿刺术可能发生的并发症为胎盘早期剥离及羊膜炎。胎儿病率和死亡率均小于1%。

抽出羊水后立即进行离心,取上清液生物化学和有关化验,细胞部分则用作鉴别胎儿性别、酶的测定,培养后可做细胞遗传学检查。

5 羊水卵磷脂与鞘磷脂比值的测定

胎儿的成熟最重要的是肺的成熟。测定羊水中磷脂类物质,可以间接了解胎儿肺表面活性物质的质和量,从而判断胎儿的成熟度。这种方法有高度特异性,已在临床广泛应用。

肺泡的表面活性物质有其特定的生理作用: 肺泡表面有一层液体分子层,与肺泡内的气体形成液——气界面,产生表面张力,由于表面张力的存在,肺泡产生回缩压力,它和表面张力成正比,与肺泡的半径成反比。肺泡在吸气时变大,呼气时缩小,当肺泡变小时,半径缩短,回缩压力增大,使肺泡趋于萎陷,再吸气时须有很大的压力才能再使肺泡张开,但是由于肺泡表面有表面活性物质的存在,它以单分子层形式覆盖于肺泡和液体分子层之间,使表面张力降至原来的1/7~1/14,因此回缩力明显下降,防止肺泡的过度萎陷,也减少了吸气时扩张肺泡所需的压力。同时,表面活性物质的存在还加强了相连的大、小肺泡之间的稳定性。

肺泡的表面活性物质是由肺泡的Ⅱ型细胞分泌的,足月婴儿在开始呼吸后,因肺泡内表面活性物质存在,呼气时肺泡不会完全萎陷,仍保留部分气体,故吸气不费力,呼吸得以顺利进行。但早产儿表面活性物质不足,每次呼气时肺泡过度萎缩,吸气时需用较大的力扩张肺泡,如是往返,发生肺实变,并有渗出形成,最后形成肺透明膜,和常见的呼吸窘迫综合征; 因此测定表面活性物质可以了解肺的成熟度。

表面活性物质含有90%脂质,10%蛋白质,在脂质中80%是磷脂,而50%的磷脂是卵磷脂,另有鞘磷脂以及其他的磷脂,它们都具有高度的表面活性。卵磷脂及鞘磷脂自胎肺分泌至羊水中,分泌量随妊娠的发展而变化。妊娠24~26周时,羊水中开始有少量的卵磷脂,鞘磷脂则比卵磷脂更早地出现。开始时鞘磷脂的含量较卵磷脂高,30~32周时二者含量相等,至34~35周时卵磷脂含量迅速增加,而鞘磷脂则改变不大。因羊水量每日甚至每时都在变化,故卵磷脂的含量可高可低。1971年Gluck首次应用卵磷脂和鞘磷脂的比值(即L/s比值)来表示肺的成熟度,获得良好效果。一般在妊娠34周以前L/s比值<2,35周时为2.5±0.3,38周以后可>4。根据大数量统计,当比值<2时,新生儿呼吸窘迫综合征的发生率明显增加,而L/s比值等于或大于2时提示肺功能已成熟。

在正常情况下,妊娠35周时L/s比值已大于2,但有一些疾病可促使胎儿肺早成熟,如妊娠高血压综合征胎膜早破等可促进表面活性物质的形成而另一些疾病如糖尿病 (A、B、C级) 胎儿溶血性疾病则可延迟胎儿肺成熟。

L/s比值法的优点是无假阳性,不受羊水量改变的影响,缺点是假阴性率较高,且测定是用薄层色谱法,较复杂。1972年clement介绍一种快速的羊水表面活性物质测定法,即泡沫试验(foam test或foam stability test)又称震荡试验(shake test),此法简单,有实用价值。取试管二支,第一管内置羊水2ml,加等量95%酒精;第二管内置羊水1ml,再加生理盐水1ml,然后加95%酒精2ml。二者经强烈震荡15秒后,静置15分钟。如第二管在空气和液面交界处有一层泡沫表示L/s>2,即肺已成熟; 如仅在第一管有完整的泡沫环,则L/s可能小于2,肺有可疑不成熟;如两管均无泡沫环则提示肺不成熟。此法较L/s比值法的准确性差,但可作为筛选法。如为阴性(即二管均无泡沫环)需进一步作L/s测定,如为阳性则可省略。如羊水、试剂、容器污染或量不够精确时则可影响结果。

5.1 羊水脱落细胞检查

妊娠12周前羊水中细胞很少,直至32周时细胞仍少,近足月时细胞数即明显增加,羊水中有两种类型细胞,一种为鳞状上皮细胞,来自胎儿皮肤细胞核致密,核与胞浆比例为1:8有时有无核角化细胞。另一种为羊膜细胞,较小,胞浆少,细胞核稍大,边界清楚,胞核与胞浆比例为1:3,随胎龄的增加,胎儿皮脂腺逐渐成熟,羊水中含脂肪细胞的出现率也逐渐增高。因此可以根据胎儿脱落上皮中含脂肪细胞的比例以判断胎儿皮肤及皮脂腺的成熟度,从而推断胎儿成熟度。

取离心后的羊水沉渣混以0.5ml上清液摇匀后,取一滴置于玻片上,再加一滴0.1%硫酸尼罗兰(Nile bluesulfate)混匀,加温至50~60℃ 2~3分钟,置于显微镜下检查,可见一般细胞染成蓝色,含脂肪细胞则染成桔黄色,愈近足月者,桔黄色细胞愈多。镜下数200~500个细胞,计算含桔黄色细胞的百分率。妊娠34周时桔黄色细胞<1%,34~38周为1~10%,38~40周为10~50%。故以10~20%为临界值,<10%作为未成熟,>20%则为成熟。

有两个主要因素影响临床准确度,一是桔黄色细胞聚积一处,难以计数;一是细胞很少,因而桔黄色细胞的百分率不易准确。有时细胞数少但胎儿不一定未成熟。

国内有用苏丹及0.5‰ 美蓝染色法或单用0.5‰ 美蓝染色者,可获同样效果。

5.2 羊水肌酐定量测定

羊水中的肌酐主要来自胎儿。胎儿在发育过程中,肌肉总量增加,肌酐的生成量也增加,随胎儿肾的逐渐成熟,肾小球数量以及由肾排出的肌酐量均增加,因此羊水中肌酐含量也增加,故可借肌酐定量测定以判断胎儿的成熟度。正常妊娠时羊水中肌酐值的增加,开始时缓慢,34周后迅速上升,直至足月。

肌酐测定一般用Jaffe的碱性苦味酸盐试验,用羊水上清液除去蛋白后加苦味酸及氢氧化钠,孵育后用520nm比色。测定结果>2.0mg%则妊娠在37~38周或38周以上; 1.5~2.0mg%为临界值; 如在1.5mg%以下,提示胎儿不成熟。

用此试验测定成熟度可有假阳性及假阴性结果,即肌酐值虽不高,但肾已成熟,或是肌酐值虽正常但胎儿不成熟,这种现象可能是受母体肌酐的影响。此法的准确性不如L/s比值。

5.3 羊水△OD450值测定

胎儿红细胞溶解后产生的胆红素可在羊水中,大部分以未结合型出现。因胆红素不能通过胎儿肾及皮肤,故羊水中的胆红素可能来自脐带、羊膜及胎肺。由于胎儿的肝功能随胎龄的增长而逐渐成熟,结合型的胆红素上升,羊水中的未结合的胆红素于妊娠后半期逐渐下降,胎儿成熟后几乎降至零。但因其下降程度缓慢,且在足月时含量很少,所以用一般化学方法难以测定羊水中的胆红素。1961年开始多采用分光光度计作羊水吸光度分析。取羊水上清液,自365~550nm作连续吸光率,连成基线,因在450nm处吸收物大部分是胆红素,故求出450nm处的吸光度差,即△OD450值。△OD450值>0.04者为未成熟,<0.02为成熟儿,临界值为0.02~0.04。测定成熟度时须注意影响羊水中胆红素的各种因素。如母体有黄疸时,△OD450值偏高。

当胎儿有溶血性疾病,羊水中胆红素含量明显升高,除用分光光度计以外,也可用化学方法测定。在正常情况下,妊娠36周后羊水中胆红素仅为0.03~0.06mg%(用常规化验方法难以测定),如增至0.2mg%以上即提示胎儿有溶血损害。

5.4 羊水甲胎蛋白测定

甲胎蛋白 (Alpha-fetoprotein,αFP)是人类早期胚胎的一种主要血浆蛋白,它在血清电泳时位于白蛋白和甲球蛋白之间,是一种糖蛋白,分子量为64000~70000,含糖量近3.4%。

胚胎和胎儿组织均可合成甲胎蛋白。胎儿肝脏产生大部分的甲胎蛋白,胃、肠道产生小部分; 肾及胎盘也能产生少量,胎儿的甲胎蛋白自尿液排入羊水,经胎盘而至孕妇血清中,故在胎儿血清、羊水和孕妇血清中都可测出甲胎蛋白。

甲胎蛋白的生物效能尚不清楚,可能与刺激生长、免疫抑制激素结合有关。

随胎龄的增加甲胎蛋白的量有所变化: 妊娠6周胚胎血清即出现甲胎蛋白,12~16周时血清甲胎蛋白浓度达最高峰,约为3000μg/ml,在妊娠22~32周时,甲胎蛋白总量达最高峰,但因体重增加迅速故血清浓度下降,至妊娠足月时血清浓度仅为4~188μg/ml,羊水中的甲胎蛋白主要来自胎儿尿,小部分来自胎儿胃肠道及羊膜绒毛膜细胞。正常羊水中的甲胎蛋白含量在妊娠13周时最高,用放射免疫法测定平均值为15μg/ml,至妊娠28周时降为1μg/ml。随妊娠的继续,含量进一步下降。因此,可以根据羊水甲胎蛋白含量作为判断胎儿成熟度的指标。如羊水甲胎蛋白量低于70ng/ml,妊娠已至少为34周,如低于50ng/ml,妊娠至少在37周以上。孕妇血清中甲胎蛋白含量随胎龄而增加,早孕时为12.5ng/ml,中期妊娠为250ng/ml,晚期妊娠时为500ng/ml。

常用的测定方法是火箭电泳法或双抗体放射免疫测定法。

甲胎蛋白测定除可帮助判断胎龄、胎儿的成熟度外,尚可借以发现胎儿畸形。如含量有异常升高,则应疑及胎儿畸形,特别是神经管的缺陷。如无脑儿、脑脊膜膨出、脊髓突逸、脑积水等。其中以无脑儿的甲胎蛋白值最高,羊水中含量可达200~500μg/ml。在21-三体综合征法乐四联症食道闭锁、十二指肠闭锁等病中,甲胎蛋白均升高。在某些染色体异常疾病中,如45XTurner综合征,甲胎蛋白也可升高

6 注意项

其中以中枢神经管畸形和上消化道畸形的原因最为常见;在多胎妊娠中,羊水过多是单胎妊娠的10倍;在其他病例中,母胎血型不相容、羊水过多和糖尿病是主要原因。羊水过多的治疗主要取决于胎儿畸形的有无和孕妇症状的严重程度。如果胎儿没有畸形和轻微症状,就可以继续怀孕。注意休息,低盐饮食。不要吃或者少吃辛辣刺激的食物,多吃水果蔬菜,补充维生素,平时吃的食物也要尽量细致,可以利于咀嚼消化

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开放分类:妇产科
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  • 评论总管
    2020/12/3 3:21:26 | #0
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