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血证

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1 拼音

xuè zhèng

2 英文参考

blood disease[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

blood syndrome[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

hemorrhagic diseases[湘雅医学专业词典]

3 概述

血证(blood disease[1]、blood syndrome[2])为病证名[3]。是出血性疾病的统称[2][1]。见清·唐容川著《血证论》。凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证[4]

血证的范围相当广泛,凡以出血为主要表现的病证,均属本证的范围。如吐血呕血咯血衄血便血尿血外伤出血、妇科经带胎产出血等[3]鼻衄齿衄咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证为内科所常见。

血证可由外感内伤的多种原因引起,而基本病机可以归纳为火热薰灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火虚火之分,在气虚之中有气虚及气损及阳之别。证候虚实方面,由火热亢盛所致者属实证;由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。治疗血证主要应掌握治火、治气,治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气。各种血证应酌情配伍凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。[4]

中医临床也有将血液系统疾病作血证专科者[3]

4 各家论述

早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。在有关篇章里对血溢血泄、衄血、咳血、呕血、溺血溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》最早记载了泻心汤柏叶汤黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病理作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于《备急千金要方·吐血》。《济生方·吐衄》认为血证“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对于血证的病机,则强调因于热者为多。朱丹溪对于阴虚导致的出血有所阐发,《平治会萃·血属阴难成易亏论》说:“阴气一亏伤,所变之证,妄行于上则吐衄,衰涸于外则虚劳,妄返于下则便红。”《医学正传·血证》将各种出血归在一起,并以“血证”之名概之。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了治吐血三要法,对血证的治疗有重要参考意义。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。《血证论》是论述血证的专著,对各种血证的病因病理、辨证施治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血治血四法,确实是通治血证之大纲。[4]

5 血证的病因病机

血由水谷之精气所化生。《黄帝内经灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”血液生化于脾、藏受于肝,总统于心、输布于肺、化精于肾,脉为血之府。血液生成之后,在脉中运行不息,环周不休,以充润营养全身。当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就会引起血液溢出脉外而形成血证。故《景岳全书·血证》概括血证的原因说:“故有以七情而动火者,有以七情而伤气者,有以劳倦色欲而动火者,有以劳倦色欲而伤阴者,或外邪不解而热郁于经,或纵饮不节而火动于胃,或中气虚寒则不能收摄而注陷于下,或阴盛格阳则火不归原而泛滥于上;是皆动血之因也。[4]

引起血证的主要原因,可归为以下五类[4]

5.1 感受外邪

由于外邪侵袭,损伤脉络而引起出血。其中尤以感受热邪所导致者为多。如风、热、燥等外邪犯肺,引起衄血、咳血。

临证指南医案·吐血》说:“若夫外因起见,阳邪为多,盖犯是症者,阴分先虚,易受天之风热燥火也。至阴邪为患,不过其中之一二耳。”湿热之邪侵及肠道则引起便血。热犯下焦则致尿血。《金匮要略·五脏风寒积聚病》说:“热在下焦者,则尿血。”

5.2 饮酒过多或嗜食辛辣厚味

过食辛辣厚味醇酒,主要引起两个方面的病理变化:一是滋生湿热,湿热内蕴,熏灼血络,迫血妄行而引起衄血、吐血、便血等症。如《临证指南医案·吐血》说:“酒热戕胃之类,皆能助火动血”;二是过食辛辣醇酒厚味,损伤脾胃,脾胃虚衰,失其健运统摄之职,以致血溢脉外而发生血证。

5.3 情志过极

情志过极则火动于内,气逆于上,迫血妄行而成血证。如郁怒伤肝肝气横逆犯胃,胃络损伤而引起吐血,《黄帝内经素问·举痛论篇》说:“怒则气逆,甚则呕血。”肝气郁结肝火犯肺,血随火升则导致衄血、咳血。

5.4 劳倦过度

心主神明神劳伤心;脾主肌肉,体劳伤脾;肾主藏精,房劳伤肾。劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气,则气虚不能摄血,以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑;若损伤于阴,则阴虚火旺,迫血妄行而致衄血,尿血、紫斑。

5.5 久病或热病之后

久病或热病导致血证的机理主要有三个方面:一是久病或热病使阴津伤耗,以致阴虚火旺,迫血妄行而致出血;二是久病或热病使正气亏损,气虚不摄,血溢脉外而致出血;三是久病人络,使血脉瘀阻,血行不畅,血不循经而致出血。

6 血证的病理变化

[4]

上述各种原因之所以导致血证,其共同的病理变化可归结为火热薰灼,迫血妄行及气虚不摄,血溢脉外两类。《景岳全书·血证》:“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”

在火热之中,又有实火及虚火之分。外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火;而阴虚火旺之火则属虚火。气虚之中,又有仅见气虚及气损及阳,阳气亦虚之别。从证候之虚实来说,由火热亢盛所致者属于实证,而由阴虚火旺及气虚不摄所致者则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病理,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生;或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在有的情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是导致出血的病理因素,又是出血所导致的后果。

此外,出血之后,已离经脉而未排出体外的血液,留积体内,蓄结而为瘀血,妨碍新血的生长气血的正常运行。

7 血证的辨证论治

对于血证的辨证,首先应辨清出血的部位及脏腑病位。例如同属鼻衄,但其脏腑病位有在肺、在胃、在肝的不同,应根据病史及临床表现等,加以辨识;其次应辨清证候的虚实,分清实热、阴虚和气虚的不同[4]

治疗血证,应针对各种血证引起原因及损伤脏腑的不同,结合证候的虚实及病情轻重而辨证施治。《景岳全书·血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”又《明医杂著·劳瘵》说:“若先见血证,或吐衄盛大者,宜先治血。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血这样三个原则。一曰治火,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;二曰治气,实证当清气降气,虚证当补气益气;三曰治血,如《血证论·吐血》说:“则存得一分血,便保得一分命。”应根据情况结合应用凉血止血,收敛止血或活血止血的方药。因血证之中,以热迫血行所致者最多,所以凉血止血药相应地应用得较多。[4]

7.1 衄血

衄血指非外伤性所致的头部诸窍及肌表出血[5]。《黄帝内经灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”阳络指在上或属表的络脉而言[5]

7.2 鼻衄

鼻衄(epistaxis[2][1])为病证名[6]。是指以鼻中出血为主要表现的血证[2][1]。是血证中最常见的一种。鼻衄又称衄血[6]鼻出血[7]鼻沥血[6]。若出血不止则称鼻洪[7]。《内经》对此有丰富的论述。《黄帝内经灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”但“鼻衄”之证名,则见于《备急千金要方》卷六。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中尤以肺热胃热肝火为常见[8]。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。

针刺和艾灸治疗鼻衄有一定效果,但应注意病因治疗[9]。由血液病引起者,禁用针刺和刺血[9]。中老年人反复鼻衄者,应注意排除鼻咽部肿瘤[9]

详见鼻衄条。

7.3 齿衄

齿衄(gum bleeding[10][2])为病名[11]。又名牙齿出血、牙衄牙血[11]。血证之一。见《证治准绳·杂病》第三册、《证治要诀·诸血门》。即齿龈出血。阳明经脉入于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。

详见齿衄条。

7.4 咳血

咳血为病名[12]。血证之一。又称嗽血[12]、咯血。指咳嗽而出血,痰中带血丝,或痰血相兼的表现[1]。血由肺而来,经气道咳嗽而出,或痰中带有血丝,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血[13]。《丹溪心法·咳血》说:“咳血者,嗽出痰内有血者。”《症因脉治·嗽血论》说:“咳血即嗽血。”咳血由肺络受损所致。因肺为娇脏,又为脏腑之华盖,喜润恶燥,喜清恶浊,不耐寒热。故邪气犯肺,使肺失清肃则为咳嗽,损伤肺络,血溢脉外,则为咳血。咳血来自肺脏者,多因外感风热燥火,或木火刑金,阴虚火动,灼伤肺络所致[12]

医林绳墨·血论》:“从嗽而来于肺者为咳血。”

《症因脉治·吐血咳血总论》:“咽中胃管呕出名吐血,喉中肺管嗽出名咳血。”

赤水玄珠》卷九:“嗽出痰内有血者,名咳血,又云嗽血。其因有二,热壅于肺者易治,不过凉之而已,久嗽损于肺者难治,此已成劳也。”

张氏医通·诸血门》:“咳血者,因咳嗽而见血,或干咳,或痰中见红丝血点一两口,气急喘促。此虽肺体自燥,亦为火逆,咳伤血膜,而血随痰出也。……治宜六味丸加门冬、五味清金壮水为主,略兼阿胶贝母百合、款冬、紫菀润肺止咳之剂。血止后胃虚少食,气息不续者,劫劳散半夏加紫菀茸及琼玉膏调理之。咳血久而成劳,或劳而咳血,肌肉消瘦四肢倦怠五心烦热咽干颊赤,心冲潮热盗汗减食,异功散加阿胶,或四君子加黄芪鳖甲麦冬、五味。阴虚火动而咳血,或痰中有血星如珠者,生料六味丸加茜根、乌贼骨、童便。”

如外感风热者,症见喉痒干咳,血出鲜红,或痰少带血,口干鼻燥,或身热骨楚,脉浮数[12]。治宜祛风宣肺润燥宁络,用桑杏汤、千金麦门冬汤加减[12]

肝火犯肺者,症见于咳阵作,痰少带血或纯血鲜红,胸胁刺痛心烦易怒,头胀头痛舌红苔黄,脉弦数[12]。治宜清肝润肺,和络止血,用柴胡连梅散或泻白散黛蛤散[12]

本病证可见于支气管扩张肺炎、肺部结核肺癌等疾病[12]

详见咳血条。

7.5 吐血

吐血(hematemesis[2][1])为病证名[14]。血证之一。见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。

血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血[15]。如《丹溪心法·吐血》说:“呕吐血出于胃也”。《医碥·吐血》说:“吐血即呕血。旧分无声曰吐,有声曰呕,不必。”

常见于胃、十二指肠溃疡肝硬化并发症等[16]

本证包括上消化道出血之呕血及呼吸系统出血[14]

详见吐血条。

7.6 咯血

《赤水玄珠》卷九:“咯血者,喉中常有血腥,一咯血即出,或鲜或紫者是也,又如细屑者亦是也。”

《张氏医通·诸血门》:“咯血者,不嗽而喉中咯出小块,或血点是也。其证最重,而势甚微,常咯两三日即止。盖缘房劳伤肾,阴火载血而上。亦有兼痰而出者,肾虚水泛为痰也。”

治宜滋阴降火,选用沙参麦冬汤六味地黄丸牛膝,或合茜根散加减[12]。偏肺热者,可用青饼子[12]。若心经火旺,痰中带血丝,治宜清心为主,佐以清肺化痰,可用导赤饮黄连丹皮血余蒲黄天冬、寸冬、贝母、茯苓,或用太平丸等方(见《血证论》)[12]

7.7 便血

便血(hemafecia[1]、hematochezia[2])为病名[17]

凡血从肛门排出体外,无论在大便前,或大便后下血,或单纯下血,或与粪便混杂而下,均称为便血[18]

三因极一病证方论·便血证治》说:“病者大便下血,或清或浊,或鲜或黑,或在便前,或在便后,或与泄物并下……亦妄行之类,故曰便血。”

金匮要略方论》有远血近血之分。《景岳全书·血证》指出:“血在便前者,其来近,近者或在广肠,或在肛门,血在便后者,其来远,远者或在小肠,或在于胃。”以血在便前、便后分血来之近远并不可靠,而且在不少情况下,血和大便混杂而下,难于分辨其前后。而便血的颜色,可作为诊断便血部位远近的参考。一般情况下,便血色鲜红者,其来较近,便血色紫黯者,其来较远。古代医家有的又以血色之清浊,而立肠风脏毒之名。如《济生方·下痢》说:“大便下血,血清而色鲜者,肠风也;浊而色黯者,脏毒也。”[18]

便血均由胃肠之脉络受损所致[18]。治宜注重扶正,或祛邪与扶正兼顾[17]。本证可见于消化性溃疡,某些急性传染病、血液病,以及结肠直肠、肛门疾患等[17]

详见便血条。

7.8 尿血

尿血(hematuria[2][1])为病证名[19]。又名溺血、溲血[19]。血证之一[20]。出《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》。

小便中混有血液甚至血块的病症称为尿血[21]小便涩痛或无痛[16]。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色、鲜红色,或茶褐色[21]

尿中有血,分为尿血及血淋两种情况[21]。临床上以排尿不痛或痛不明显者称为尿血;尿血而兼小便滴沥涩痛者称为血淋[21]。如《丹溪心法·尿血》说:“尿血,痛者为淋,不痛者为尿血。”

尿血的病位在肾及膀胱。其主要的病机是热伤脉络及脾肾不固。而热伤脉络之中又有实热和虚热之分;脾肾不固之中又有脾虚肾虚之别。[21]

尿血可见于肾结核尿路感染、尿路结石、肿瘤、某些血液病等病[19][16]

详见尿血条。

7.9 紫斑

紫斑为病证名[22],又称肌衄葡萄疫[22]。指血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病症[22]。多见于外感湿热病证,为热毒盛、邪入营血之征。《温热经纬·叶香岩外感温热病篇》:“按方书谓斑色红者属胃热,紫者热极。”治宜清热凉血化斑解毒,用解毒化斑汤犀角元参汤等方。若斑色紫黑,为病势重笃之征。参见斑条。

医宗金鉴·失血总括》说:“皮肤出血曰肌衄”

医学入门·斑疹门》说:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头疼身热,乃胃虚火游于外”

外科正宗·葡萄疫》说:“感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面……邪毒传胃,牙根出血,久则虚人,斑渐方退”

详见紫斑条。

8 治疗血证的简易方

红枣20枚。煎汤连枣服,可常服[4]

大枣4份,藕节1份,先加水煮藕节至水成粘胶状,再加入大枣同煮,每天吃适量大枣[4]

连翘30克,水煎,分三次服[4]

④肌衄而兼有齿衄较甚者,可合用漱口药:生石膏30克,黄柏15克,五倍子15克,儿茶6克,浓煎漱口,每次5~10分钟[4]

9 血证的预后

血证的预后,主要与下述三个因素有关:一是引起血证的原因。一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治。如《症因脉治·嗽血论》说:“外感咳血,壅于肺者易治;内伤门损于肺者之难治也”;二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重症;三是与兼见症状有关。出血而伴有发热咳喘,脉数等症者,一般病情较重。如《丹溪心法·吐血》说:“诸见血,身热脉大者难治,是火邪胜也;身凉脉静者易治,是正气复也。”《景岳全书·血证》亦说:“凡失血等证,身热脉大者难治,身凉脉静者易治。若喘咳急而上气逆,脉见弦紧细数,有热不得卧者死。”[4]

10 文献摘录

《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”

《素问·六元正纪大论篇》:“不远热则热至,不远寒则寒至……热至则……血溢血泄,……之病生矣。”

《素问·大奇论篇》:“脉至而搏,血衄身热者死。”

《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》:“吐血不止者,柏叶汤主之。”“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”

《三因极一病证方论·失血叙论》:“夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适,万一微爽节宣,必至壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或泣,或散,或下而亡反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”

《济生方·吐衄》:“夫血之妄行也,未有不因热之所发,盖血得热则淖溢,血气俱热,血随气上,乃吐衄也。”

明医指掌·衄血》:“衄血,鼻中出血也。”

《明医指掌·溺血》:“尿血者,小便血也。盖心主血,通行经络,循环脏腑,若得寒则凝涩,得热则妄行。失其常道,则溢渗于脬,小便出血也。”

《先醒斋医学广笔记·吐血》:“吐血三要法:宜行血不宜止血。血不行经络者,气逆上壅也,行血则血循经络,不止自止。止之则血凝,血凝则发热恶食,病日痼矣;宜补肝不宜伐肝。经曰:五脏者,藏精气而不泻者也。肝为将军之官,主藏血。吐血者,肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归,伐之则肝虚不能藏血,血愈不止矣;宜降气不宜降火。气有余即是火,气降即火降,火降则气不上升,血随气行,无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂,反伤胃气,胃气伤则脾不能统血,血愈不能归经矣。”

《景岳全书·血证》:“血从齿缝牙龈中出者为齿衄。此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中,足阳明入上齿中,又肾主骨,齿者骨之所终也。此虽为齿病,然血出于经,则惟阳明为最。”“便血之与肠澼,本非同类。盖便血者,大便多实而血自下也;肠澼者,因泻痢而见脓血,即痢疾也。”

11 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
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  22. ^ [22] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:100-101.

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