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1 拼音

yǎn

2 英文参考

oculus[21世纪双语科技词典]

ophthalmus(无脊椎[21世纪双语科技词典]

eye[湘雅医学专业词典]

oculi[湘雅医学专业词典]

oculo-[湘雅医学专业词典]

ophthalm-[湘雅医学专业词典]

ophthalmo-[湘雅医学专业词典]

ophthalmos[湘雅医学专业词典]

ophthalmus[湘雅医学专业词典]

opto-[湘雅医学专业词典]

yǎn[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

LO5(穴)[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

eye[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 国家基本药物

与眼有关的国家基本药物零售指导价格信息

序号基本药物
目录序号
药品名称剂型规格单位零售指
导价格
类别备注
1150185抗眼镜蛇毒血清注射剂1000单位瓶(支)526化学药品和生物制品部分*

注:

1、表中备注栏标注“*”的为代表品。

2、表中代表剂型规格在备注栏中加注“△”的,该代表剂型规格及与其有明确差比价关系的相关规格的价格为临时价格。

4 中医·眼

眼:1.耳穴名;2.五官之一。[1]

4.1 耳穴名·眼

眼(yǎn LO5 eye)为耳穴名[2][1]。在耳垂正面中央部[2]

4.1.1 标准定位

在耳垂正面中央部[2]

位于耳垂正中(5区)[1]

耳穴·眼的位置

4.1.2 治病

主治急性结膜炎电光性眼炎麦粒肿假性近视[1]

4.2 五官之一·眼

眼为五官之一[3]。是人的视觉器官[1]。眼又名目、银海[3]。由目珠眼睑眼带眼眶目系等组成[3]。具有明视万物的功能[3]肝开窍于目,因此眼与肝胆构成一个大的生理、病理系统。《黄帝内经灵枢·大惑论》:“五脏六腑精气皆上注于目而为之精,精之窠为眼。”《黄帝内经灵枢·邪气藏府病形》:“十二经脉三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛。”《黄帝内经灵枢·脉度》:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”这说明眼不仅与肝胆系统有关,而且与全身脏腑经络都有一定联系,因此临床诊治眼疾,不能限于眼的局部,应结合全身情况辨证论治[3]

4.2.1 眼与五脏六腑的关系

眼能够明视万物,辨别颜色,是赖五脏六腑精气的滋养。所以《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”这里的“精”,是指精明,即眼的视觉功能。如果脏腑功能失调,精气不能充足流畅地上注入目,就会影响眼的正常功能,甚至发生眼病。

4.2.1.1 眼与心和小肠的关系

1.心主血脉,诸脉属目《素问五脏生成篇》说:“诸血者,皆属于心”,“心之合脉也”,“诸脉者,皆属于目”;《素问·脉要精微论》说:“脉者,血之府”。由此可知,心主全身血脉,脉中血液心气推动,循环全身,上输于目,目受血养,才能维持视觉。

2.心主藏神,目为心使《灵枢·大惑论》说:“目者心之使也,心者神之舍也。”这里的“神”,是指人之精神思维活动(实为脑的功能)。因神藏于心,其外用又在于目,故眼之能视,受心主使。《审视瑶函·目为至宝论》又说:心神在目,发为神光,神光深居瞳神之中,才能明视万物。

此外,《素问·解精微论》还说:“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也。”由于心为五脏六腑之大主,脏腑精气任心所使,而目赖脏腑精气所养,视物又受心神支配,因此,人体脏腑精气的盛衰,以及精神活动的状态,均能反映于目,所以,目又为心之外窍。这一理论,也为中医望诊的“望目察神”提供了重要依据。

3.眼与小肠的关系人食水谷,由胃腐熟,传人小肠,小肠则进一步消化,分清别浊,其清者,包括津液水谷之精气,由脾转输全身,从而使目受到滋养。

此外,心与小肠脏腑相合经脉相互络属,经气相互流通,故小肠功能是否正常,既关系到心,也影响到眼。

4.2.1.2 眼与肝和胆的关系

1.肝开窍于目《素问·金匮真言论》在论述五脏应四时同气相求、各有所归时说:“东方青色,人通于肝,开窍于目,藏精于肝。”指出了目为肝与外界联系的窍道。因此,肝所受藏的精微物质,也能源源不断地输送至眼,使眼受到滋养,从而维持其视觉功能。

2.肝受血而能视肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能。虽然五脏六腑之精气皆上注于目,但目为肝之窍,尤以肝血的濡养为重要。所以,《素问·五脏生成篇》说:“肝受血而能视”。《审视瑶函·目为至宝论》则进一步阐述说:“肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也”。还指出血与眼内神水神膏、瞳神等关系密切,血养水,水养膏,膏护瞳神,才能维持眼的视觉。

3.肝气通于目肝主疏泄,具有凋畅人体气机的重要功能。气能生血、生津,又能行血、行津。凡是供给眼部的血液、津液,无不依赖气的推动,而人体气机是否调畅,又与肝的疏泄功能所反映的主升、主动的特点密切相关。所以,《灵枢·脉度》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”这就强调了只有肝气冲扣条达,眼才能够辨色视物。

此外,《素问·宣明五气篇》说:“五脏化液,……肝为泪”。泪液对眼珠具有濡润和保护作用。它的分泌和排泄要受肝气的制约,同样与肝的疏泄功能相关。

4.肝脉连目系《灵枢·经脉》说:足厥阴肝脉“连目系”。通观十二经脉,唯有肝脉是本经直接上连日系的。肝脉在眼与肝之间起着沟通表里,联络眼与肝脏,为之运行气血的作用。从而保证了眼与肝在物质上和功能上的密切联系。

鉴于眼与肝在生理上有着以上多方面的密切联系,因而肝的病理变化也可以在眼部有所反映。所以,《仁斋直指方》又说:“目者,肝之外候。”概括了眼与肝在生理、病理上的关系。

5.眼与胆的关系肝与胆脏腑相合,互为表里。肝之余气溢人于胆,聚而成精,乃为胆汁。胆汁于眼,十分重要。胆汁的分泌和排泄,都要受肝的疏泄功能的影响。如《灵枢·天年》说:“人年五十,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”。在《灵枢》论述的基础上,《审视瑶函·目为至宝论》更明白地说:“神膏者,目内包涵之膏液,……由胆中渗润精汁,升发于上,积而成者,方能涵养瞳神。此膏一衰,则瞳神有损。”由上可知,胆汁减则神膏衰,瞳神遂失养护。

4.2.1.3 眼与脾和胃的关系

1.脾输精气,上贯于目脾主运化水谷,为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》在论及脾之虚实时说:“其不及,则令人九窍不通。”其中包含了脾虚能致眼病。李东垣兰室秘藏·眼耳鼻门》进一步阐述说:“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。……脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”这就突出了眼赖脾之精气供养的关系。

2.脾主统血,血养目窍《景岳全书·杂证谟·血证》说:“盖脾统血脾气虚则不能收摄;脾化血,脾气虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”。由是可知,血液之所以运行于眼络之中而不致外溢,还有赖于脾气的统摄。若脾气虚衰,失去统摄的能力,则可引起眼部的出血病症。

3.脾主肌肉,睑能开合《素问·痿论》说:“脾主身之肌肉”。脾运水谷之精,以生养肌肉。胞睑肌肉受养则开合自如。

4.眼与胃的关系脾胃脏腑相合,互为表里,共为“后天之本”。胃为水谷之海,主受纳、腐熟水谷,下传小肠,其精微通过脾的运化,以供养周身。所以,李东垣《脾胃论·脾胃虚传变论》说:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利。”并指出:“胃气一虚,耳、目、口、鼻俱为之病。”由此可见胃气于眼之重要。

此外,《素问·阴阳应象大论》说:“清阳上窍浊阴下窍。”脾胃为机体升降出人之枢纽,脾主升清胃主降浊,二者升降正常,出入有序,清阳之气升运于目,目得温养则视物清明;浊阴从下窍而出,则不致上犯清窍。

4.2.1.4 眼与肺和大肠的关系

1.肺为气主,气和目明张景岳说:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·藏象类》注)。由于肺朝百脉,主一身之气,肺气调和,气血流畅,则脏腑功能正常,五脏六腑精阳之气充足,皆能源源不断地输注入目,故目视精明。若肺气不足,以致目失所养,则昏暗不明。此即《灵枢·决气》所谓:“气脱者,目不明”。

2.肺主宣降,眼络通畅肺气宣发,能使气血和津液敷布全身;肺气肃降,又能使水液下输膀胱。肺之宣降正常,则血脉通利,目得卫气和津液的温煦濡养,卫外有权,且浊物下降,不得上犯,目不易病。

3.眼与大肠的关系肺与大肠脏腑相合,互为表里。若大肠积热,腑气不通,影响肺失肃降,则可导致眼部因气、血、津液壅滞而发病。

4.2.1.5 眼与肾和膀胱的关系

1.肾精充足,目视精明人体之精乃生命活动的基本物质。《素问·脉要精微论》谓:“夫精明者,所以视万物,别黑白,审长短;以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。”说明眼之能视,有赖于充足的精气濡养。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”故眼的视觉是否正常,与肾所受藏脏腑的精气充足与否,关系至为密切。

2.肾生脑髓,目系属脑《内经》说:“肾生骨髓,脑为髓海,目系上属于脑”。脑和髓异名同类,都由肾所受藏之精化生,目系连属于脑,也就关系到肾。因此,肾精充沛,髓海丰满,则思维灵活,目光敏锐。若肾精亏虚,髓海不足,则脑转耳鸣,目无所见。《医林改错·脑髓说》则谓:“精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行人脑,名曰脑髓,……两目即脑汁所生,两目系如线,长于脑,所见之物归于脑。”可见王氏已明确地将眼之视觉归结于肾精所生之脑,而且还通过肾阐明了眼与脑的关系。

3.肾主津液,上润目珠《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”《灵枢·五癃津液别篇》又说:“五脏六腑之津液,尽上渗于目。”如津液在目化为泪,则为目外润泽之水;化为神水,则为眼内充养之液。总之,眼内外水液的分布和调节,与肾主水的功能有密切关系。

4.眼与膀胱的关系肾与膀胱脏腑相合,互为表里。在人体水液代谢的过程中,膀胱主要有贮藏津液,化气行水、排泄尿液的功能。膀胱的气化作用主要取决于肾气的盛衰。此外,膀胱属足太阳经,主一身之表,易遭外邪侵袭,亦常引起眼病,故不可不引起重视。

4.2.1.6 眼与三焦的关系

三焦为孤府,主通行元气与运化水谷、疏通水道的功能,故上输人目之精气津液无不通过三焦。若三焦功能失常,致水谷精微之消化、吸收和输布、排泄紊乱或发生障碍,则可引起眼部病变。

此外,《证治准绳·杂病·七窍门》还指出:目内所涵神水,是“由三焦而发源”。所以,三焦功能失常可致神水衰竭而发生目病。

实际上,眼与五脏六腑之间的关系各具特点,其密切程度虽不等同,但人体毕竟是一个有机整体,因此,临证时不可片面强调某些脏腑的作用,而应从实际出发全面地进行观察和分析,才能作出正确的判断

4.2.2 五轮学说

中医眼科将眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛黑睛和瞳神等五个部分,分别内应于脾、心、肺、肝,肾五脏,命名为肉轮血轮气轮风轮水轮,总称五轮。据考,“五轮”最初出现于晚唐时期的《刘皓眼论准的歌》。在我国现存医籍中,则以《太平圣惠方·眼论》的记载为早。至于将眼划分的各个部分名之为“轮”,《审视瑶函·五轮所属论》的解释是取“其像如车轮圆转运动”之意。

五轮学说源于《内经》。如《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系。后代医家在此论述的基础上发展出将眼局部划分为五轮,分属于五脏,借以说明眼的解剖与生理、病理,并用于指导临床辨证论治的理论,即五轮学说。现概述如下:

(一)肉轮指胞睑。包括解剖学之眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾,脾主肌肉,故称肉轮。因脾与胃相表里,所以,肉轮疾病常责之于脾胃。

(二)血轮指两眦。包括解剖学之眦部皮肤、结膜血管内眦的泪阜、半月皱襞和泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆,称大眦,又名内眦;颞侧联合处交角锐小,称小眦,又名锐眦外眦。两眦在脏属心,心主血,故称血轮。因心与小肠相表里,所以,血轮疾病常责之于心和小肠。

(三)气轮指白睛。包括解剖学之球结膜和前部巩膜。白睛在脏厉肺,肺主气,故称气轮。因肺与大肠相表里,所以,气轮疾病常责之于肺和大肠。此外,白睛环绕黑睛周围,紧密相连,一旦发生病变,容易相互影响。

(四)风轮指黑睛。近代主要指解剖学之角膜。黑睛在脏属肝,肝主风,故称风轮。

因肝与胆相表里,所以,风轮疾病常责之于肝胆。此外,黑睛之后为黄仁,黑睛与黄仁之间充满神水,瞳神位于黄仁中央,故当黑睛疾病之病邪深人时,容易影响黄仁、神水,并波及瞳神。

(五)水轮指瞳神。狭义的瞳神专指解剖学之瞳孔;广义的瞳神不仅指瞳孔,还包括葡萄膜视网膜视神经以及房水晶状体玻璃状体等。“水轮”一般多指广义的瞳神,是眼能明视万物的主要部分。五轮学说原主张瞳神在脏属肾,肾主水,故称水轮。因肾与膀胱相表里,所以水轮疾病责之于肾和膀胱。但由于瞳神结构复杂,经古今不少医家的实践证明,其生理、病理不仅与肾和膀胱有关,与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。

此外,尚需说明,黄仁位居黑睛后方,黑睛之“黑”离不开黄仁的陪衬,古人因此在生理上常把黄仁划人风轮。然而瞳神直接由黄仁围成,黄仁正常与否,关系到瞳神。凡黄仁发病,必能引起瞳神病变,故自古以来黄仁病变均归属水轮。以上事实说明,黄仁无论在生理或病理上,与瞳神的关系远较黑睛密切。因而,从实际出发,现将黄仁的生理与病理一并归人瞳神,即水轮的范畴。

鉴于五轮学说对临床辨证具有一定指导意义,故自宋以后的眼科医家应用比较普遍。

4.2.3 眼与气血津液的关系

《灵枢,本脏》说:“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也;六腑者,所以化水谷而行津液者也。”眼具有视觉功能,有赖脏腑所受藏与化生之气、血、津液的滋养和濡养。

4.2.3.1 眼与气的关系

气是维持眼的生理活动的基本物质。《太平圣惠方·眼内障论》说:“眼通五脏,气贯五轮”。如果眼的组织缺乏气的贯注,或气失和调,则会导致眼病发生。气对眼的主要作用,可归纳为三个方面:

(一)温养作用眼受五脏六腑上输之精气温煦和濡养,才能维持眼内外各种组织的正常功能。其中瞳神“乃先天之气所生,后天之气所成”(《证治准绳·杂病·七窍门》),所受精气尤其充足,故独能视物辨色。

(二)推动作用由于气的升降出入运动不息,才能推动精、血、津液等源源不断地运行上头,人目养窍。王肯堂谓之“目之经络中往来生用之气”为真气。真气冲和流畅,则目视精明;若有亏滞,则能引起眼病。不过,目中真气的运动又与肾气的盛衰、脾气的升降、心气的推动、肝气的疏泄、肺气的敷布密切相关,不可孤立地看待。

(三)固摄作用真气充足,固摄有力,则血行脉中,不得外溢;目内所含津液,亦不致干枯。此外,气的固摄作用还关系到瞳神的聚散。古人认为瞳神为水火精华,由肾精胆汁升腾于中,元阳真气聚敛于外而成,故倪维德《原机启微》说:“神水(指瞳神)亦气聚也。”顾锡《银海指南》也说:“气不裹精”则“瞳神散大”。

总而言之,气之于眼,作用甚大,一有亏滞,则会影响其功能,甚至发生病变。如《灵枢·决气》谓:“气脱者,目不明”,即指气虚所致视力模糊。

4.2.3.2 眼与血的关系

血富营养,亦是眼部赖以维持生理活动的主要物质。刘河间《素问宣明论方。眼目门,眼科总论》说:“目得血而能视”。流注于眼中之血液,古代医家称之为“真血”。《审视瑶函》说:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”而且还说:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病;少有亏滞,目病生矣。”指出了眼部供血不足或血行瘀滞均可致病。

4.2.3.3 眼与津液的关系

津液包括体内各种正常水液。它布散于全身,主要起到滋润、濡养作用,并对维持人体水火、阴阳平衡具有重要意义。眼之所以能够明视万物,也离不开五脏六腑源源不断地上渗津液滋润、濡养,以及维持阴阳平衡。所以,《灵枢·口问》说:“液者,所以灌精濡空窍者也,……液竭则精不灌,精不灌则目无所见。”又因为目内组织富含滓液,目珠才得以维持圆润,因而〈外台秘要》说:“其眼根寻无他物,直是水耳。轻膜裹水,圆满精微,皎洁明净,状如宝珠”。津液上渗于目,就其所化来讲,在外为泪液,为目外润泽之水;在内则主要为神膏、神水。因神膏涵养瞳神,故神膏一衰,瞳神有损。至于神水,《审视瑶函》指出:“在目之内,……即目上润泽之水。水衰则有火盛燥暴之患,水竭则有目轮大小之疾,耗涩则有昏眇之危。”由此可见,津液对目有着重要作用。

4.2.4 眼与经络的关系

《灵枢·本脏》说:“经脉者,所以行血气而营阴阳”。经脉运行全身气血,在人体起着沟通表里上下,联络脏腑器官的作用。《灵枢·口问》说:“目者,宗脉之所聚也”。又《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”。这都说明了眼与脏腑之间,靠经络的连接贯通,保持着有机的联系,是经络不断地输送气血,才维持了眼的视觉功能。

4.2.4.1 眼与十二经脉的关系

十二经脉,三阴三阳表里相合,正经首尾相贯,旁支别络纵横交错。营血经隧中运行全身,始于手太阴,终于足厥阴,周而复始,如环无端。故从经络循行的路径来看,可以说十二经脉都直接或间接地与眼发生着联系。

现将十二经脉中循行于头面与眼部发生联系的8条主要经脉分述如下:

(一)手阳明大肠经其支脉上行头面,左右相交于人中,之后上挟鼻孔,循禾寥,终于眼下鼻旁之迎香穴,与足阳明胃经相接,而且通过足阳明胃经,与眼发生间接联系。

(二)足阳明胃经该脉受手阳明大肠经之交,起于眼下鼻旁之迎香穴,上行而左右相交于鼻根部,过内眦睛明穴,与足太阳膀胱经交会,之后,循鼻外侧,经眼眶下方下行,人上齿中。此外,足阳明胃经别出而行的正经,亦上行至鼻根及目眶下方,直接与目系相连。

(三)手少阴心经其支脉,从心系上挟咽,系目系;手少阴之别(名曰通里),人于心.中,系舌本,属目系。此外,手少阴心经别出而行的正经,亦属于心,上出于面,合目内眦

(四)手太阳小肠经该经脉有两条支脉上行至目眦。其中一条与目锐眦相连,另一条与目内眦相连,都与眼直接发生联系。

(五)足太阳膀胱经该脉起于目内眦之睛明穴,并于该处与手太阳小肠经相交接然后人脑,连属目系。

(六)手少阳三焦经该经脉通过两条支脉与眼发生联系。其中一条至眼下,一条至目眦。

(七)足少阳胆经该脉起于目锐眦之瞳子体,而且于该处与手少阳三焦经相交会,然后上头角,下耳后,并从耳后分支脉,再行至目锐眦;另一支脉则从锐眦下走大迎,合手少阴经,到达眼眶之下。其本经别出之正经,亦上行头面,系目系,之后,再与其本经会合于目锐眦。

(八)足厥阴肝经其本经

喉咙,之后,上入颃颡(航嗓,喉咙上孔),连目系。

归纳上述,足三阳经之本经均起于眼或眼的周围,而手三阳经皆有1—2条支脉终止于眼或眼附近。此外,以本经或支脉,或别出之正经系连于目系者,有足厥阴肝经、手少阴心经,以及足之三阳经。

由于经脉周密地分布在眼的周围,源源不断地输送气血,保证了眼与脏腑在物质上和功能上的密切联系。因此,一旦经脉失调,就会引起眼部病证。《医宗金鉴·眼科心法要诀》说:“外邪乘虚而人,人项属太阳,人面属阳明,人颊属少阳,各随其经之系,上头人脑中,而为患于目焉。”这又从病理方面反映了眼与十二经脉的关系。根据眼与经脉在生理和病理上的关系,可以指导临床分经辨证。

4.2.4.2 眼与奇经八脉的关系

奇经八脉与脏腑无直接络属关系,然而它们交叉贯串于十二经脉之间,具有加强经脉之间的联系,以调节正经气血的作用。正经气血充足流畅,也就能维持眼部的正常营养。至于起、止、循行路径与眼直接有关的奇经,主要有督脉任脉阴跷脉阳跷脉阳维脉等。

(一)督脉督脉总督一身之阳经。起于少腹以下骨中央。有一支别络绕臀而上,与足太阳膀胱经交会于目内眦。另一支脉则从少腹直上,人喉上颐,上系两目之下中央。

(二)任脉任脉总任一身之阴经。起于中极之下,沿着腹里上行,上颐,循承浆,环口唇,分两支上行,系两目下之中央,至承泣而终。

(三)阴跷脉、阳跷脉阴阳跷脉分别主一身左右之阴阳。阴跷脉起于足跟内侧,上目内眦而人通于太阳、阳跷。阳跷脉起于足跟外侧,上目内眦而合于太阳、阴跷。足太阳经自项人脑,别络于阴跷、阳跷,而阴阳跷又相交于目内眦之睛明穴,其气并行回环,濡养眼目,且司眼睑之开合。通常卫气出于阳则张目,人于阴则闭目。若阳跷气盛而阴气虚,则目张不合;阴跷气盛而阳气虚,则目闭不张。外邪客于跷脉,则可引起目赤痛或胬肉攀睛等。

(四)阳维脉阳维脉维系诸阳经。起于外踝下足太阳之金门穴,经肢体外后侧,上行至头颈,到前额,经眉上,再由额上顶,折向项后,与督脉会合。因为阳主外、主表,故阳维病可见头痛目赤、恶寒发热表证症状

4.2.4.3 眼与经筋的关系

十二经筋隶属于十二经脉,是经脉之气结聚维络于筋肉关节的系统。其位表浅,有联缀百骸,维络周身,主司人体正常运动的作用。经筋分布于眼及眼周围者,有手足三阳之筋。

(一)足太阳之筋足太阳之支筋为目上网。张景岳解释说:“网,纲维也,所以约束目睫,司开合者也。”

(二)足阳明之筋足阳明之筋,其直行者,上头面,从鼻旁上行,与足太阳经筋相合。

足阳明之筋为目下网。张景岳认为:足太阳的细筋散布于目上,故为目上网;足阳明的细筋散布于目下,故为目下网。两筋协同作用,则可统管胞睑运动。不过,在《黄帝内经太素》及《针灸甲乙经》中皆以“网”作“纲”,后世眼科专书—般也称之为“目上纲”和“目下纲”。

(三)足少阳之筋足少阳之支筋结聚于目外眦,为目之外维。张景岳认为,凡眼能左右盼视者,正是此筋所为。

(四)手太阳之筋手太阳之筋,其直行者,上行出耳上,会手少阳之筋,又前行而下,结聚于颔,与手阳明之筋相合,再向上行,联属于目外眦,与手足少阳之筋相合。

(五)手少阳之筋手少阳之支筋上颊车,会足阳明之筋,循耳前上行,遂与手太阳、足少阳之筋交会,联属目外眦,然后上行,结聚于额角

(六)手阳明之筋其支筋上颊,上行结聚于颧部;其直行之筋,上出手太阳之前,左侧者行左耳前,上左额角,络头,以下右颔,而右侧此筋则上右额角,络头,下左颔,以会太阳、少阳之筋。

上述网维结聚于眼及其周围的经筋,共同作用,支配着胞睑的开合、眼珠的转动,以及头面其他筋肉的正常活动。此外,足厥阴肝之筋,虽未直接分布至眼,然而肝为罢极之本,一身之筋皆肝所生,为肝所主,足厥阴之筋联络诸筋,故与眼仍有着重要关系。

经筋如果发病,亦可引起眼部病症。《灵枢·经筋篇》说:“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收。”并具体指出了足少阳筋病,若从左侧向右侧维络之筋拘急时,则右目不能张开,反之则左目不能张开。足阳明筋病,因寒则拘急,胞睑不能闭合;因热则弛纵,胞睑不能张开。此外,还指出:足之阳明、手之太阳两筋拘急时,则会引起口眼喎斜,眼角拘急,不能猝然视物等症。这些论述对眼科临床辨证都有实用意义。

5 西医·眼

眼是视觉器官。外界物体的光线射入眼中,聚焦后在视网膜上成像,光能在视网膜内转变成神经冲动,经视神经传至大脑皮层视区,产生视觉。

5.1 眼的结构

人眼近似球形,称眼球前后极距离约24毫米,后面有视神经连于脑。眼球由眼球壁及内部的折光物质所构成。

眼球壁 由外膜、中膜及内膜组成。

外膜 也称纤维膜。由致密结缔组织构成,强韧而厚,具有保护作用。其前1/6为曲度较大而透明的角膜(cornea),对光线的聚焦起主要作用,角膜内富有神经末梢感觉敏锐。纤维膜的后5/6为乳白色不透明的巩膜(sclera),构成眼球的外壁

中膜 也称血管膜,含有丰富的血管及黑色素。从眼球前面至后面,可分为虹膜(iris)、睫状体(ciliarybody)和脉络膜(choroid)。虹膜呈圆盘状,中央有一圆孔,称瞳孔(pupil)。不同人种及个人之间虹膜颜色的差异是由虹膜所含黑色素的多少决定。虹膜中有两种平滑肌:围绕瞳孔作环形分布的称瞳孔括约肌,收缩时可使瞳孔缩小,减少强光刺激。另一种平滑肌从瞳孔向四周辐射,收缩时使瞳孔开大,称瞳孔开大肌。虹膜后外方的环形增厚部分为睫状体,上有许多突起,称睫状突(ciliary processes),突上附有交错的纤维,构成悬韧带,与晶状体相连。睫状体内有平滑肌,称睫状肌,收缩时放松悬韧带,增加晶状体的曲度以增进眼的折光力。睫状体之后为脉络膜,占血管膜的后2/3,富含血管及色素,丰富的血液供给眼球组织以充足的营养。脉络膜和虹膜所含黑色素使眼球内部起着类似暗箱的作用,光线通过瞳孔进入眼内,在视网膜上成像后,透过视网膜的光线被色素吸收可以防止光线在眼内散射,还可阻挡光线从瞳孔以外的眼壁透入眼内,以保证视网膜的感光机能免受干扰

内膜 即视网膜(retina),为眼球壁最内层。在视网膜的后部有一圆形隆起,称视神经乳头,也叫视神经盘,由全部神经节细胞的轴突汇集而成,并由此穿出眼球,即为视神经。由于视神经乳头处无感光细胞,对光线不起反应,故称为盲点(blind poi-nt)。在视神经乳头颞侧约3.5毫米处有一淡黄色小区,称为黄斑(yellow spot)。黄斑的中央有一直径为1.5毫米的凹陷,称中央凹(central fovea)。在中央凹,除其边缘部分外,大部分区域只有视锥细胞而无视杆细胞,故为感光最敏锐的部分。人的视网膜约厚0.1~0.5毫米,在组织学上将其分为10层,其中主要由4层细胞组成。由外向内依次为色素上皮细胞层、视细胞层、双极细胞层及神经节细胞层。

色素上皮细胞层:紧靠脉络膜,为一层单层上皮细胞,胞体内含有丰富的色素颗粒,并有胞突伸入至视细胞之间的间隙内。当强光照时,色素颗粒进入突起内,以保护视细胞不致接受过分强光的刺激;而当弱光时,色素颗粒退缩于细胞体内,使视细胞充分接受光线的刺激。此外,色素上皮细胞还能贮存维生素A,参与视紫红质的形成。

视细胞层:包括视杆细胞(rod cells)和视锥细胞(cone cells),具有感光能力,又称光感受细胞。每个视细胞可分为外段、内段、胞体与终足四部分。外段及内段相当于树突,胞体为含核的膨大部分,终足相当于轴突。视杆细胞的外段与内段呈细杆状,称视杆;视锥细胞为圆锥状,称视锥。它们是感光的特殊结构。外段为视细胞的感光部分。电镜下观察,外段是由细胞膜内陷折叠而成的片层(或圆盘)结构,为一种脂类分子膜,其中镶嵌有特殊的感光色素。内段稍粗,含大量线粒体,密集成团,为椭圆体,是产能装置。内段和外段之间有一连续膜,其中约含9对小纤毛伸入外段,起传递兴奋和传递物质的作用。所有夜间生活的动物,如鼠、鸮等,其视网膜均以视杆细胞为主,而白昼活动的动物,如鸡,则几乎全为视锥毛细胞。人眼视网膜在中央凹则只有视锥细胞而无视杆细胞。在神经元联系上,此处一个视锥细胞仅与一个双极细胞联系,而后者又只和一个神经节细胞相接,形成了视锥细胞到大脑视区的专线,这种联系与中央凹具有高分辨力的机能是相适应的。在中央凹以外的视网膜上,可见越到边缘处视杆细胞逐渐增多,视锥细胞则越为稀少。此处许多视杆细胞或视锥细胞可与一个双极细胞相连,而若干双极细胞又仅与一个神经节细胞相接触。有时,一个神经节细胞可与约250个感光细胞间接联系,形成兴奋汇合的回路。人的视网膜内约含有600~800万个视锥细胞和12000万个视杆细胞,而神经节细胞只约有100万个,足以证明这后一种聚合式联系更为广泛存在。

双极细胞层:主要由双极细胞组成,为视细胞与神经节细胞之间的联络神经细胞,其轴突与神经节细胞形成突触。此外,本层中还有横向联系的水平细胞和无足细胞(或称无长突细胞)。前者可与多个视细胞、双极细胞形成突触联系;后者可与多个双极细胞、节细胞建立突触联系。

神经节细胞层:位于视网膜的最内层,由多极的节细胞组成,其树突主要与双极细胞联系,也可通过无足细胞横向联系;其轴突延伸至视神经乳头处,穿过筛板,形成视神经。

眼球的折光物质 有角膜、房水、晶状体及玻璃体。这些物质均无色而透明,无血管,具有折光作用。

房水(aqueous humor)为充盈于眼房中的无色透明流动液体。眼房分前房后房。角膜后面,虹膜之前为前房;虹膜与玻璃体前缘间为后房。房水是由睫状体上皮细胞分泌和虹膜血管渗透所产生。经后房及瞳孔到达前房,通过虹膜、角膜与巩膜交界处,渗入巩膜静脉窦,再回睫状静脉。如此不断地循环更新,对角膜及晶状体起到营养和运走代谢产物的作用。房水还具有保持一定的眼内压,使角膜保持一定的曲度和紧张度的作用。如果房水循环发生障碍,房水量积集过多,则引起眼内压升高,从而影响视力,甚至导致失明,在临床上称为青光眼

晶状体(lens) 位于虹膜与玻璃体之间,为一无色透明而富有弹性的折光体,其形状近似双凸透镜,由多层晶状纤维构成。晶状体有弹性被囊,凭悬韧带与睫状突相连。当晶状体纤维的蛋白发变性而变得混浊时,导致晶状体发生混浊,妨碍光线透过,严重影响视力,甚至失明。在临床上称白内障(cataract)。

玻璃体(vitrous humor)为无色透明的胶状物质,填充于晶状体与视网膜之间。对视网膜起着支撑作用。

眼球的辅助装置 包括眼睑、结膜、泪器眼外肌等。

眼睑(eyelid)俗称眼皮,遮在眼球的前方,具有保护眼球的作用。可分上睑下睑,上、下睑之间的裂隙称为睑裂,睑裂的内、外侧为内、外眼角,在内眼角附近的两睑缘上,各有一小孔,称泪点,为泪小管的起始处。睑缘生有睫毛,有阻挡灰沙的作用。眼睑白皮肤、皮下组织、肌层和睑结膜构成。肌层主要有眼轮匝肌和上睑提肌。前者收缩时闭合眼睑,后者收缩时提上睑,扩大睑裂。睑板由致密结缔组织构成,内有睑板腺,有导管开口于睑缘,其油样分泌物有滑润作用和防止泪液外流的作用。

结膜(conjunctiva)为连结眼睑和眼球的透明薄膜,含有丰富的血管和神经末梢。衬在眼睑内面的称睑结膜,贴附在眼球前面的称球结膜,球结膜终止于巩膜和角膜交界处。球结膜由睑结膜移行而来,在两者的转折处称结膜穹窿。球结膜的上皮移行为角膜上皮。结膜能分泌粘液,滑润眼球表面以减少结膜与角膜的摩擦。

泪器(lacrimal apparatus)包括泪腺(lacrimalgland)和泪道。泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内,分泌的泪液有湿润眼球,清除灰尘、异物和抑菌作用。泪道由泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管组成。当泪液较多时,可经泪道流入鼻腔

眼外肌 附于眼球周围,有上直肌、下直肌、内直肌、外直肌、上斜肌和下斜肌,共6条肌肉,它们分别受动眼神经滑车神经外展神经的支配。眼外肌的协调活动,可使眼球作向上、向下、向内、向外等多个方向的运动。

5.2 眼的折光系统及其调节

当光线由 空气进入另一媒质构成的单球面折光体时,它进入物质的折射情况决定于该物质与空气界面的曲率半径R和该物质的折光指数n2;若空气的折光指数为n1,则关系式为

n2R/(n2-n1)=F2(1)

F2称为后主焦距或第2焦距(空气侧的焦距为前主焦距或第一焦距),指由折射面到后主焦点的距离,可以表示这一折光的折光能力。表示折光体的折光能力还可用另一种方法,即把主焦距以m(米)作单位来表示,再取该数值的倒数,后者就称为该折光体的焦度(diopter);如某一透镜的主焦距为10cm,这相当于0,1m,则该透镜的折光能力为10焦度(10D)。通常规定凸透镜的焦度为正值,凹透镜的焦度为负值。

主焦距是一个折光体最重要的光学参数,由此可算出位于任何位置的物体所形成的折射像的位置。以薄透镜为例,如果物距α是已知的,像距b可由下式算出:

1/a+1/b=1/F2(2)

由式(2)可以看出,当物距a趋于无限大时,1/a趋近于零,于是1/b接近于1/F2,亦即像距b差不多和F2相等;这就是说,当物体距一个凸透镜无限远时,它成像的位置将在后主焦点的位置。同样不难看出,凡物距小于无限大的物体,它的像距b恒大于F2,即它们将成像在比主焦点更远的地方。以上两点结论,对于理解眼的折光成像能力十分重要。

另外,根据光学原理,主焦点的位置是平行光线经过折射后聚焦成一点的位置,这一结论与上面提到的第一点结论相一致。每一物体的表面,都可认为是由无数的发光点或反光点组成,而由每一个点发出的光线都是辐散形的;只有这些点和相应的折射面的距离趋于无限大时,由这些点到达折射面的光线才能接近于平行,于是它们经折射后在主焦点所在的面上聚成一点,整个物质就达个面上形成物像。当然,无限过的概念本身决定了它是一个不可能到达的位置,实际上对人眼和一般光学系统来说,来自6m以外物体的各光点的光线,都可以认为是近于平行的,因而可能在主焦点所在的面上形成物像。

5.2.1 (二)眼的折光系统的光学特性

当用上述光学原理分析眼的折光特性时,首先遇到的一个困难是,眼球并非一个薄透镜或单球面折光体,而是由一系列由率半径和折光指数都不相同的折光体所组成的折光系统。显然,人眼折光系统的后主焦距不能简单地由式(1)算出,不过它的最主要的折射发生在角膜,而按几何学原理进行较复杂的计算,还是可以追踪出光线经眼内多个折光面行进的途径,并得出由这些组合的透镜组所决定的后主焦点的所在位置。

计算结果表明,正常成人眼处于安静而不进行调节的状态时,它的折光系统的后主焦点的位置,正好是其视风膜所在的位置。这一解剖关系对于理解正常眼的折光成像能力十分重要。它说明,凡是位于眼前方6m以外直至无限远处的物体,根据式(2)或由于由它们发出或反射出的光线在到达眼的折光系统时已近于平行,因而都可以在视网膜上形成基本清晰的像,这正如放置于照相机主焦点处的底片,可以拍出清晰的远景一样。当然,人眼不是无条件的看清任何远处的特体,例如,人眼可以看清楚月亮(或其他更远的星体)和它表面较大的阴影,但不能看清楚月球表面更小的物体或特征。造成后一限制的原因是,如果来自某物体的光线过弱,或它们在空间处女内传播时被散射或吸收,那么它们到达视网膜时已减弱到不足以兴奋感光细胞的程度,这样就不可能被感知;另外,如果物体过小或它们离眼的距离过大,则它们在视网膜上形成的大小,将会小到视网膜分辨能力的限度以下,因而也不能感知。

5.2.2 (三)眼的调节

如果安静状态的眼的折光能力正好把6m以外的物体成像在视网膜上,那么来自较6m为近的物体的光线将是不同程度呈辐射状的,它们在折射后的成像位置将在主焦点,亦即视网膜的位置之后;由于光线到达视网膜时尚未聚焦,因而物像是模糊的,由此也只能引起一个模糊的视觉形象。但正常眼在看近特时也十分清楚,这是由于眼在看近物时已进行了调节(accommodation),使进入眼内的光线经历较强的折射,结果也能成像在视网膜上。人眼的调节亦即折光能力的改变,主要是靠晶状体形状的改变;这是一个神经反射性活动,其过程如下:当模糊的视觉形象出现在视区皮层时,由此引起的下行冲动锥体束中的皮层-中脑束到达中脑的正中核,再到达发出动眼神经中副交感节前纤维的有关核团,最后再经睫状神经节到达眼内睫状肌,使其中环行肌收缩,引起连接于水晶体囊的悬韧带放松;这样就促使水晶体由于其自身的弹性而向前方和后方凸出(以前突较为明显),使眼的总的折光能力较安静时增大,使较辐射的光线提前聚焦,也能成像在视网膜上。因9-3表示调节前后晶状体形状的改变。很明显,物体距眼球愈近,到达眼的光线辐散程度愈大,因而也需要晶状体作更大程度的变凸。调节反射进行时,除晶状体的变化外,同时还出现瞳孔的缩小和两眼视轴向鼻中线的会聚,前者的意义在于减少进入眼内光线的量(物体移近时将有较强光线到达眼球)和减少折光系统的球面像差和色像差;两眼会聚的意义在于看近物时物像仍可落在两眼视网膜的相称位置。

图9-3 眼调节前后睫状体位置和晶状体形状的改变

实线为安静时的情况,虚线为看近物经过调节后的情况,注意晶状体的前凸比后凸明显

人眼看近物的能力,亦即晶状体的调节能力是有一定限度的,这决定于水晶体变凸的最大限度。随着年龄的增加,水晶体自身的弹性将下降,因而调节能力也随年龄的增加而降低。眼的最大调节能力可用它所能看光天化日物体的最近距离来表示,这个距离或限度称为近点。近点愈近,说明晶状体的弹性愈好,亦即它的悬韧带放松时可以作较大程度的变凸,因而使距离更近的物体也能成像在视网膜上。例如,8岁左右的儿童的近点平均约8.6cm,20岁左右的成为约为10.4cm,而60岁时可增大到83.3cm。

5.2.3 (四)简化眼视敏度

由于眼内有多个折光体,要用一般几何光学的原理画出光线在眼内的行进途径和成像情况时,显得十分复杂。因此,有人根据眼的实际光学特性,设计一些和正常眼在折光效果上相同、但更为简单的等效光学系统或模型,称为简化眼。简化眼只是一种假想的人工模型,但它的光学参数和其它特性与正常眼等值,故可用来分析眼的成像情况和进行其他计算。常用的一种简化眼模型,设想眼球由一个前后径为20mm的单球面折光体构成,折光指数为1.333;外界光线只在由空气进入球形界面时折射一次,此球面的曲率半径为5mm,亦即节点在球形界面后方5mm的位置,后主焦点正相当于此折光体的后极。显然,这相模型和正常安静的人眼一样,正好能使平行光线聚焦在视网膜上(图9-4)。

图9-4 简化眼及其成像情况

n为节点,AnB和anb是两个相似三角形;如果物距为已知,就可由物体大小算出物像

大小,也可算出两三角形对顶角(即视角)的大小

利用简化眼可以方便地计算出不远近的物体在视网膜上成像的大小。如图9-4所示,AnB和and是具有对顶角的两个相似的三角形,因而有:

其中nb固定不变,相当于15mm,那么根据物体的大小和它距眼的距离,就可算出物像的大小。此外,利用简化眼可以算出正常人眼所能看清的物体的视网膜像大小的限度。检查证明,正常人眼即使在光照良好的情况下,如果视网膜小于5μm,一般就不能引起清晰的视觉。这说明,正常人的视力或视敏度(visualacuity)有一个限度;要表示这个限度,只能用人所能看清的最小视网膜的大小,而不能用所能看清的物体大小表示,因为物像有大小与物体的大小有关,大致相当于视网膜中央凹处一个视锥细胞的平均直径(但有些视锥的直径可小于2μm)。

通常用业检查视敏度的国际通用的视力表,就是近上述原理设计的。当人眼能看清5m处的一个圆形或E字形上相距1.5mm的缺口的方向时,按简化眼计算,此缺口在视网膜像中的距离约为5μm(实际计算值为 4.5μm),说明此眼视力正常,定为1.0;由图9-4也可以算出,当物像为5μm时,由光路形成的两个三角形的对顶角即视角约相当于1分度(即1');因此,如果受试者在视角为10分分度时才能看清相应增大了视力表上的标准图形的缺口(相当于国际视力表上最上面一排图),则视力定为0.1;在表上还列出视力0.2至0.9时的逐步减小的图形;但国际视力表上对这些相应图形的大小设计是有缺点的,如相当于0.2视力的图形比视力0.1的图形小1/2,而相当于视力1.0的图形只比视力为0.9时的图形小了1/9。这种表示视力方法显然不利于临床上表示视力的改善程度,例如由原来0.9的视力改善为1.0,或由0.1的视力改善为0.2,虽然视力都增加了0.1,但其真正改善的程度并不一样,因而不能作为统计处理的数据。为了避免这一缺点,我国有人设计了一种对数视力表(缪天荣,1966),它把国际视力表上记为1.0的正常视力记为5.0,而将视角为10分度时的视力记为4.0,其间相当于视力4.1、4.2直至4.9的图形,各比上一排形成的视角小=1.259……倍,而log=0.1;这样,视力表上不论原视力为何值,改善程度的数值都具有同样的意义。

眼的折光能力和调节能力异常 正常眼的折光系统在无需进行调节的情况下,就可使平行光线聚焦在视网膜上,因而可看清远处的物体;经过调节的眼,只要物体的距离不小于近点的距离,也能在视网膜上形成清晰的像被看清,此称为正视眼。若眼的折光能力异常,或眼球的形态异常,使平行光线不能在安静未调节的眼的视网膜上成像,则称为非正视眼,其中包括近视远视散光眼。有些眼静息时折光能力正常,但由于水晶体的弹性减弱或丧失,看远物时的调节能力减弱,此称为老视

近视 多数由于眼球的前后径过长(轴性近视),致使来自远方物体的平行光线在视网膜前即已聚焦,此后光线又开始分散,到视网膜时形成扩散开的光点,以致物像模糊。便近视看近物时,因这时聚焦的位置较平行光线时为后,因而眼无需进行调节或进行较小程度的调节,就可在视网膜上成像;这就使近视能看清近物,且远点比正常眼还要近。纠正近视眼的方法是在眼前增加一个一定焦度的凹透镜片,使入眼的平行光线适当辐散,以便聚焦位置移后,正好能成像在视网膜上;这样使远物可以看清,而近物则像正常眼一样,依靠眼睛自身的调节能力。近视也可由于眼的折光能力超过正常,使平行光线成像在位置正常的视网膜之前,这种近视特称为屈光近视。

远视 由于眼球前后径过短,以致主焦点的位置实际在视网膜之后,这样入眼的平行光线在到达视网膜时尚未聚焦,也形成一个模糊的像,引起模糊的视觉。这时,患者在看远物时就需使自己的调节能力,使平行光线能提前聚焦,成像在位置前的视网膜上。由此可见,远视眼的特点是在看远物时即需动用眼的调节能力,因而看近物时晶状体的凸出差差不多已达到它的最大限度,故近点距离较正常人为大,视近物能力下降,纠正的方法是戴一适当焦度的凸透镜,使看远时不需晶状体的调节亦能在像在视网膜上,于是通过调节能力就可像正视眼一样用来看近物了。

散光 正常眼的折光系统的各折光面都是正球面的,即在球表面任何一点的曲率半径都是相等的。如果由于某些原因,折光面(通常见于角膜)在某一方位上曲率半径变小,而在与之相垂直的方位上曲率半径变大(相当于在一个硬的桌面上轻压一个乒乓球时,球面的曲率半径在垂直的方位上变小,在横的方位上变大一样),在这种情况下,通过角膜不同方位的光线在眼内不能同时聚焦,这会造成物像变形和视物不清。这种情况属于规则散光,可用适当的柱面镜纠正,后者的特点正是互相垂直方位上具有不同的曲率半径,当它和角膜的曲率半径改变大小相抵消时,使角膜的曲率异常得到纠正。

5.3 瞳孔和瞳孔对光反应

瞳孔指虹膜中间的开孔,是光线进入眼内的门户;它在亮光处缩小,在暗光处散大。虹膜由多单位平滑肌构成;在瞳孔周围的是环形肌层,受动眼神经中的副交感神经纤维支配,收缩时使瞳孔缩小,故又称瞳孔括约肌;虹膜的外周部分是辐散状肌纤维,受由颈部上行的交感神经纤维支配,收缩时使瞳孔散大,故又称瞳孔散大肌。瞳孔的大小可以控制进入眼内的光量。一般人瞳孔的直径可变动于1.5-8.0mm之间。假定人由光亮处进入暗室时瞳孔直径可增加5倍,那么瞳孔的受光面积应增大25倍;可见瞳孔的变化,有保持在不同光照情况下进入眼内的光量较为恒定的作用。但暗室中较强阳光照射的光照强度实际减弱约100万倍,因而单靠瞳孔大小的改变,远不足以使进入眼内的光量保持恒定。事实上,人眼在不同的亮度情况下是靠视网膜中不同的感光细胞来接受光刺激的,在暗光处起作用的视杆细胞对光的敏感程度要比在亮光处起作用的视锥细胞大得多,因此在暗处看物,只需进入眼内光量适当增加即可。由此可见,通过改变瞳孔大小以调节进入眼内的光量还是有一定意义的。

瞳孔大小随光照强度而变化的反应,是一种神经反射,称为瞳孔对光反射。引起此反射的感受器就是视网膜,传入纤维在视神经中,但这部分纤维在进入中枢后不到达外侧膝状体,而在在中脑的顶盖前区换神经元,然后到同侧和对侧的动眼神经核,传出纤维主要是动眼神经中的副交感纤维,效应器也主要是瞳孔约肌。

瞳孔对光反应的特点是效应的双侧性,即如果光照的是一侧眼睛时,除被照眼出现瞳孔缩小外,同时未受光照拐殊途同归瞳孔也缩小,后者我为互感性对光反射。临床上有时可见到瞳孔对光反应消失、瞳孔左右不等、互感性瞳孔反应消失等异常情况,常常是由于与这些反射有关的反射绵弧某一部分受损的结果,因而可以藉瞳孔反应的异常帮助进行神经病变的定位诊断。

房水和眼内压 房水指充盈于眼的前、后房中的液体,其成分类血浆,但蛋白质含量较血浆低得多,而HCO3-含量却超过血浆;因而房水的总渗透压也较血浆为高。房水的生成部位在睫状体脉络膜丛,生成后由后房经瞳孔进入前房,再由巩膜和角膜结合处的前房角进入巩膜静脉窦,最后汇入静脉系统。房水不断生成,不断回收入静脉,使它在后房和前房之间流动不息。据测定,正常时房水的生成速度每分钟约为2mm3;由于它的生成和回收之间保持着动态平衡,使得眼内政党时的房水量保持恒定,又由于眼的前、后房容积也是相对恒定的,于是使其中静水压(即眼内压)也保持相对的稳定。据国内调查资料,我国成年人眼内压正常值为2.27-3.2kPa(17-24mmHg),平均2.67kPa(17-24mmHg)。

眼内压的相对稳定,对保持眼球特别是角膜的正常开头和折光能力有重要的意义。当眼球被刺穿时,可能导致房水流失,眼内压下降,引起眼球变形,角膜也不能保持正常的曲度。人眼的总折光能力与眼内折光体都有一定关系,但最主要的折射发生在空气与角膜接触的界面上。这约占总折光能力的80%。因此,角膜的曲度和形状的改变将显著地影响眼的折光能力,严重地影响视力。房水也对它所接触的无血管组织如角膜和晶状体起着营养的作用。房水循环障碍时会造成眼内压过高,临床上称为青光眼,可导致角膜、晶状体以及虹膜等结构的代谢障碍,严重时造成角膜混浊、视力丧失。

房水生成的机制目前尚不完全明了。通常认为,除了在睫状体脉络膜丛处的毛细血管靠被动滤过(类似在一般毛细血管的动脉端生成组织液,见第四章),使血浆中的水分和盐类透出血管壁生成房水外,还有主动过程的参与,否则就难于解释房水何以有较血浆中浓度高的HCO3-等盐类离子。用组织化学的方法证明,睫状体上皮细胞含有较多的碳酸酐酶,此酶的作用是使细胞代谢过程中产生的CO2和H2O,迅速生成H2CO3,并解离出HCO3-,后者经膜上的主动转运过程进入房水,造成它的房水中的高浓度,这个高浓度造成的负电位和高渗透压还能进一步促使血浆中的Na+和水分子进入房水。临床上可以使用碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺)减少房水生成,降低眼内压,其作用机制与上述的房水生成机制有关。

5.4 视网膜的结构和两种感光换能系统

来自外界物体的光线,通过眼内的折光系统在视网膜上形成物像,是视网膜内的感光细胞被刺激的前提条件。视网膜像还有一个物理范畴内的内像,用几何光学的原理可以较容易地对它加以说明,和外界物体通过照相机的中的透镜组在底片上形成的物像并无原则上的区别;但视觉系统最后在主观意识上形成的“像”,则是属于意识或心理范畴的主观印象,它由来自视网膜的神经信息最终在大脑皮层等中枢结构内形成。作为感受器生理,重点是视网膜怎样把物理像转换成视神经纤维上的神经信号,以及在这些信号的序列和组合中怎样包括了视网膜像、亦即外界物体所提供的信息内容。应该提出,视觉研究的进展虽然较快,但也只是初步的。

5.4.1 视网膜的结构特点

视网膜的厚度只有0.1-0.5mm,但结构十分复杂。它的主要部分在个体发生上来自前脑泡,故属于神经性结构,其中细胞通过突触相互联系。经典组织学将视网膜分为十层,但按主要的细胞层次简化为四层业描述,如图9-5所示。从靠近脉络膜的一侧算起,视网膜最外层是色素细胞层;这一层的来源不属神经组织,血液供应也来自脉络膜一侧,与视网膜其他层接受来自视网膜内表面的血液供应有所不同;临床上见到的视网膜剥离,就发生在此层与其它层次之间。色素细胞层对视觉的引起并非无关重要,它含在黑色素颗粒和维生素A,对同它相邻接的感光细胞起着营养和保护作用。保护作用是除了色素层可以遮继来自巩膜侧的散射光线外,色素细胞在强光照射视网膜时可以伸出伪足样突起,包被视杆细胞外段,使其相互隔离,少受其他来源的光刺激;只有在暗光条件下,视杆外段才被暴露;色素上皮的这种活动受膜上的多巴胺受体控制。此层内侧为感光细胞层。在人类和大多数哺乳动作动物,感光细胞分视杆和视锥细胞两种,它们都含有特殊的感光色素,是真正的光感受器细胞。视杆和视锥细胞在形态上都可分为四部分,由外向内依次称为外段、内段、胞体和终足(图9-6);其中外段是感光色素集中的部位,在感光换能中起重要作用。视杆和视锥细胞在形成上的区别,也主要在外段它们外形不同,所含感光色素也不同。视杆细胞外段呈长杆状,视锥细胞外段呈圆锥状。两种感光细胞都通过终足和双极细胞层内的双极细胞发生突触联系,双极细胞一般再和节细胞层中的神经节细胞联系。视网膜中除了这种纵向的细胞间联系外,还存在横向的联系,如在感光细胞层和双极细胞层之间有水平细胞,大双极细胞层和节细胞层之间有无长突细胞;这些细胞的突起在两层细胞之间横向伸展,可以在水平方向传递信息,使视网膜在不同区域之间有可能相互影响;这些无长突细胞还可直接向节细胞传递信号。近年来发现,在视网膜还存在一种网间细胞,它的细胞体位于双极细胞层和节细胞层之间,但突起却伸到感光细胞层和双极细胞层。如果把感光细胞经过双极细胞到神经节细胞的途径,看作是视觉信息的初始阶段。近年来还发现,视网膜中除了有通常的化学性突触外,还有大量电突触存在。由此可见,视网膜也和神经组织一样,各级细胞之间存在着复杂的联系,视觉信息最初在感光细胞层换能变成电信号后,将在视网膜复杂的神经元网络中经历某种处理和改变,当视神经纤维的动作电位序列作为视网膜的最终输出信号传向中枢时,它们已经是经过初步加工和处理的信息了。

盲点 由节细胞层发出的神经轴突,先在视网膜表面聚合成一整束,然后它透视网膜,在眼的后极出眼球,这就在视网膜表面形成视神经乳头。在乳头的范围内,实际上没有视网膜特有的细胞结构,因而落于该处的光线或视网膜像的组成部分,将不可能被感知,故称为盲点。两侧视神经乳头在视网膜内黄或中央凹中心的鼻侧约3mm处。但正常时由于用两眼看物,一侧盲点可以被对侧视觉补偿,人们并不觉察自己的视野中有一处无视觉感受的区域。盲点的存在可用专门设计的方法来证明。

图9-5 视网膜的主要细胞层次及其联系模式图

图9-6 哺乳动物光感受器细胞模式图

5.4.2 视网膜的两种感光换能系统

根据对视网膜结构和功能的研究,目前认为在人和大多数脊椎动物的视网膜中存在着两种感光换能系统。一种由视杆细胞和与它们相联系的双极细胞和神经节细胞等成分组成,它们对光的敏感度较高,能在昏暗的环境中感受光刺激而引起视觉,但视物无色觉而只能区别明暗;且视物时只能有较粗略的轮廓,精确性差,这称为视杆系统或晚光觉系统;另一种由视锥细胞和与它们有关的传递细胞等成分组成,它们对光的敏感性较差,只有在类似白昼的强光条例下才能被刺激,但视物时可辨别颜色,且对物体表面的细节和轮廓境界都能看得很清楚,有高分辨能力,这称为视锥系统或昼光觉系统(前述视敏度的测定实际是视锥系统视力的测定)。

证明这两种相对独立的感光-换能系统存在的主要依据是:①人视网膜中视杆和视锥细胞在空间上的分布是不均匀的,愈近视网膜周边部,视杆细胞愈多而视锥细胞愈少;愈近视网膜中心部,视杆细胞愈少而视锥细胞愈多;在黄斑中心的中央凹处,感光细胞全部是视锥而无视杆细胞;与上述细胞分布相对应,人眼视觉的特点正是中央凹在亮光处有最高的视敏度和色觉,在暗外则中央视力较差;相反地,视网膜周边部则能感受弱光的刺激,但这时无色觉而清晰度较差。②两种感光细胞和双极细胞以及节细胞形成信息传递通路时,逐级之间都有一定程度的会聚现象(参看第十章),但这种会聚在视锥系统程度较小,在中央凹处甚至可以看到一个视锥细胞只同一个双极细胞联系,而这个双极细胞也只同一个神经节细胞联系的情况,这种低程度会聚或无会聚现象的“单线联系”,显然是视锥系统有较高的精细分辨能力的结构基础;与此相对照,在视杆系统则普遍存在多个感光细胞同一个双极细胞联系,而多个双极细胞再同一个神经节细胞联系的会聚式排列;在视网膜周边部,可看到多达250个视杆细胞经少数几个双极细胞会聚于一个神经节细胞的情况;在这种情况下,当然不能期待这样的感觉系统有高的精细分辨能力。但这样的聚合系统却具有较强的总和多个弱刺激的能力。③从动物各系统特点来看,某些只在白昼活动的动物如爬虫类和鸡等,视网膜全无视杆而只胡视锥细胞。而另一些只在夜间活动的动物如地松鼠和猫头鹰等,视网膜中只胡视杆而不含视锥细胞。④视杆细胞中只含有一种感光色素,即视紫红质(rhodopsin),而视锥细胞却因所含感光色素的吸收光谱特性不同而分为三种,这是同视杆系统无色觉而视锥系统有色觉的事实相一致的。

5.5 视杆细胞的感光换能机制

从上世纪末开始,有人就从视网膜中提取出了一定纯度的感光色素即视紫红质,它在暗处呈红色;实验中还可以证明,提取出来的这种感光色素对不同波长光线的吸收光谱,基本上和晚光觉对光谱不同部分的敏感性曲线相一致(图9-7)。这一事实十分重要,因为既然光线对某种感光色素的光化学作用的强度正好与这些光线所引起的视觉的强度相一致,那就是提示前者可能是后者的基础。

5.5.1 视紫红质的光化学反应及其代谢

视紫红质的分子量约为27-28kd,是一种与结合蛋白质,由一分子称为视蛋白(opsin)的蛋白质和一分子称为视黄醛(retnal)的生色基团所组成。视蛋白的肽链序列已搞清,它的肽链中有7段穿越所在膜结构、主要由疏水性氨基酸组成的α-螺旋区段,同一般的细胞膜受体具有类似的结构。视黄醛由维生素A变来,后者是一种不饱和醇,在体内一种酶的作用下可氧化成视黄醛。提纯的视紫红质在溶液中对500nm波长的光线吸收能力最强,这与人眼在弱光条件下对光就业上蓝绿光区域(相当于500nm波长附近)感觉最明亮(不是感到了蓝绿色)的事实相一致(图9-7),说明人在暗视觉与视杆细胞中所含视紫红质的光化学反应有直接的关系。

图9-7弱光条件下人眼所感到的光谱亮度曲线和实验条件下

视紫红质对光谱不同部分的吸收曲线视觉中最明亮的区域和视紫红制裁

吸收能力最强的部分都在500nm的波长附近

视紫红质在光照时迅速分解为视蛋白和视黄醛,这是一个多阶段的反应。目前认为,分解的出现首先是由于视黄醛分子在光照时发生了分子构象的改变,即它在视紫红质分子中本来呈11-顺型(一种较为弯曲的构象),但在光照时变为全反型(一种较为直的分子构象)。视黄醛分子构象的这种改变,将导致视蛋白分子构象也发生改变,经过较复杂的信号传递系统的活动,诱发视杆细胞出现感受器电位。据计算,一个光量子被视紫红质吸收,就足以使视黄醛分子结构发生改变,导致视紫红质最后分解为视蛋白和视黄醛。视紫红质分解的某些阶段伴有能量的释放,但这看来不是诱发感受器电位的直接原因。

在亮处分解的视紫红质,在暗处又可重新合成,亦即它是一个可逆反应,其反应的平衡点决定于光照的强度。视紫红质再合成的第一步,是全反型的视黄醛变为11-顺型的视黄醛,很快再同视蛋白结合。此外,贮存在视网膜的色素细胞层中的维生素A也是全反型的,它们也可在耗能的情况下变成11-顺型的,进入视杆细胞,然后再氧化成11-顺型的视黄醛,参与视紫红质的合成补充;但这个过程进行的速度较慢,不是促进视紫红制裁再合成的即时因素。人在暗处视物时,实际是既有视紫红质的分解,又有它的合成,这是人在暗光处能不断视物的基础;光线愈暗,全盛过程愈超过分解过程,视网膜中处于合成状态的视紫红质数量也愈高,这也使视网膜对弱光愈敏感;相反,人在亮光处时,视紫红质的分解增强,合成过程甚弱,这就使视网膜中有较多的视紫红质处于分解状态,使视杆细胞几乎失去了感受光刺激的能力;事实上,人的视觉在亮光处是靠另一种对光刺激较不敏感的感光系统即视锥来完成的,后一系统在弱光时不足以被刺激,而在强光系统下视杆细胞中的视紫红质较多地处于分解状态时,视锥系统就代之而成为强光刺激的感受系统。在视紫红质和再合成的过程中,有一部分视黄醛被消耗,这最终要靠由食物进入血液循环(相当部分贮存于肝)中的维生素A来补充。长期摄入维生素A不足,将会影响人在暗光处的视力,引起夜盲症

5.5.2 视杆细胞外段的超威结构和感受器电位的产生

感光细胞的外段是进行光-电转换的关键部位。视杆细胞外段具有特殊的超威结构,如图9-8所示。在外段部分,膜内的细胞浆甚少,绝大部分为一些整齐的重叠成层的圆盘状结构所占据,这圆盘称为视盘。每一个视盘是一个扁平的囊状物,囊膜的结构和细胞膜类似,具有一般的脂质双分子层结构,但其中镶嵌着的蛋白质绝大部分是视紫红质,亦即视杆细胞所含的视紫红质实际上几乎全部集中在视盘膜中。视盘的数目在不同动物的视杆细胞中相差很大,人的每个视杆细胞外段中它们的数目近千;每一个视盘所含的视紫红质分子约有100万个。这样的结构显然有利于使进入视网膜的光量子有更大的机会在外段中碰到视紫红质分子。

图9-8 视杆细胞外段的超微结构示意图

有人用细胞内微电极技术,研究了视杆细胞外段内外的电位差在光照前后的变化,结果发现在视网膜未经照射时,视杆细胞的静息电位只有-30?/FONT>-40mV,比一般细胞小得多。经分析表明,这是由于外段膜在无光照时,就有相当数量的Na+通道处于开放状态并有持续的Na+内流所造成,而内段膜有Na+泵的连续活动将Na+移出膜外,这样就维持了膜内外的Na+平衡。当视网膜受到光照时,可看到外段膜两侧电位短暂地向超极化的方向变化,由此可见,外段膜同一般的细胞膜不一致,它是在暗处或无光照时处于去极化状态,而在受到光刺激时,跨膜电痊反而向超极化方向变化,因此视杆细胞的感受器电位(视锥细胞也一样),表现为一种超极化型的慢电位,这在所有被研究过的发生器或感受器电位中是特殊的,它们一般都表现为膜的暂时去极化。

光子的吸收引起外段膜出现超极化电反应的机制已基本搞清,这就是光量子被作为受体的视紫红质吸收后引起视蛋白分子的变构,又激海参了视盘膜中一种称为传递蛋白(transducin)Ct的中介物,后者在结构上属于G-蛋白家庭的一员,它激活的结果是进而激活附近的磷酸二酯酶,于是使外段部分胞浆中的cGMP大量分解,而胞浆中cGMP的分解,就使未受光刺激时结合于外段膜的cGMP由也膜解离而被分解,而cGMP在膜上的存在正是这膜中存在的化学门控式Na+通道开放的条件,膜上cGMP减少,Na+通道开放减少,于是光照的结果出现了我们记录到的超极化型感受器电位。据估计,一个视紫红质被激活时,可使约500个传递蛋白被激活;虽然传递蛋白激活磷酸二酯酶是1对1的,但一个激活了的磷酸二酯酶在一秒钟内大约可使4千多个cGMP分子降解。由于酶系统的这种生物放大作用,就可以说明1个光量子的作用何以能在外段膜上引起大量化学门控式Na+通道的关闭,引起一个足以为人的视觉系统所感知的超极化型电变化。

视杆细胞外段和整个视杆细胞都没有产生动作电位的能力,由光刺激在外段膜上引起的感受器电位只能以电紧张性的扩布到达它的终足部分,影响终点(相当于轴突末稍)外的递质释放。

5.6 视锥系统的换能和颜色视觉

视锥系统外段也具有与视杆细胞类似的盘状结构,并含有特殊的感光色素,但分子数目较少。已知,大多数脊椎动物具有三种不同的视锥色素,各存在于不同的视锥细胞中。三种视锥色素都含有同样的11-顺型视黄醛,只是视蛋白的分子结构稍有不同。看来是视蛋白分子结构中的微小差异,决定了同它结合在一起的视黄醛分子对何种波长的光线最为敏感,因而才有视杆细胞中的视紫红质和三种不同的视锥色素的区别。光线作用于视锥细胞外段时,在它们的外段膜两侧也发生现视杆细胞类似的超级化型感受器电位,作为光-电转换的第一步。目前认为视锥细胞外段的换能机制,也与视杆细胞类似。

视锥细胞功能的重要特点,是它有辨别颜色的能力。颜色视觉是一种复杂的物理-心理现象,颜色的不同,主要是不同波长的光线作用于视网膜后在人脑引起的主观印象。人眼一般可在光谱上区分出红、橙、黄、绿、青、蓝、紫等七种颜色,每种颜色都与一定波长的光线相对应;但仔细的检查可以发现,单是人眼在光谱可区分的色泽实际不下150种,说明在可见光谱的范围内波长长度只要有3-5nm的增减,就可被视觉系统分辨为不同的颜色。很明显,设想在视网膜中存在上百种对不同波长的光线起反应的视锥细胞或感光色素,是不大可能的。但物理学上从牛顿的时代或更早就知道,一种颜色不仅可能由某一固定波长的光线所引起,而且可以由两种或更多种其他波长光线的混合作用而引起。例如,把光谱上的七色光在所谓牛顿色盘上旋转,可以在人眼引起白色的感觉;用红、绿、蓝三种色光(不是这三种颜色的颜料)作适当混合,可以引起光谱上所有任何颜色的感觉。这后一现象特别重要;这种所谓三原色混合原理不仅早已广泛地应用于彩色照像、彩色电视等方面,而且被用于说明颜色视觉的产生原理本身。早在上世纪初,Young(1809)和Helmholtz(1824)就提出了视觉的三原色学说,设想在视网膜中存在着分别对红、红、蓝的光线特别敏感的三种视锥细胞或相应的三种感光色素,并且设想当光谱上波和介于这三者之间的光线作用于视网膜时,这些光线可对敏感波长与之相近两种视锥细胞或感光色素起不同程度的刺激作用,于是在中枢引起介于此二原色之间的其他颜色的感觉。视觉三原色学说用较简单的生物感受结构的假设说明了复杂的色觉现象,一般为多数人所接受;但在实验中试图寻找出游同种类的视锥细胞或感光色素长时间未获成功。用光学显微镜电子显微镜不能发现视锥细胞之间在结构上有什么不同,同时也未能用一般的化学方法分离邮不同的视锥感光色素。

70年代以来,由于实验技术的进步,关于视网膜中有三种对不同波长光线特别敏感的视锥细胞的假说,已经被许多出色的实验所证实,例如,有人用不超过单个视锥直径的细小单色光束,逐个检查并绘制在体(最初实验是在金公和蝾螈等动物进行,以后是人)视锥细胞的光谱吸收曲线,发现所有绘制出来的曲线不外三种类型,分别代表了三类光谱吸收特性不同的视锥细胞,一类的吸收峰值在420nm外,一类在531nm外,一类在558nm外,差不多正好相当于蓝、绿、红三色光的波长,和上述视觉三原色学说的假设相符。用微电极记录单个视锥细胞感受器电位的方法,也得到了类似的结果,即不同单分光引起的超极化型感受器电位的大小,在不同视锥细胞是不一样的(图9-9),峰值出现的情况符合于三原色学说。

图9-9 人视网膜中三种不同视锥细胞的光谱相对敏感性

三原色学说和它的实验依据,大体上可以说明临床上遇到的所谓色盲色弱的可能发病机制。红色盲也称第一色盲,被认为是由于缺乏对较长波长光线敏感的视锥细胞所致;此外还有绿色盲,也称第二色盲,蓝色盲也称第三原色盲,都可能是由于缺乏相应的特殊视锥细胞所致。红色盲和绿色盲较为多见,在临床上都不加以区别地称为红绿色盲;蓝色盲则极少见。色盲患者的颜色不仅不能识别绿色,也不能区分红也绿之间、绿与蓝之间的颜色等。有些色觉异常的人,只是对某种颜色的识别能力差一些,亦即他们不是由于缺乏某种视锥细胞,而只是后者的反应能力较正常人为弱的结果,这种情况有别于真正的色盲,称为色弱。色盲除了极少数可以由于视网膜后天病变引起外,绝大多数是由遗传因素决定的。

三原色学说虽然比较圆满地说明许多色觉现象和色盲产生的原因,并已在光感受细胞的一级得到了实验证实,但并不能解释所有的颜色视觉现象,如颜色对比现象就是一个例子。试将蓝色的小纸块放在黄色或其它颜色的背景上,会觉得放在黄色背景上那个蓝纸块特别蓝,同时觉得背景也比未放蓝纸块时更黄(在我国北方的黄土高原,当春天的风造成黄尘蔽日的情况时,会觉得平常的日晃灯管的光线变得较蓝了)。这种现象称为颜色对比,而黄和蓝则称为对比色或互补色。颜色对比现象只出现对比色之间,而不是任意的两种颜色之间。互为对比色的颜色对尚有:红一绿以及黑和白。根据颜色对比等不容易用三原色学说圆满视觉现象,几乎是在三原色学说提出的同时就出现了另一种色觉学说,称为对比色学说(Hering,1876)。该学说提出在视网膜中存在着三种物质,各对一组对比色的刺激起性质相反的反应。如前所述,近年来在视锥细胞一级进行的研究有利于三原色学说而不利于对比色学说,但后来在视网膜其它层细胞进行的一些实验却又符合对比色学说的推测。如在金鱼水平细胞进行的微电极研究说明,此类细胞和视杆、视锥细胞不同,既能出现超极化的跨膜电位改变,也能出现去极化型的电位改变,而且在用多种不同色光刺激时发现,有些水平细胞在黄光刺激时出现最大的去极化反应,在蓝光刺激时出出现最大的超极化型反应;另一些水平细胞则在红和绿色刺激时有类似的不同反应。这些现象是同对比色学说一致的。看来可能的是,各以部分色觉现象为出发点的两种色觉学说都是部分正确的,在视锥细胞一级,不同色光以引起三种不同视锥细胞产生不同大小的超极化型电变化进行编码;但到了水平细胞一级或其它级细胞(包括某些中枢神经元),信息又进行重新编码,不同颜色双可以用同细胞对互为对比色的颜色出现相反形式的电反应来编码。以上事实说明,颜色视觉的引起是一个十分复杂的过程,它需要有从视网膜视锥细胞到皮层神经元的多级神经成分的参与才能完成。

5.7 视网膜的信息处理

由视杆和视锥细胞产生的电信号,在视网膜内要经过复杂的细胞网络的传递,最后才能由神经节细胞发生的神经纤维以动作电位的形式传向中枢。由于视网膜内各种细胞之间的排列和联系非常复杂,与细胞间信息传递有关的化学物质种类繁多(除一般神经系统中常见的递质外,连同视网膜中已发现的各神经肽类物质,总数已达30余种),因而视觉信息在从感光细胞向节细胞传递时,必然要经历种种改变;这实际就是视网膜本身对视觉信息的初步处理,它是在视网膜特定的细胞构筑和化学构筑的网络中按照某些规律进行的,但对这些规律的了解还是很肤浅的。现在所能初步肯定的是,双极细胞、水平细胞和多数无长突细胞也同两种感光细胞一样,没有产生动作电位的能力(但部分无长突细胞可产生动作电位);但这三种细胞同感光细胞不同的是,它们在前一级细胞的影响之下,既能产生超级化型慢电位,也能产生去极化型慢电位(相当于一般神经元突触后膜处的IPSp 和EPSP,见第十章)。所有这些慢电位,只能作电紧张性的扩布(参看第二章局部兴奋),影响突触前膜递质释放量的改变,从而引起下一级细胞产生慢电位变化(也包括电突触性相互影响);只有当这样的慢电位传递到神经节细胞体时,由于后者有产生动作电位的能力,当两种形式的慢电位总和的结果,使节细胞的静息膜电位能够去极经到阈电位水平时,才会产生“全或无”式的动作电位,作为视网膜的最后输出信号传向中枢(图9-10)。

图9-10视网膜各类细胞排列及其产生的电反应的类型示意图

只有神经节细胞能产生动作电位

虽然关于视网膜中信息处理的细节还不很清楚,但不妨先把视网膜作为控制论中的“黑箱”来看待,只对它的输入(相当于作用于视网膜的光刺激)和它的输入(相当于由视神经传出的动作电位序列)进行对照分析,这样也可以初步理解视网膜信息处理和编码的最终结果。首先要记信一个事实是,视神经中纤维的总数(亦即节细胞的总数),只有全部感光细胞的1%。这一简单事实就足以说明,视神经不可能通过其纤维“点对点”地传递视网膜中各感光细胞被光照的情况(中央凹处少数视锥细胞例外);因而大多数视神经纤维所传递的信号,只能是决定于多个感光细胞并因而含较多的信息量。

用小的光点刺激猫视网膜并同时记录单条视神经纤维动作电位的方法表明,发出视神经纤维的节细胞大致可分为三类,分别称为X-、Y-和W-细胞。X-和Y-细胞的特点是它们都具有大致呈同心圆式的“中心-周边感受野”;一个节细胞的感受野在这里指视网膜上某一特定的区域,当后者受到刺激时可能使该节细胞发生反应;但这两种细胞的感受野都由两部分构成;当光线作用于感受野的中心部分时出现节细胞放电增加,而当光线作用于环绕该中心的一定范围内视网膜部分时,反而使该节细胞放电减少(图9-11,上),这是一种类型的中心-周边感受野,这就是当感受野的中心部分接受光刺激时引起节细胞放电数减少,而刺激其周边部分时,反而引起该细胞放电增多,这种节细胞可称为中心撤光反应细胞(图9-11,下)。

图9-11 视神经纤维的感受野和放电特征

X-和Y-细胞都可以有上述两种类型的感受野。它们之间的区别是,X-细胞的感受野较小,对刺激的反应是持续的;Y-细胞的感受野较大,而反应是时相性的,与刺激呈非线性关系。在猴子的实验中还发现,不同的X-细胞对不同波长的光线反应不同,但对光的强度变化不敏感;而Y-细胞则对光照的强度变化敏感,却对光线的波长变化不敏感。至于W-细胞,它们有较前两者大得多的感受野,或是在光刺激时有放电,或是在撤光时有放电,但对刺激的反应比较迟缓,一般没有性质相反的周边视野区域。从形态学上看,X-和X-细胞主要由双极细胞接受输入,而W细胞则主要接受无长突细胞的传入。

上述简单的事实说明,每一条视神经纤维上的神经冲动并不简单地表示某一部分视网膜受到光照或无光照,以上述X-为例,它的最强烈放电是出现在其感受野中心部分受到光照、而其外周部分全无光照(或相反的情况)的时候;如果中心和外周部同时受到光照,此节细胞的放电反而无大变化或只少有增加。另外,有事实说明,视网膜像经视网膜处理后,已被分解为不同“像素”,如有节细胞贡中枢传输图像组成波长的住处有的传输它的不同亮度。这种把感受信息分解为其组成的“要素”,再在感受通路中进行“平行”传输和处理,在脑的各种感觉功能的研究中经常遇到,但是人的视觉也和另的感觉一样,最复杂的信息处理和加工发生在中枢、特别是它的高级部分。

5.8 与视觉有关的其它现象

5.8.1 暗适应明适应

人从亮处进入暗室时,最初看不清楚任何东西,经过一定时间,视觉敏感度才逐渐增主,恢复了在暗处的视力,这称为暗适应。相反,从暗处初来到亮光处,最初感到一片耀眼的光亮,不能看清物体,只有稍待片刻才能恢复视觉,这称为明适应。

暗适应是人眼对光的敏感度在暗光处逐渐提高的过程。在进入暗室后的不同时间,连续测定人的视觉阈值,亦即测定人眼刚能感知的光刺激强度,可以看到此阈逐渐变小、亦即视觉的敏感度在暗处逐渐提高的过程。如图9-12所示,一般是在进入暗室后的最初约7分钟内,有一个阈值的明显下降期,以后又出现阈值的量明显下降;于进入暗室后的大约25-30分钟时,阈值下降到最低点,并稳定于这一状态。暗适应的产生机制与视网膜中感光色素在暗处时再合成增加,因而增加了视网膜中处于未分解状态的色素的量有关。据分析,暗适应的第一阶段主要与视锥细胞色素的合成量增加相一致;第二阶段亦即暗适应的主要构成部分,则与视杆细胞中视紫红质的合成增强有关。

图9-12 暗适应曲线

。表示用白光对全眼的测定结果

·表示用红光对中央凹测定的结果(表示视锥细胞单独的暗适应曲线,

因中央凹为视锥细胞集中部位,且红光不易被视杆细胞所感受)

明适应出现较快,约需一分钟即可完成。耀眼的光感主要是由于在暗处蓄积起来的合成状态的视紫红质在进入亮处时先迅速分解,因为它对光的敏感性较视锥细胞中的感光色素为高;只有在较多的视杆细胞色素迅速分解之后,对光较不敏感的视锥细胞色素才能在亮光环境中感光。

5.8.2 视野

单眼固定地注视前方一点不动,这时该眼所能看到的范围称为视野。视野的最大界限应以它和视轴(单眼注视外界某一点时,此点的像正好在视网膜黄斑中央凹处,连接这两点的假想线即视轴)所成夹角的大小来表示。在同一光照条件下,用不同颜色的目标物测得的视野大小不一样,白色视野最大,其次为黄蓝色,再次为红色,而以绿色视野为最小。设想视野的大小除与各类感光细胞在视网膜中的分布范围有关外,在细节上还缺乏圆满的解释。另外,由于面部结构阻挡视线,也影响视野的形状,如一般人颞侧视野较大,鼻侧视野较小等。临床医生检查视野,使用特制的视野仪,并用不同颜色的视标进行检查,目的在于了解视网膜的普遍感光能力,有时可藉以发现较大范围的视网膜病变。某些视网膜、视神经或视觉传导路的病变,有特殊形式的视野缺损,在诊断有意义。

5.8.3 视网膜电图

将一个引导电极和角膜接触,另一个电极置于额部作为参考电极,当给视网膜以广泛光刺激时,可以在灵敏的电测量仪器上记录到一系列电变化,这称为视网膜电图(electroretinogram)。视网膜电图在性质上不同于同微电极在单一视网膜细胞成分记录到的电现象;视网膜电图是整个视网膜中各种成分在受到大范围光照时的多种电反应的综合反映。它通常由命名为a、b和c的三个波组成(图9-13)。据实验分析,a波主要来源于感光细胞的感受器电位;b波幅度较大,主要与双极细胞等细胞的活动有关;c波平缓而持续时间长,可能与色素细胞层的活动有关。有时在光照撤除时还可在缓慢持续的c波上再出现一个波动,称为d波,产生原因尚不明了。视网膜电图虽易于测量和描记,但反映视网膜功能状态或病变的特异性不大,目前只发现少数疾病时有特殊的视网膜电图改变,故在临床上作用的意义不很大。

图9-13 猫的视网膜电图上面直线上的标记是给光和撤光时间

5.8.4 双眼视觉立体视觉

人和高等哺乳动物的双眼都在面部前方,视物时两眼视野差不多部分的像又各循自己特有的神经通路传向中枢,但正常人主观察感觉上只产生一个“物”的感觉。两眼视物而只产生一个视觉形象的前提条件是:由物质同一部分的的光线,应成像在两侧视网膜的相称点上。例如,两眼的黄斑部就互为相称点;当两眼注视培墙上一个小黑点时,由于有眼外肌的调节,此点就都正好成像在两侧眼的黄斑上,于是在视觉中只“看到”一个点;此时如用手轻推一侧眼球的外侧,使此眼视轴稍作偏移,则这时此眼视网膜上的黑点像就要从黄斑部移开,落在与对侧视网膜像非相称的点上,于是会感到墙上有两个黑点存在,这就是复视现象。显然,在黄斑部以外,一眼的颞侧视网膜和另一眼的鼻侧视网膜互相对称;而一眼的鼻侧视网膜也与另正好的颞侧视网膜互相对称。

6 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:627.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1576.

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    2019/5/23 15:52:11 | #0
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