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亚急性联合变性

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1 拼音

yà jí xìng lián hé biàn xìng

2 英文参考

SACD

subacute combined degeneration

3 疾病别名

维生素B12 神经病,维生素B12 缺乏症,亚急性混合变性,Vitamine B12 neuropathy

4 疾病代码

ICD:G31.8

5 疾病分类

神经内科

6 疾病概述

亚急性联合变性(subacute combined degeneration)又名维生素B12  神经病,是由于维生素B12 缺乏所致。多见于40 岁以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。

最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺、烧灼、发冷等感觉异常,尤以下肢为甚。感觉异常可向上伸展到躯干,在胸腹部产生束带状感觉。少数患者出现猜疑、妄想、躁狂,后期嗜睡谵妄痴呆、Korsakoff 综合征,或严重情绪低落,甚至出现忧郁精神症状。部分患者有胃酸缺乏。

7 疾病描述

亚急性联合变性(subacute combined degeneration)又名维生素B12 神经病,是由于维生素B12 缺乏所致。多见于40 岁以上的成人。男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征,并常伴以恶性贫血和无胃酸。

8 症状体征

男女均可累及。一般中年后起病(40~60 岁)。病情逐渐加重。主要是脊髓后索、皮质脊髓束和周围神经损害的表现,也可有视神经损害。可有精神症状和脑部症状,但较少。

最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺、烧灼、发冷等感觉异常,尤以下肢为甚。感觉异常可向上伸展到躯干,在胸腹部产生束带状感觉。脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪,肌张力增高,腱反射亢进和锥体束阳性。后索变性时,下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调,肢体动作笨拙,步态不稳,容易跌倒,闭目或在黑暗行走时更为明显,肌张力和腱反射减退或消失。晚期有括约肌症状。周围神经变性时,产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失,腓肠肌压痛和肢端无力等。临床体征的轻重程度根据病变对周围神经、后索及锥体束影响的相对严重度而定。脑神经中除了视神经病变所表现的暗点、视力减退或失明外,一般不受影响。约5%患者有视神经损害。

少数患者出现猜疑、妄想、躁狂,后期有嗜睡、谵妄、痴呆、Korsakoff 综合征,或严重情绪低落,甚至出现忧郁等精神症状。部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有轻度或严重的贫血,偶尔周围血象正常,但骨髓中有恶性贫血的表现。可有轻微的舌炎心慌头昏、双下肢乏力和轻度水肿。有胃肠道疾病伴发时,有食欲减退、便秘腹泻等。

早期进行治疗者,神经症状大多恢复。肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。

9 疾病病因

近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础。自身遗传素质可能起重要的作用自身免疫功能紊乱,可产生胃壁细胞抗体内因子抗体,胃黏膜淋巴细胞浸润,影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩胃炎患者中,抗IF 免疫球蛋白可能与维生素B12  的选择性吸收障碍关系密切。消化道疾病、胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12  的吸收而导致维生素B12 缺乏。有资料表明部分胃切除患者15%有显着的血清维生素B12 含量下降。先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱,均可影响维生素B12 的代谢过程。亦有报道母乳喂养婴儿,由于母亲摄入维生素B12  过少而致婴儿发病。

10 病理生理

维生素B12  因分子中含钴,因而又称钴胺素。食物中的B12  需结合在蛋白质上,在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶,使其与蛋白质分开,然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic factor,IF)结合,在回肠远端吸收,通过回肠黏膜时,维生素B12  与IF 解离,同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合,形成B12 -T(Ⅱ)复合物。该复合物经血液运输,可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素、甲基钴胺素或5’-脱氧腺苷钴胺素,前者可以转化为后二者,多储存在肝中。甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应,生成蛋氨酸和四氢叶酸。5’-脱氧腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA 转变为琥珀酰CoA。维生素B12  缺乏可导致甲基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。脂肪酸的合成也受影响,支链脂肪酸合成增加,神经髓鞘的正常合成转化受到干扰,正常细胞膜结构可能被破坏,神经髓鞘出现变性退化,此为神经系统损伤的主要机制。也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12 的依赖酶(蛋氨酸合成酶,methionine synthetase)失活,使蛋氨酸生物合成减少所致。

病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。以中胸段脊髓受损最早也最严重,越向颈段病损越轻,上颈段脊髓只有后索受到损害,特别是在薄束。下腰段脊髓只累及锥体束。多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区,并向周围扩展,以后累及侧索,严重者除皮质不受损外,白质包括后索、锥体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀,断裂而脱失,然后轴突随之变性。以往曾认为B12 缺乏只引起脱髓鞘,并且动物实验也有同样的发现,现已证明B12  缺乏可造成轴突变性。早期治疗可获得完全恢复者,说明病变可停止在一定阶段,此时轴突可能仅小部分受损,至于髓鞘已经脱失是否又能再生,尚无定论。在病变过程中,可有星形胶质细胞反应。急性期星形细胞体轻度肿胀,突起变厚,数目增多;慢性发展者,先在受损早的区域胶质纤维增生,而近期病变区域胶质增生则不明显。少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶,可见于冠状放射,但不损害内囊、大脑脚及脑桥上下行走的传导束。病变特点和脊髓所见相似。此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。

有恶性贫血时,骨髓中巨幼红细胞增生占优势。周围血中呈高色素巨红细胞贫血,出现带核红细胞。

11 诊断检查

诊断:根据中年发病,亚急性或慢性病程,有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状,智能减退,周围神经及视神经损害,血清维生素B12  水平低,胃吸收不良及贫血的改变,结合Schilling 试验及其他辅助检查,一般不难作出诊断。但疾病早期,尤其是神经症状早于贫血出现时,诊断有一定困难。

实验室检查:

1.血象和骨髓象 贫血大多较严重,属大细胞正色素性贫血。MCV 增高,MCHC正常,中性粒细胞分叶核过多,骨髓红细胞增生显着,有巨幼红细胞,粒∶红比例降至1∶1。血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血

2.胃液分析 进行快速组胺试验,做胃液分析可发现抗组胺胃酸缺乏。抗体测定部分患者血中可检测抗胃壁细胞抗体或IF 抗体。

3.Schiling 试验 口服放射性核素57Co 标记的维生素B12,测定其在尿、便中的含量,对确定维生素B12  缺乏的原因很有意义,是较为敏感的检测方法。正常人吸收量为62%~82%,尿排量为7%~10%。

4.血清维生素B12 测定 正常含量为140~900ng/L。当低于100ng/L 时,有诊断意义。

5.尿甲基丙二酸测定 由于维生素B12  缺乏,甲基丙二酰CoA 不能转化为琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高,故测定尿中甲基丙二酸,可进一步支持该病诊断。目前尚缺乏简便准确的测定方法

6.脑脊液检查无异常。

其他辅助检查:

1.脊髓CTMRI 检查 损害区域可显示髓鞘肿胀,断裂而脱失征候。

2.肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。

12 鉴别诊断

注意与以下疾病鉴别:

1.脊髓压迫症 早期可单纯出现神经根刺激症状,并持续较长时间,感觉障碍呈上行性发展。一般从一侧开始,脊髓后索、侧索均可受累。表现为Brown-Sequard 综合征,后期呈横贯性损害,有括约肌功能障碍,无脑及视神经损害。脑脊液蛋白升高,脊髓MRI 造影有助确诊。常见病因有髓内、外肿瘤颈椎骨关节病、颈椎管狭窄等。

2.多发性硬化 起病急,有明显的缓解与复发交替出现的病史。首发症状多为视力减退或复视眼球震颤,小脑征,锥体束征,后索功能障碍,无对称性周围神经损害的表现,脑脊液检查,诱发电位,头颅CT 和MRI 均有助于诊断。

3.周围神经病 中毒炎症营养缺乏、血管疾病等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍,类似脊髓亚急性联合变性中的周围神经损害。但一般无后索或侧索的改变,无维生素B12  缺乏,结合病史,不难鉴别。

4.脊髓痨 脊髓后根及后索受累,出现变性萎缩。阿-罗瞳孔是较具典型的体征。结合患者有冶游史,梅毒血清学阳性可以鉴别。

13 治疗方案

严重者不经治疗神经系统症状会持续加重,甚至死亡。充分治疗后,贫血症状一般在数天或数周内明显改善,神经系统功能的改善较为缓慢。一般2 个月可见有提高。治疗时采用维生素B12  500~1000μg 每天或隔天肌内注射1 次,连续2 周,以后改为100~200μg 每天肌内注射1 次或每周2~3 次,3 个月后小剂量维持,部分患者须终身用药。不能耐受肌注者,可口服用药。此外,需加强营养补充维生素B1 、维生素C 及其他神经营养药

药物治疗外,对受累肢体应加强功能锻炼,进行理疗和康复治疗,对易患者应及时消除易患因素或进行预防性治疗。

14 并发症

随维生素B12 缺乏程度不同,以及患者自身的免疫学发病基础不同,病情轻重亦不同,故症状体征多种多样,如可有恶性贫血的各种表现。亦可看作是本病的并发症。

15 预后及预防

预后:早期进行治疗者,神经症状大多恢复。在发病3 个月内进行充分治疗,常可获得完全恢复,病程后期则疗效甚差,肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。故早期诊断,早期治疗对该病预后极为重要。

预防:合理膳食、防止维生素B1 及B12  缺乏,防治胃吸收不良症及恶性贫血。

16 流行病学

目前尚未查到权威、全面的发病率统计学资料。男女均可累及。有文献报道20~70 岁均可患病。SCD 在国外通常与恶性贫血伴发,我国多为散发病例。

17 特别提示

1、早期诊断、及时治疗;

2、一旦确诊或拟诊立即开始大剂量维生素B12治疗;

3、加强营养,加用其他维生素

4、对瘫痪肢体应加强功能锻炼,进行理疗和康复医疗。

治疗亚急性联合变性的中成药


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开放分类:神经内科疾病
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  • 评论总管
    2019/10/22 20:36:54 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 11:07:43 (GMT+08:00)
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2019/10/22 20:36:54