1 拼音
yà jí xìng zuǒ shì yóu lí bì pò liè xiū fù shù
2 英文参考
repair of subacute left ventricular free wall rupture
3 手术名称
亚急性左室游离壁破裂修复术
4 分类
心血管外科/心肌梗死并发症的外科治疗/心室游离壁破裂的手术治疗
5 ICD编码
37.4 01
6 概述
左室游离壁破裂常位于前壁和侧壁，在心尖和心底部之间，心内膜撕裂部位通常更靠近某一乳头肌基底部，大多数为多支血管病变，至少有一支主要冠状动脉完全或几乎完全闭塞，远端通常无灌注，侧支循环很少。Edwards指出左室游离壁破裂可分为单纯性和复杂性两种，单纯性是指破口呈直线性穿通，通道与心内膜和心外膜表面垂直；复杂性破口为匐行性撕裂，从心内膜破口至心外膜表面通常呈斜行穿破。Batts连续统计了100例左室游离壁破裂病例，单纯性和复杂性破裂发生率约各占50%。亚急性破裂多为复杂性。
7 适应症
亚急性左室游离壁破裂修复术适用于：
通过二维超声心动图检查，一旦诊断心室游离壁破裂，必须立即手术处理。尽管手术存活率不高，不手术更无希望。心包穿刺有助于确诊和进行心包减压。也有因等待心包穿刺而延误手术时机者，应慎重考虑。
8 手术步骤
在进行手术干预前很少有时间进行复苏和等待病情稳定再处理。手术目的是立即解除心脏压塞，闭合室壁破口。此外，尚应根据病情改变，考虑对狭窄的主要冠状动脉需否同时进行冠状动脉旁路移植术。由于此类病人随时有出现心搏骤停危险，麻醉前应做好消毒铺单和紧急开胸准备。麻醉和插管后，迅速开胸和切开心包，解除心脏压塞，寻找心脏破口。由于血液从破口涌出，常常很难立即判断清楚破口范围。手术修复方法如下：
8.1 1.应用补片加生物胶粘合修复术
左心室前壁和侧壁破裂和破口较小时可选用心包或涤纶织物片在非体外循环下应用生物胶（gelatin resorcinol formaldehyde）粘合补片，补片应略大于梗死区面积，将梗死心肌表面蘸干后将生物胶沿破口洒于梗死心肌表面和心包片上，心包片贴于梗死心肌表面，应用手术纱垫加压3min，然后应用4-0单丝缝线将补片缘缝于梗死心肌外周有活力心肌上（图6.47.1.1-1）。
8.2 2.体外循环下梗死心肌切除修补术
此法适用于心肌梗死面积较大和后下壁心肌梗死穿破病例。紧急建立体外循环，经右上肺静脉插管引流左心，显露室壁破口，诱导心室纤颤，切除梗死心肌尽量保留有活力心肌。剪下一大块心包，并略大于梗死心肌面积，应用4-0无创缝线将补片周边牢固缝于切口边缘的正常心肌上。对此类破口，亦可采用生物胶将补片与梗死心肌表面粘合后进行缝合修复。检查修补确实，彻底止血后电击除颤，补充失血量，然后按常规停机。
8.3 3.室壁破口修复和冠状动脉旁路移植术
根据尸检观察，这类病人多数为多支血管病变，而且至少有1支主要冠状动脉有病变，在病情相对稳定情况下做冠脉旁路移植术是有指征的。这样使病变心肌尽早再血管化，可防止反复心肌梗死和术后早期心绞痛发作。但由于新近梗死的心肌对缺血再灌注损伤很敏感，所以有个倾向，就是对血流动力学不稳定的病人，避免立即进行冠状动脉旁路移植术。假如病人术后再出现梗死后心绞痛，可进行冠状动脉造影检查和有目的处理明显病灶，此时药物治疗，经皮穿刺腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旁路移植术，均可供选择。
9 术中注意要点
对最近发生心肌梗死病人使用心脏停搏液会带来一定的危险性，因此体外循环下有的作者宁愿选用诱导室颤方法作补片修补。幸运的是破裂部位在手术修补中少有活动出血，生物胶涂上后有时间干燥，补片不易从心表面冲掉。术中应用纱布加压是必要的，可保证严密封闭，心包片切除要足够大，补片应超过梗死心肌区和缝于有活力的心肌组织上，否则可能被撕裂而导致心室再破裂。