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严重马蹄足内翻的四维相矫治

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1 手术名称

严重马蹄足内翻的四维相矫治

2 严重马蹄足内翻的四维相矫治的别名

严重马蹄内翻足的四维相矫治;四维相矫治重症马蹄内翻足畸形

3 ICD编码:83.84

3.1 分类

小儿外科/儿童足部畸形的手术/先天性马蹄内翻足的手术

3.2 概述

严重马蹄足内翻的四维相矫治用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。 先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形,国外报道,其发病率高达1‰~3‰,国内亦很常见(图12.27.1.7-0-1,12.27.1.7-0-2),本节拟以重点叙述。本病男性多于女性,双侧多于单侧。部分病例有家族史。可单独存在或可伴有其他畸形,如脊柱裂髋关节脱位、多指、并指等。

本病包括足内翻、踝跖屈、前足内收和胫骨内旋4种畸形因素。出生后可立即被发现,因而诊断并不困难。但对其病因、病理和发病机制尚未完全弄清,因而治疗原则和治疗方法尚未能统一。如能早期适当处理,大多可获满意结果;如不治疗,则可终生残废,影响生活和工作。

有关本病的病因学说繁多,如遗传学说、原始骨基质发育异常学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、神经肌肉异常学说、区域性生长紊乱学说及子宫内发育阻滞学说等。但近几年来多倾向于主张本病与神经肌肉发育异常的病变有关。认为先天性马蹄内翻足是胎儿早期肌力不平衡的结果,而肌力的改变是由神经异常为基础的。骨骼关节和软组织挛缩是继发于肌力不平衡的适应性改变。

本病的病理累及软组织与骨骼组织,在初生婴儿大多只有软组织改变,而骨关节正常或仅有轻微改变,但随年龄增长,其病变可进行性加重,足踝部韧带肌腱筋膜日渐变短、挛缩,以小腿后内侧肌和足底肌为明显,而腓骨肌和足伸肌则被拉长、松弛。有时跟腱、胫前肌、胫后肌或腓骨肌肌腱止点异常,少数病例胫前肌发育不良。足内侧后方的关节囊挛缩,足内侧和跖侧韧带如内侧三角韧带、跟舟韧带、弹簧韧带及后侧的跟腓韧带、距腓韧带均挛缩。骨性改变主要在跗骨。距骨向内侧和跖侧偏斜,跟骨内翻,舟骨内移,距舟关节脱位。骰骨内移,靠近跟骨远端的内侧。晚期病儿可见跖骨内收和胫骨内旋。

本病的治疗越早越好,应在出生后即开始进行。新生儿时期是治疗先天性马蹄内翻足的最好时机。治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。前者应于生后尽快对畸形足进行反复手法矫正,胶布、石膏夹板固定。据文献报道,非手术治疗矫正畸形的成功率为15%~80%,对部分畸形轻者,可望治愈。本法疗程长,且复发率高达40%~80%。主要适用于松软型及部分6个月以内的僵硬型患者。手术治疗主要用于非手术治疗畸形矫治不满意或复发病例和较大儿童未经矫治的病例。手术宜在生后4~6个月后尽早进行。手术方式很多,包括软组织手术、骨性手术、软组织与骨性相结合的手术及近几年来应用张应力原理的四维相矫治法等。应根据病儿的年龄、病变类型和程度选择应用。如处理适当,大多数可取得满意疗效。

Ilizarov提出“牵伸性组织发生(distraction histogenesis)”的概念,即缓慢牵伸活组织产生应力,可刺激保持某些组织的再生和活跃生长,亦称张应力原理。此原理的应用是基于时间参数和应力作用对组织代谢生物学特性的影响,首次使控制骨愈合及骨与软组织的形成过程成为可能。近年来应用该理论和Ilizarov外固定装置矫治严重马蹄内翻足畸形取得良好结果。足踝部具有三维空间结构特性,其运动相当复杂,大多是在多个关节进行的三维相运动,因此三维空间结构的、体系内部约束较少的外固定装置可用于对足踝部固定并对其畸形进行三维矫正。以往采用手术方法试图在一次手术过程中完成对畸形的三维矫正,而采用Ilizarov技术和张应力原理,增加了时间这个可调节的变量,在多个平面对畸形进行三维相矫正,所以是一种四维相矫治方法。在一些情况下,该方法还需要配合截骨手术,以实现马蹄内翻足各个畸形因素的纠正。如存在肌力不平衡,待畸形矫正后仍须建立肌力平衡。该方法对严重马蹄内翻足的矫治效果好,且能较好地保持患足长度和功能

3.3 适应症

严重马蹄足内翻的四维相矫治适用于僵硬型马蹄内翻足以及畸形较重者,根据病理情况分别采用非截骨法和截骨牵伸法

1.非截骨法 适用于关节面对应关系正常,无固定骨骼畸形者。但8岁以下儿童例外,因其足部诸骨仍有可能再塑形,即使存在某些骨骼畸形,仍可采用本法。

2.截骨牵伸法 适用于有固定畸形的8岁以上病儿,软组织牵伸或松解可能导致关节面丧失对应关系(不可能再塑形);神经、肌肉功能丧失平衡的病儿,其他方法不能保持矫正位置者;曾行关节融合术或有骨不连者。

3.4 禁忌症

1.马蹄内翻足畸形较轻而柔软者。

2.年龄较小,未经过正规的保守治疗者。

3.骨质疏松较严重者。

4.全身情况不良或手术区域条件不适宜手术者。

3.5 术前准备

1.全身系统、全面检查清洁皮肤

2.对足踝部畸形的三维立体分析,明确主要畸形因素并制定矫正方案。

3.手术前应向病儿家属及病儿本人说明,此次手术只是安装外固定装置,原则上不做任何畸形矫正,畸形是在手术后一个较长的时间内按预定方案调整而完成的。

3.6 麻醉和体位

全麻或基础加硬膜外麻醉。病儿取仰卧位

3.7 手术步骤

3.7.1 1.安装外固定装置

Ilizarov装置的主要部件详见肢体延长术相关章节。用于足踝部畸形矫治的外固定装置由小腿部件、足跟部件和前足部件3部分组成。

(1)小腿部件的安装:在小腿中份相距4~6cm的两个平面,分别经皮钻入两组交叉克氏针(直径1.5~3.0mm,根据患肢的大小选择,交叉角度40°~80°),克氏针垂直于小腿长轴,其中一枚克氏针同时贯穿胫、腓骨,另一枚仅贯穿胫骨(图12.27.1.7-1A);将两个平面的克氏针分别固定在两个全环部件上,并将两个全环用连杆连接固定成为一个整体。

(2)足跟部件的安装:在垂直于跟骨矢状面的平面上,靠近跟骨结节的部位经皮钻入两枚交叉克氏针(直径1.0~2.0mm,交叉角度40°~60°)(图12.27.1.7-1B),将两枚克氏针的内外侧端分别固定在一个半环部件上。

(3)前足部件的安装:在第1~5跖骨近侧和远侧两个平面分别经皮钻入两枚克氏针(直径1.0~2.0mm,平行排列),贯穿第1~5跖骨(图12.27.1.7-1C),分别固定在两个半环部件上,并将两个半环用连杆连接固定成为一个整体。

3.7.2 2.部件的连接和畸形矫正原理

前足和足跟两个部件分别于足内、外侧用两根螺杆及铰链式接头部件连接;足跟和小腿两个部件分别于小腿(踝关节)内、外侧用两根螺杆及铰链式接头件连接;小腿和前足两个部件于小腿前方用三根螺杆及铰链式接头配件连接、固定(图12.27.1.7-2)。铰链式接头配件为各部件间多方向的调整提供了结构上的保证。

(1)跖屈畸形的纠正:小腿与足跟部件间距离的延长及小腿与前足部件间距离的缩短,使跟骨结节结构向远侧移位,足前部结构向近侧移位,从而达到纠正足跖屈畸形的目的。

(2)足内翻畸形的纠正:小腿与足跟部件间内侧距离的延长及小腿与前足部件间外侧距离的缩短,使足部外翻移位,从而达到纠正足内翻畸形的目的。

(3)前足内收畸形的纠正:足跟与前足部件间内侧距离的延长,使足前部外展移位,从而达到纠正前足内收畸形的目的。

3.7.3 3.非截骨法矫正方案的实施

安装外固定装置术后5~7d,患肢肿痛缓解后,开始调整外固定装置的各部件。以每天1mm的速率,分为每次0.25mm的4个增量,根据上述的矫形原理,依次纠正马蹄内翻足畸形的跖屈、内翻及前足内收各畸形因素。

3.7.4 4.截骨牵伸法矫正方案的实施

按照前述的适应证,在一些病例尚需要结合截骨手术方能达到满意的畸形矫正。有两种主要的截骨方法矫正足部畸形,即“U”形截骨术和“V”形截骨术。

(1)“U”形截骨矫形术:用以改变整个足部与小腿及地面的相对位置关系,如图示截骨经由距下关节,在后方通过跟骨上部,在前方穿越跗骨窦和距骨颈(图12.27.1.7-3A)。“U”形截骨术可将足摆放在能踏平的位置而不破坏踝穴结构,使踝关节保持有限的动度。由于此截骨术穿越跗骨,存在距下关节僵硬是其前提条件。此截骨术可矫正跖屈、跟骨内翻与外翻畸形,并改变足部高度,但不能矫正后足与前足之间的畸形。

(2)“V”形截骨术:用以改变后足、中足和前足三者之间的位置关系。截骨部位一是在距下关节后方穿越跟骨体部;二是经由跗骨窦穿越距骨颈部和跟骨前部(图12.27.1.7-3B)。此截骨术的前提条件也是距下关节僵硬。通过截骨术可矫正足前部和后部对于足中部、小腿和地面的成角和旋转畸形,即矫正其内翻、外翻、内收、旋后和旋前畸形。

3.7.5 术中注意要点

1.注意选择克氏针的进针部位和方向,避免损伤小腿和足踝部的重要血管、神经,也要尽量避免损伤关节软骨和骺板。

2.注意克氏针通过骨质时宜在其中部,以免在矫正畸形的较大的牵伸应力作用时发生骨质劈裂。

3.手术中只是按照足踝部的畸形情况安装外固定装置,不做任何畸形矫正,以免增加不必要的组织损伤。

3.8 术后处理

严重马蹄足内翻的四维相矫治术后做如下处理:

1.注意保持针眼、伤口清洁,定期检查克氏针的固定情况、矫正方案的执行情况及各个铰链式连接部件的转动情况,遇有问题及时调整。

2.随着畸形被矫正,足趾屈曲挛缩加重,因此应注意足趾的被动按摩,并结合适当的支具,屈曲挛缩可以得到纠正。

3.畸形矫正应进行至预定的矫枉过正位置,然后保持这个位置2~3周,拆除外固定装置后可用石膏或支具保持获得的矫正3~4周,此时可负重并进行足踝部手法按摩、理疗、功能锻炼。进一步可通过建立足踝部的肌力平衡,动态保持已获得的矫正。

4.对于采用截骨牵伸法的病例,定期拍X线片,检查截骨部位的骨形成情况,当骨形成足够好时方可拆除外固定装置,改用石膏或支具固定。

4 ICD编码:83.8404

4.1 分类

骨科/先天性畸形手术/先天性马蹄内翻足的手术治疗

4.2 概述

严重马蹄足内翻的四维相矫治用于先天性马蹄内翻足的手术治疗。Ilizarov提出“牵拉性组织发生(distraction histogenesis)”的概念,即缓慢牵拉活组织产生应力,可刺激和保持某些组织的再生和活跃生长,亦称张应力原理。此原理的应用是基于时间参数和应力作用对组织代谢和生物学特性的影响,首次使控制骨愈合及骨与软组织的形成过程成为可能。近年来应用该理论和Ilizarov外固定装置矫治严重马蹄内翻足畸形取得良好效果。足踝部具有三维空间结构特性,其运动相当复杂,大多是在多个关节进行的三维相运动,因此三维空间结构的、体系内部约束较少的外固定装置可用于对足踝部固定并对其畸形进行三维矫正。以往采用手术方法试图在一次手术过程中完成对畸形的三维矫正,而采用Ilizarov技术和张应力原理,增加了时间这个可调节的变量,在多个平面对畸形进行三维相矫正,所以是一种四维相矫治方法。在一些情况下,该方法还需要配合截骨手术,以实现马蹄内翻足各个畸形因素的纠正。如存在肌力不平衡,待畸形矫正后仍需建立肌力平衡。该方法对严重马蹄内翻足的矫治效果好,且能较好地保持患足长度和功能。

4.3 适应症

严重马蹄足内翻的四维相矫治适用于僵硬型马蹄内翻足以及畸形较重者,根据病理情况分别采用非截骨法和截骨牵拉法

1.非截骨法  适用于关节面对应关系正常,无固定骨骼畸形者。但8岁以下儿童例外,因其足部诸骨仍有可能再塑形,即使存在某些骨骼畸形,仍可采用本法。

2.截骨牵拉法  适用于有固定畸形的8岁以上患者,软组织牵伸或松解可能导致关节面丧失对应关系(不可能再塑形);神经、肌肉功能丧失平衡的患者,其他方法不能保持矫正位置;曾行关节融合术或有骨不连者。

4.4 禁忌症

1.马蹄内翻足畸形较轻而柔软者。

2.年龄较小,未经过正规的保守治疗者。

3.骨质疏松较严重者。

4.全身情况不良或手术区域条件不适宜手术者。

4.5 术前准备

1.全身系统全面检查和清洁皮肤。

2.对足踝部畸形的三维立体分析,明确主要畸形因素并制定矫正方案。

3.手术前应向患者家属及患者本人说明,此次手术只是安装外固定装置,原则上不做任何畸形矫正,畸形是在手术后一个较长的时间内按预定方案调整而完成的。

4.6 麻醉和体位

全麻或基础加硬膜外麻醉。患者取仰卧位。

4.7 手术步骤

4.7.1 1.安装外固定装置

Ilizarov装置用于足踝部畸形矫治的外固定装置由小腿部件、足跟部件和前足部件三部分组成。

(1)小腿部件的安装:在小腿中部相距4~6cm的两个平面,分别经皮钻入两组交叉克氏针(直径1.5~3.0mm,根据患肢的大小选择,交叉角度40°~80°),克氏针垂直于小腿长轴,其中1枚克氏针同时贯穿胫、腓骨,另1枚仅贯穿胫骨(图3.19.1.4-1);将两个平面的克氏针分别固定在两个全环部件上,并将两个全环用连杆连接固定成为一个整体。

(2)足跟部件的安装:在垂直于跟骨矢状面的平面上,靠近跟骨结节的部位经皮钻入两枚交叉克氏针(直径1.0~2.0mm,交叉角度40°~60°)(图3.19.1.4-2),将2枚克氏针的内外侧端分别固定在一个半环部件上。

(3)前足部件的安装:在第1~5跖骨近侧和远侧两个平面分别经皮钻入2枚克氏针(直径1.0~2.0mm,平行排列),贯穿第1~5跖骨(图3.19.1.4-3),分别固定在两个半环部件上,并将两个半环用连杆连接固定成为一个整体。

4.7.2 2.部件的连接和畸形矫正原理

前足和足跟两个部件分别于足内、外侧用两根螺杆及铰链式接头部件连接;足跟和小腿两个部件分别于小腿(踝关节)内、外侧用两根螺杆及铰链式接头件连接;小腿和前足两个部件于小腿前方用3根螺杆及铰链式接头配件连接、固定(图3.19.1.4-4)。铰链式接头配件为各部件间多方向的调整提供了结构上的保证。

(1)跖屈畸形的纠正:小腿与足跟部件间距离的延长及小腿与前足部件间距离的缩短,使跟骨结节结构向远侧移位,足前部结构向近侧移位,从而达到纠正足跖屈畸形的目的。

(2)足内翻畸形的纠正:小腿与足跟部件间内侧距离的延长及小腿与前足部件间外侧距离的缩短,使足部外翻移位,从而达到纠正足内翻畸形的目的。

(3)前足内收畸形的纠正:足跟与前足部件间内侧距离的延长,使足前部外展移位,从而达到纠正前足内收畸形的目的。

4.7.3 3.非截骨法矫正方案的实施

安装外固定装置术后5~7d,患肢肿痛缓解后,开始调整外固定装置的各部件。以每天1mm的速率,分为每次0.25mm的4个增量,根据上述的矫形原理,依次纠正马蹄内翻足畸形的跖屈、内翻及前足内收各畸形因素。

4.7.4 4.截骨牵拉法矫正方案的实施

按照前述的适应证,在一些病例尚需要结合截骨手术方能达到满意的畸形矫正。有两种主要的截骨方法矫正足部畸形,即U形截骨术和V形截骨术。

(1)U形截骨矫形术:用以改变整个足部与小腿及地面的相对位置关系,如图示截骨经由距下关节,在后方通过跟骨上部,在前方穿越跗骨窦和距骨颈(图3.19.1.4-5)。U形截骨术可将足摆放在能踏平的位置而不破坏踝穴结构,使踝关节保持有限的动度。由于此截骨术穿越跗骨,存在距下关节僵硬是其前提条件。此截骨术可矫正跖屈、跟骨内翻与外翻畸形,并改变足部高度,但不能矫正后足与前足之间的畸形。

(2)V形截骨术:用以改变后足、中足和前足三者之间的位置关系。截骨部位一是在距下关节后方穿越跟骨体部;二是经由跗骨窦穿越距骨颈部和跟骨前部(图3.19.1.4-6)。此截骨术的前提条件也是距下关节僵硬。通过截骨术可矫正足前部和后部对于足中部、小腿和地面的成角和旋转畸形,即矫正其内翻、外翻、内收、旋后和旋前畸形。

4.8 术中注意要点

1.注意选择克氏针的进针部位和方向,避免损伤小腿和足踝部的重要血管、神经,也要尽量避免损伤关节软骨和骺板。

2.注意克氏针通过骨质时宜在其中部,以免在矫正畸形的较大的牵伸应力作用时发生骨质劈裂。

3.手术中只是按照足踝部的畸形情况安装外固定装置,不做任何畸形矫正,以免增加不必要的组织损伤。

4.9 术后处理

1.注意保持针孔、伤口清洁,定期检查克氏针的固定情况、矫正方案的执行情况及各个铰链式连接部件的转动情况,遇有问题及时调整。

2.随着畸形被矫正,足趾屈曲挛缩加重,因此应注意足趾的被动按摩,并结合适当的支具,屈曲挛缩可以得到纠正。

3.畸形矫正应进行至预定的矫枉过正位置,然后保持这个位置2~3周,拆除外固定装置后可用石膏或支具保持获得的矫正3~4周,此时可负重并进行足踝部手法按摩、理疗和功能锻炼。进一步可通过建立足踝部的肌力平衡,动态保持已获得的矫正。

4.对于采用截骨牵拉法的病例,定期摄X线片,检查截骨部位的骨形成情况,当骨形成较好时方可拆除外固定装置,改用石膏或支具固定。

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  • 评论总管
    2018/6/24 0:31:38 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:03:34 (GMT+08:00)
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