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血液学检查

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目录

1 拼音

xuè yè xué jiǎn chá

2 概述

血液是由血细胞和血资料组成的红色粘稠混悬液。血细胞包括红细胞白细胞血小板血浆是复杂的胶体溶液,组分非常恒定,其中固体成份占8-9%,包括各种蛋白(抗体、酶、凝血因子等生物活性物质)无机盐、激素维生素代谢产物。水分占91%-92%。

正常成人血量经贸部占体重的7-9%,即60-80ml/kg体重。成人平均血量5L左右。其中血浆经贸部占55%,血细胞经贸部占45%。血液的PH为7.35-7.45,比密为1.050-1.060,相对粘度4-5,血浆渗量(渗透压)为290-310mosm/kgH2O,血液离体后数分内即自行凝固。

血液通过循环系统与全身各个组织器官密切嫡系,参与机体呼吸、运输、防御、调李体液渗透压和酸碱平衡等各项生理活动,维持机体正常新陈代谢内外环境平衡。在病理情况下,造血系统的各种疾患,除直接累及血液外,常右影响全身组织器官,例如贫血患者,由于血液携氧功能减低,可使全身各脏器缺氧,导致循环消化神经、呼吸、泌尿等系统出现相应的临床表现和体征;反之各组织器官的病变也可直接或间接地引起血液发生相应变化,比如全笛各组织的感染炎症可引起血液内白细胞总数和分类计数的改变。因此,血液检验不仅是诊断各种血液病的主要依据,对其它系统疾病的诊断和鉴别也可提供许多重要信息,是临床医学检验中最常用的,最重要的基本内容。

3 一般性操作技术

3.1 血液标本的采集和处理

血液标本的采集是分析质量控制的重在环节,可分为毛细血管采血法和静脉采血法。需要血量较少的检验,如手工法或半自动血细胞分析仪血细胞计数,常用毛细管采血法。需血量较多检验,如红细胞比积、临床生化检验、全自动血细胞分析血细胞计数一般用静脉采血法。特别是全自动血细胞分析仪,无论仪器进样品多少,为防止血样中小凝块的形成,保证仪器进样时标本能充分混匀,原则上均应使用静脉血。毛细血管血和静脉血之间,无论细胞成分或化学组成,都存在程度不同的差异。在判断比较所得结果时必须予以考虑。

某些生理因素,如吸烟、进食、运动和情绪激支等,均可影响血液成分。甚至一日之间,白细胞总数、嗜酸性粒细胞绝对值、淋巴细胞各亚群的比例等参数均有一定的波动。服用某些药物可能明显干扰实验,得出假象结果。因此采血时,应询问浊否服用过明显干扰试验的药物(如阿司匹林对血小板聚集的抑制作用)关尽可能在一定时间在避免干扰因素条件下进行,以便于比较和动态分析。

3.1.1 一、毛细血管采血法

成人常用手指或耳垂采血。耳垂采血痛较轻,操作方便,适用于肥复采集,特别是手指皮肤粗厚者,但耳垂外周血循环较差,血细胞容易停滞,受气温影响较大,检查结果不够恒定。红细胞、白细胞、血红蛋白和红细胞比积结果均比静脉血高,特别是冬季小波动幅度更大。手指采血操作方便。可获较多血量。婴幼儿手指太小可用拇指或足跟采血。严重烧伤患者,可选择皮肤完整处采血,采血器以用带带三棱针或专用的“采血针”为好,特别是后者有利于采血技术的质量控制,为了避免交叉应严格实行一人一针制。应注意穿刺的深度的适当,切忌用力挤压,以免混入组织液,影响检验结果。

3.1.2 二、静脉采血法

几位于体表的浅静脉均可作为采血部位,通常采用肘部静脉,肘部静脉不明显时,可用手背静脉或内踝静脉。幼儿可于颈外静脉采血。根据采血量可选用不同型号注射器配血相应的针头。某些特殊的检查,比台血小板的激活,要使用塑料注射器和硅化处理后的试管或塑料闭幕式管。采血前应向病人作适当解释,以消除不必要的疑虑和恐惧。如遇个别病人采血后发生晕厥,可让其平卧,通常休息片刻即可恢复。必要时可嗅芳香氨酊,针刺或指掐人中合谷穴位。止血带压迫时间不难过长,归好不超过半分钟,以避免瘀血和血液浓缩,有试验证明,压迫时间过长,可引起纤溶活性增强,血小板释放及甘些因子活性增强,影响某些实验结果。注射器和容器必须干燥,抽血时避免产生大量泡沫,向血后应先拔针头,然后将血液徐徐注入标本容器。否则可能导致溶血。溶血标本不仅红细胞半数,红细胞比积降低,血浆清化学组成也会产生变化,影响钾、镁、转氨酶等多项指标的测定。有些试验需用具有严密寒紧的,洁净的橡胶或塑料寒子的玻璃或塑料管作采血及储存器。目前国外已经普及(国内已开始生产)的封闭式真空采血器,既有利于标本的收集运送和保存,又便于防止血液交叉感染,已开始在国内推广使用。

血液标本的保存条件非常重要,不适当保存直接影响实验结果。文献报导,既便将血浆放在4。C冰箱内保存,24小时后的因子活性也仅为采血后即刻实验结果的5%(减少95%),而供血液分析仪进行细胞计数的血液只能在室温下保存,低温保存可使血小板计数结果减低。因此,应根据实验项止确定最佳的保存条件。

3.1.3 三、抗凝剂

抗凝剂种类很多,性质各异,必须根据检验止的适当选择,才能获得预期的结果。现将实验常用抗凝剂及其使用方法简述如下:

1、乙二胺四乙酸(EDTA)盐 EDTA有二钠、二钾和三钾盐。均可与钙离子结全成螯合物,从而阻止血液凝固。

Na2C10H14O8N2+CA2+→CAC10H12O8N2+2NA++2H+

EDTA盐经1000C烘干,抗凝作用不变,通常配成15g/L水溶液,每瓶0.4ml,干燥后可抗凝5ml血液。EDTA盐对红、白细胞形态影响很小,根据国际血液学标准公委员会(International committee standard of hematology ,ICSH)1993年文件建议,血细胞计数用EDTA二钾作抗凝剂,用量为EDTA-K2。2H2O1.5-2.2Mg (4.45±0.85μmol)/ml血液。EDTA-NA与EDTA-K2对血细胞计数影响均较小,但二钠溶解度明显低于二钾,有时影响抗凝效果,其他抗凝剂不适合于血细胞计数。表1-1是几种抗凝剂对白细胞计数的影响,EDTA影响小板聚集,不适合于作凝血象检查和血小板功能试验。

表1-1 不同抗凝剂不同条件保存血液的WBC变化(×109/L)

  40C 200C 320C
  30‘1h 2h 4h 8h 30’1h 2h 4h 8h 30’1h 2h 4h 8h
EDTA-K2 6.6 6.5 6.56.5 6.5 6.5 6.5 6.56.5 6.5 6.4 6.5 6.56.5 6.5
EDTA-NA 6.3 6.2 6.36.4 6.5 6.3 6.3 6.46.3 6.4 6.3 6.3 6.46.3 6.3
肝素 5.6 4.9 5.3 5.14.23.6 5.6 5.6 5.65.3
敬椽酸钠 6.5 6.2 6.05.6 5.6 6.4 6.3 6.26.0 5.8 5.9 5.9 6.05.8 5.7

2.枸椽酸钠(trisodiumcitrate)枸椽酸盐可与血中钙离子形成可溶性螯合物,从而阻止血液凝固。

2Na3C6H5O7+2CA2+→2CAC6H5O7-+6Na+

枸椽酸钠有2Na3C6H5O7。和2Na3C6H511H2O等多种晶体。通常用前者配成109mmol/l(32g/l)水溶液(也有用106mmol/l浓度),与血液按1:9或1:4比例使用。枸椽钠对凝血V因子有较好的保护作用,使其活性减低缓,故常用于凝血象的检查,也用于红细胞沉降率的测定。因毒性小,是输积压保养中的成分之一。

由于枸椽酸钠溶液是按体积肥比例加入血液内达到抗凝目的的,而抗凝剂主要是作用于积压浆成分,通常所谓的1:9比例抗凝的概念是提1份体积的抗凝剂作用9份红细胞比积正常血液内的血浆成分而言。所以台果对贫血或红细胞增多症患者的血液仍按1:9的比例加入抗凝剂时,就会发生抗凝剂足或相对过多,这将明显地影响凝象检查结果。为了避免这种现象,有文献报道应根据抗凝剂用量(ml)=0.00185×血量×(100—病人红细胞比积%)这一公式,来计算抗凝剂的用量。

3.草酸钠(sodiumoxalate)草酸盐可与血中钙离子生成草酸钙沉淀,从而阻止血液凝固。

草酸钠通常用0.1mol/L浓度,与血液按1:9比例使用,过去主要用于凝务象检查。实践发现草酸盐对凝备V因子保护功能差,影响凝血酶原时间测定效果;另外由于草酸盐与钙结合形成的是沉淀物,影响自动凝血仪的使用,因此,多数学者认为凝积压象检查选用枸椽酸钠为抗凝剂更为适宜。

4.肝素(heparin)肝素广泛在于肺、肝、脾等几乎所有组织和血管周围肥大细胞和暑碱性粒细胞的颗粒中。它是一种含硫酸基团的粘多糖,是分散物质,平均分子量为15000(2000-40000)。肝素可加强抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ)灭活丝氨酸蛋白酶,从而具有阻止凝血酶形成,对抗凝血酶和阻止血小板聚集等多种作用。每毫升血液抗凝需要持素15±2.5Iu 。尽管肝素可以保持红细胞的自然形态,但由于其常可引起白细胞聚集关使用涂片在罗氏()染色时产生蓝色背景,因此肝素抗凝血不适全血液学一般检查。肝素是红细胞透渗脆性试验理想的抗凝剂。

3.2 血涂片的制备和细胞染色

血涂片的显微检查是血液细胞学检查的基本方法,临床上应用极为广泛,特别是对于各种血液病的诊断具有重要的价值,近年来血细胞分析仪的广泛应用,血涂片的观察也可作为判断仪器结果的简易方法。比台观察10个高倍视野血涂片中白细胞和血小板数大致估计血内这些细胞的数量,借以作为仪器结果分析后质控的参考。

但积压涂片制备和染色不良,常使细胞鉴别发生困难,甚至导致错误结论。例如,血膜过厚细胞重叠缩小,血膜太薄白细胞多集中于边缘,细胞分布不匀;染色偏酸或偏碱均可使细胞染色反应异常。因皮制备厚薄适宜,分布均匀,染色良好的血涂片是血液学检查的重要革本技术之一。

血涂片制备方法及注意事项将在实习指导中详细介绍。

1.瑞特(Wright)染色法:为发观察细胞内部结构,识别各种细胞及其异常变化,血涂片必须嘲行染色。血涂片的各种染色方法大多是罗氏染色法衍变来的。目前常用瑞特染色法。

(1)瑞特染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成有复合染料。亚甲蓝为四甲基硫堇染料,有对醌型和邻醌型两种结构。通常为氯盐,即氯化美蓝。美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料。市售美蓝中部分已被氧化为天青。伊红通常为钠盐。即伊红和伊混合后,产生一种憎液性胶体伊红美蓝中性沉淀,即瑞特染料。

(2)细胞的染色既有物理的吸附作用,又有化学的亲和作用,各种细胞成分化学性质不同,对各种染料的亲和力也不一样。因此,用本染料液染色后,在同一血片上,可以看到各种不同的色彩,例如血红蛋白,嗜酸性颗粒为碱性蛋白质,与酸性染料伊红结果,染粉红色,称为嗜酸性物质;细胞核蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性,与碱性染料美蓝或天青结合,染紫蓝色,称为嗜碱性物质;中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合,染淡紫色,称为中性物质。

(3)PH对细胞染色有影响。细胞各种成分均不蛋白质,由于蛋白质系两性电解质,所带电荷随溶液PH而定,在偏酸性环境中下在电荷增多,易与伊红结合,染色偏红;在偏三性环境中负电荷增多,易与美蓝或天青结合,染色偏蓝。因此细胞染色对氢离子浓度十分敏感,染色用正经片必须清洁,无酸碱污染。配制顼特液必须用优质甲醇,稀释染色必须用缓冲液冲洗用水应近中性,否则可导致各种细胞染色反应异常,以致识别困难,甚至造成错误。

新鲜配制的染料偏碱,须在室温或是37℃下贮存一定时间,待染料成熟,主要是美蓝逐渐转变为天青B后才能使用,贮存时愈久,染色效果愈好。EAm GILLILAND等采用吸光度比值作为顼特染液的质量规格。rA测定方法如下:取瑞特染液15-25μl(视染液浓度而定),加甲醇10ml稀释,混匀后以甲醇为空折管,分别以波长650nm和25nm比色。Ra=a650/a525.因为美蓝吸收峰小组长为650nm,伊红吸收峰波长为525nm ;天青B吸收峰也为650nm但吸光度A约为美蓝的一半。所以新配染料rA接近2,随着美蓝逐渐氧化为天青B,RA也相应下降。RA下降到1.3±0.1时即可使用。瑞特染液贮存过程中,必须塞严,以防止甲醇挥发和被氧化成甲酸。有人主张在配方中加入甘油30ml,防止甲醇挥发,关可合细胞染色清晰。甲醇必须纯净,如甲醇中丙酮含量过多,染色偏酸,使白细胞着色不良。

2.吉姆萨(Giemsa)染色法:吉姆萨染液由天青,伊红组成。染色原理和结果与瑞特染色法基本相同。但本法对细胞核和寄生虫着色较好,结构显示更不清晰,而胞质和中性颗粒则着色较差。为兼顾二者之长,可用复合染色法。即以稀释吉姆萨液代替缓冲液,按瑞特染色法染10min。或先用瑞特染色法染色后,再用稀释吉姆萨复染。

4 血液一般检查

红细胞(redblood cell,RBC)是血液中数量最多的有形成分,其主要生理功能是作为呼吸载体携带氧气至全身各组织,关历代同维持酸碱平衡。这一功能是通过其内含的血红蛋白来完成的。血红蛋白是一种微红色的胶体物质,由珠蛋白结合亚铁血红素而成,其分子量为64458。它是一种呼吸载体,每克血红蛋白可携带氧1。34ml。研究发现,红细胞内充满小颗粒,最小的直径约不6。5nm,相当于一处血红蛋白分子的直径,此种颗粒于近红细胞膜处最多,越往中心部越少,这一分布与瑞特染色血片上红细胞的着色特点,即周边深,中赠部浅呈所谓生理性中心渚染现象是完全一致的。有类成熟红细胞的直径为6.7-7.7μm,从正面观察为圆盘形,侧面观呈现单凹或双凹性圆盘状,此外形有利于红细胞生理功能的完成。因为:①胞膜的面积大,便于进行气体交换;②胞膜有盈余,保证红细胞易于伸展变形,早然其直径为6.7-7.7μm ,却能顺利地通过直径仅有3μm的脾窦。

红细胞起源于骨髓造血干细胞(CFU--S)在红细胞生成素作用下经红系祖细胞阶段,分化成为原红细胞,经过当选次有丝分裂依次发育为早幼、中幼和晚幼红细胞。晚幼红细胞已丧失分裂能力,它通过脱核而成为网织红细胞。此种增殖、分化、成熟的过程在骨髓中进行约需72h。网织红细胞再经约48h即完全成熟。红细胞释入血液后,平均寿命约120天。衰老红细胞主要在脾破环,分解为铁、珠蛋白和胆红素。在正常情况下,由于种种原因破环这一平衡,均右导致疾病。如红细胞生成减烽或契约环过多,即可造成各种贫积压,临床工作中,可通过各项细胞参数的检验对贫血进行诊断或鉴别诊断。

4.1 红细胞检查

4.1.1 一、红细胞计数

[原理]用等渗稀释将血液稀释一定脱当选后,滴入血细胞计数盘,然后于显微镜下,计数一定范围内的红细胞数,经过换算即可求得每升积压液中红细胞数。传统的红细胞稀释是Hayem液,由氯化钠结晶硫酸钠、氯化高汞溶于蒸馏水制成,其中氯化钠的作用是调节渗透压,硫酸钠可提高比密防止细胞粘边,氧化高汞为防腐剂,本试剂的主要缺点是如遇高球蛋白血症患者,由于球蛋白沉淀使红细胞容易凝结。近来,甲醇枸椽酸盐稀释液和到广泛应用,此液优点在于配制简单,红细胞不凝集,并在稀释小时后仍然介质正常的圆盘形,急诊时,普通生理盐水或加1%甲醛的生进盐水液均可体红细胞稀释使用。

[参考值] 成年男性:(4.0~5.5)×1012/L

成年女性:(3.5~5.0)×1012/L

初生儿:(6.0~7.0)×1012/L

[临床意义]

1.生理变化

(1)年龄与性别的差异:初生儿由于在母体内以弥漫方式从母体血液获得氧气,通常处于生理性缺氧状态,故红细胞明显增高,但在出生2周后就逐渐下降。男性儿童在6-7岁时最低,随着年龄增大而逐渐上升,到25-30岁时达高峰,30岁后随年龄的逐渐下降,直到60岁时尚未停止。在女性儿童也随年龄增大逐渐增长,到13-15岁时达最高值,而后帽于月经内分泌等因素影响逐渐下降,到21-35岁维持最低水平后又逐渐升高与男性水平相近(图2-1)

图(2-1) 红细胞和血红蛋白的生理变化曲线

男女两性的红细胞计数在15-40岁期间差别明显,主要可能与在此期间,男性雄性激素水平较高,而睾丸酮有肿进红细胞造血作用有关。

(2)精神因素:感情冲动兴奋、恐惧 、冷水浴刺激均可使肾上腺素增多,导致红细胞暂时增多。

(3)剧烈的体力劳动:主要因劳动时氧需要量增加所致的相对乏氧等引起,一般成有要安静时每分钟全身耗氧0.3-0.4L肌肉运动时可增加到2-2.5L,最高可达到来-4.5L此时由于红细胞生成素生成增加而骨髓加速释放红细胞,导致红细胞增多。

(4)当气压低时,因缺氧刺激,红细胞可代偿性增生。高山地区居民和登山运动员红细胞数均高于正常,乃因大气稀薄、氧分压低,人体接受了缺氧的刺激后,血浆中红细胞生成素水平升高,引起骨髓产生更多的红细胞所致。

(5)妊娠中、后期,为适应胎盘循环的需要,通过神经、体液的调节,孕妇的血浆容量明显增加而引起血液稀释;6个月—2岁的婴幼儿由于生长发育迅速所致的造血原料相对不足;某些老年人造血功能明显减退等均可导致红细胞减少,统称为生理性贫血

2.病理变化

(1)增多:常见者有三类:①相对性增多:血浆中水分丢失,血液中有形成分也相对地有所增加,为一种暂时性假象,多见于脱水血浓缩时。可因连续呕吐、严重腹泻多汗、多尿、大面积烧伤或晚期消化道肿瘤患者,长期不能进食等原因而引起。②绝对性增多:慢性肺心病、某种肿瘤及某些紫绀先天性心脏病(如法乐四联症)影响气体交换时,红细胞数明显增高。③真性红细胞增多症:系原央不明的造血系统增殖性疾病,由于本病多同时有中性粒细胞和血小板增多,故目前认为由多能造血干细胞受累所致。

(2)减少:由于各种病因导致周围血红细胞减少,即病理性贫血。按病因可将贫血分成造血不良、红细胞过度破坏和失血三大类,其主要临床类型及形态学分类的关系将在第三节中阐述。贫血的病因学分类见表2-1

表2-1 贫血的发病机制和形态学分类

  发病机制分类 主要临床类型 形态学分类

1.造血干细胞和造血微环境的损害 再生障碍性贫血 正常红细胞型
2.红系宜细胞、幼红细胞或红细胞生成素的免疫性破坏 纯红细胞再生障碍性贫血 正常红细胞型
3.骨髓被异常细胞或组织所浸润 骨髓病性贫血 正常红细胞型
4.脱氧核糖酸合成障碍 巨幼细胞性贫血叶酸维生素B12缺乏) 大红细胞型
5.红细胞生成素合成障碍 慢性疾病(炎症性)贫血 大红细胞型

1.正铁血红素合成障碍 缺铁性贫血

铁粒幼细胞性贫血

铅中毒性贫血

小红细胞低色素型
2.珠蛋白合成障碍 珠蛋白生成障碍性贫血(β或α型)

镰形细胞性贫血

血红蛋白C、D、E病等

小红细胞低色素型

1.红细胞膜的缺陷 遗传性球形细胞增多症

遗传性椭圆形细胞增多症

口形红细胞增多症

棘形红细胞增多症

阵发性睡眠性血红蛋白尿

正常红细胞型
2.红细胞酶的缺陷 无氧糖酵解途径红细胞酶向导陷所致溶血性

贫血如丙酮酸激酶缺陷等

缺乏磷酸戊糖旁路或谷胱甘肽代谢所需酶

变异溶血性贫血葡萄糖6-磷酸脱氢

酶变异等

正常红细胞型
3.珠蛋白肽链量改变及分子结构变异 (同珠蛋白合成障碍) 小红细胞低色素型

1.红细胞被血清中抗体或补体所影响 自体免疫性溶血性贫血

药物诱发的免疫性溶血性贫血

血型不合输血后溶血

新生儿同种免疫溶血病

正常红细胞型
2.机械性损伤 创伤性心原性溶血性贫血

微备管病性溶血性贫血

行军性血红蛋白尿

正常红细胞型
3.化学、物理及生物因素 化学毒物及药物引起溶血,大面积烧伤、毒中毒、感染引起溶血、溶血性蛇毒 正常红细胞型
4.脾脏内阻留 脾功能亢进 正常红细胞型

1.急性失血 急性失血后贫血 正常红细胞型
2.慢性失血(同缺铁性贫血) 小红细胞低色素型  

4.1.2 二、血红蛋白测定

(一)血红蛋白分子结构及成分

血红蛋白是在人体有核红细胞及网织红细胞内匐成的一种含色素辅基的结合蛋白质。色素部分是亚铁血红素,蛋白质部分是珠蛋折,血红素是由原卟啉和铁原子组成的一种结合物,亚铁原子的六个配位键中的四个与原卟啉的四个吡咯坏的氮原子相边,一个与珠蛋白的肽链F肽段第八个氨基酸------组氨酸的咪唑基相边,另一个键则可逆性地与氧结合,完成运氧功能。当各种原困使Fe2+氧化成Fe3+即丧失携氧功能。与一切蛋白质结构一样,Hb的珠蛋白部分是由两条α链(α链及胚胎时的ξ链)和两条非α链(β链、γ链、δ链及胚胎时的ε链)组成。α链由141个氨基酸组成,β链由146个氨基酸组成。两对肽链聚合成四聚体、即Hb分子,亚铁血红素结构见图2-2。

图2-2 亚铁血红素结构式

Hb的合成受激素的调节,影响Hb合成的激素有两种.一种是红细胞生成素,可促δ-氨基-γ酮戊酸ALA)生成与铁的利用,从而促进血红素和Hb 二是雄激素,睾酮肝脏内由5-β还原酶转变为5-β氢睾酮,它能促进ALA合成酶的生成.雄激还能促进红细胞生成素的生成,直接和间接促进Hb的合成.当血红素合成过多时,血红素自发氧化为高铁血红素,高铁血红素对ALA合成酶有直接抑制作用,关能阻遏ALA合成酶生成,进而减少血红素的合成.

在人体不同生长时期Hb种类与比例不同.在胚胎发育早期,大约于妊娠第5周,ζ与ε基因即表达于卵黄囊的成红细胞中,形成了人个体发育中第一个有功能的胚胎期血红蛋白四聚体ζ2ε2(HbGower I)在妊娠第6 周,成红细胞开始由卵黄囊游移到肝脏,此时ζ表达水平显著降低,α和γ基因开始表达,由这些肽链组成3种胚胎期血红蛋白,好Hb GowerI(ζ2ε2),Hb GowerⅡ(α2ε2),HbPortland(ζ2γ2)和一种胎儿血红蛋白HbF(α2γ2),到胚胎发育第8周,ζ和ε链逐渐消失,γ链合成达到最高峰,而且开始有β链合成,即有成人血红蛋白HbA(α2β2)产生。36周后β链合成迅速增加,γ链合成速率降低,出生后不久可见β与γ链合成大致等量,生后3个月由于链合成继续增加,而γ链合成迅速降低而至HbA占绝对优势,逐步占95%以上。而HbA逐步下降到小于等于1%。δ链开始合成的确切时间不很清楚,由于脐带血中存在微量的δ链,说明它在胎儿时期已经开始合成,出生后占Hb总量的2%-3%。成有血红蛋白按不携氧计算分子量为64458。

在正常状态机体有99%Hb的铁原妇呈Fe2+状态,称为还原Hb ,1%o Fe3+高铁血红蛋白只有亚铁状态的Hb才能与氧结合,此时称氧合血红蛋白。一氧化碳与可以与Hb结合碳氧血红蛋白且其结合力高于氧结合力210倍,如果HbO2在含人有苯肼硫化氢的环境中即转变为硫化血红蛋白。SHb常可出现在服用阿司匹林和可等待困患者血中。

(二)氰化高铁积压红蛋白测定法

自从1875年Gower设计了稀释溶血液目测比色法以来,血液学工作者对Hb测定进行了大量探讨,大致分为①根据Hb分子组成测定总Hb法(全血铁法);②根据血液物理物性测Hb(比重法、折射仪法);③根据Hb与O2可逆性结合的物性测Hb(血气分折法)和④根据Hb衍生物光谱特点进行的定量测定法等四大类,其中有些方法简单易行,而得到长期广泛应用(如沙利法),但随着技术的进步和研究的深入,缺点日渐显著,逐渐被淘汰。为统一Hb测定方法,1966年国际血液学标准化委员全推荐氰化高铁血红蛋白测定法作为国际Hb测定标准法。1978年国际临床化学联合会和世界病理学会联合会发表的国际性文件中重申了HICN法。

[原理] 血液在血红蛋白转化液中溶血后,除SHb外各种血红蛋白均可被高铁氰化钾氧化高铁血红蛋白,再与CN-结合生成稳定的棕红色氰化高铁积压红蛋白。HICN最大吸收波峰在540nm,最小吸收谷为504nm。特定标准条件下,毫摩尔消光系数为44L.mmol-1.cm.因此根据标本的吸光度,即可救是血红蛋白浓度。HICN吸收光谱曲线特点见图2-3。

图2-3 氰化高铁血红蛋白光谱吸收曲线

在没有符合WHO标准的分光光度计的条件下,亦可用HICN参考液制标准曲缍,或耱出换算常数,间接计算血红蛋白浓度(g/l)。

[方法学评价] HICN法具有操作简单、显色快且稳定(显色后如保存得当可六年不退色),除SHb外各种血红蛋白均可检测、读取吸光度后可直接定值等优点。

HICN的消光系数是44mmol-1.cm-1可根据下式进行计算:

A/44×64458(mg)/1000×251=A×367.7=Hb(g/l)

式中A 是在540nm处HICN吸光度,64458mg是Hb 的毫克分子量,1000是将毫克转换为克,251是实验时血液的稀释倍数。但使用367.7这处常数是有条件的,是基于在仪器,比色杯,试剂及操作均严格的要求下,才能直接使用。仪器的校正是测定的关键,决定着测定结果的准确与否。在实际工作中,使用的分光光度计很难达到上述要求,往往通过K值来校正结果,定期地检查K值十分重要。HICN法被列为国际血红蛋白测定的参考方法。HICN法逐渐在国内普及,对Hb测定的标准化起了一定作用,但在实际应用中尚存在一些问题,关非理想的方法。其致命点是KCN有剧毒,使用管理不当可造成公害,此外高白细胞和高球蛋白血症可致混浊,以及HbCO转化较慢的问题也未完全解决。

实际工作中,多采用替代方法进行Hb测定,将其结果校下在到HICN法水平。国内多采用十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法,其原理是,除SHb外,血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用,生居SDS-Hb棕红色化合物。其吸收曲线波峰在538nm,小组谷在500nm 肩峰在560nm。由于摩尔消光系数尚未最后确认,因此不能用吸光度A直接计算Hb浓度。本法可用HICN法定值的抗凝血或溶血液,制备标准工作曲线,间接计算血红蛋白浓度本法的优点是操作简单,呈色稳定,准确性和精确性符合要求无公害,在全国临床检验方法学学术会议上,被推荐为次选方法。但SDS本身质量差异较大且SDS破坏白细胞,不适于同时蛤有计数白细胞和Hb定量两种功能和血细胞分析仪使用。

叠氮高铁血红蛋白测定法具有与HICN相似的优点,最大吸收峰在542nm,且峰值高度几乎与HICN者重合,文献报道HICN与HIN3两者结果回归方程的截距仅为0.013或为0,实验时显色快且稳定。试剂毒性仅为HICN者的1/7,至今仍有人用于临床,但仍存在公害问题。

Zander(1984)年提出碱羟血红蛋白(AHD575)测定法,575nm为其检出波长。该法试剂简单,不含有毒剂。呈色稳定,可用氯化血素作标准品,已被许多单位采用。但由于自动积压细胞分析仪或血红蛋白测定仪多采用540nm左右范围滤光板(图为HICN最大吸收峰在540nm),限制了此法在该类仪器的使用。

沙利酸化血红蛋白测定法。虽操作简单但误差较大,已被列为县以上医院淘汰的实验项目。

近年来,多参数血细胞公析仪的应用,使Hb测定逐步以仪器法取代手工法,其优点是操作简单、快速,同时可以获得多项红细胞的参数,但由于各型号仪器使用的溶血剂不同,形成Hb的衍生物不同。某些溶血剂形面的衍生物稳定性较差(如2%十六基三甲基溴化铵),因此要严格控制血剂加入量及溶血时间,特别半自动血细胞分析仪严格控制实验条件。有些溶血剂内虽加入了KCN,但其衍生拖把关非是HICN,仪器要经过HICN标准液校正后,才能进行Hb测定。

4.1.3 三、红细胞形态检查

在良好的染色血涂片上,正常红细胞的大小形态较为一致直径为6.7~7.7μm,染色淡红色,中央着色较边缘淡。各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化,导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化,可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。此种形态学改变与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因,对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义。红细胞的形态变化主要表现在以下四个方面:

(一)红细胞大小改变

1.小红细胞(microcyte)直径小于6μm者称为小红细胞,正常人遇见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞,提示血红蛋白合成障碍,可能由于缺铁引起;或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞,其血红蛋白充盈良好,生理性中心浅染区消失。

2.大红细胞(macrocyte)直径大于10μm。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血

3.巨红细胞(megalocyte)直径大于15μm。最常见于缺乏叶酸及难生素B12所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时,幼稚红细胞内DNA合成不足,不能按时分裂所致当这种幼稚红细胞脱核之后,便成如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。

4.红细胞大小不均(anisocytosis)是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨连续剧细胞性贫血时尤为明显,可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。

(二)红细胞形态改变

1.球形红细胞(spherocyte)细胞直径小于正常。厚度增加常大于2μm。无中心浅染色区,似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞教育界多的其它溶血性贫血。如自身免疫性溶血性贫血新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。

2.椭圆形红细胞(elliptocyte)细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度3-4倍,最大直径可达12.5μm,横径可为2.5μm。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内,其椭圆形保持不变,但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达25%,甚至高达75%(正常人约占1%)。

3.靶形红细胞(targetcell)红细胞中心部位染色较深,其外围为苍白区域,而细胞边缘又深染,形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状,而成不典型的靶形红细胞。靶形红细胞直径可比正常红细胞大,但厚度变薄,因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA含量贫乏而又分布不匀所致应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。

4.镰形红细胞(sickle cell)形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白S所致,在缺氧情况下尤易形成此尖红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片,然后加入还原剂如偏亚硫酸HbS病。

5.口形红细胞(stomatocyte)红细胞中央有裂缝,中心苍白区呈扁平状,颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如积压涂片中出现较多口形红细胞,见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥漫性血管内凝血DIC)、酒清中毒。

6.棘细胞(acanthocyte)该红细胞表面有针尖状突起,其间距不规则。突起的长度和宽度右不一。在β-脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等,外端较尖。

7.裂片细胞(schistocyte)为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则,有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于2%,弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。

8.红细胞形态不整(poikilocytosis)指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言,可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等,明最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫积压严重但又缺乏原料,在骨髓内粗制滥造;也可能因红细胞性增大,在推片时碎裂所致。

(三)红细胞内血红蛋白含量改变

1.正常色素性(normochmic)正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状,中央有生理性空白区,通常称正常色素性。除见于正常人外,还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病

2.低色素性(hypochromic)红细胞的生理性中心浅染色区扩大,甚至成为环圈形红细胞,提示其血红蛋白含量明显减少,常见于缺铁性贫血、珠蛋白生杨障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血,某些血红蛋白病时也常见到。

3.高色素性(hyperchromic)指红细胞内生下性中心浅染区消失,整个红细胞均染成红色,而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的,但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。

4.嗜多色性(polychromatic)属于尚未完全成熟的红细胞,故细胞较大,由于胞质中含人多少不等的嗜碱性物策RNA而被染成灰色蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多,溶血性贫血时最为多见。

(四)红细胞中出现异常结构

1.碱性点彩红细胞(basophilicstippling cell)简称点彩红细胞,指在瑞特治标色条件下,胞质内存在嗜碱性哧蓝色颗粒的红细胞,属于未完全成熟红细胞,其粒颗大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到,仅为万分之一。有铅、铋、汞中毒时增多,常作为名铅中毒的诊断的筛选指标。有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后,其胞质中的核糖体发生聚集性引起,也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受阴所致,而雎地伴有再生紊乱现象。

2.染色质小体(howelljollys body)位于成熟或幼红细胞的胞质量,呈圆形,有1-2μm大小,染紫红色,可1至数个,已证实为核残余物,常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫积压及脾切除术后。

3.卡波环cabot ring)在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构,有时绕成8字形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时存在。见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。

4.有核红细胞(nucleatederyhrocyte)即幼稚红细胞,存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能见到。1周之内婴儿的血涂片可见到少量。在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象,最常见于各种溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后,骨髓增生,除网织红细胞大量入血外,还有一些有核红细胞提前释放入血,这说明骨髓的调节功能良好。另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转达移到骨髓,最常见于急、慢性白血病及红白血病。后者右见更早阶段的幼红细胞,并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。

以上各种红细胞异常改变见彩图1。

综合以上红细胞形态变化,结合红细胞及血红蛋白减低程度,可以初步作出贫血的形态学诊断(表2-2)。

表2-2 常见各类贫血的形态学诊断简表

血涂片中红细胞形态学所见 病因推断 参考化验项目
红细胞 血红蛋白 网织红细胞 其它        
红细胞大小不均,以小型为主,有明显中心染区扩大 向导铁性贫血 ↓↓  
红细胞大小,形态阋大致正常 再生障碍性贫血 血小板↓
同上,多色性红细胞较易见到 急性失血 中性分叶抗↑
同上,易见嗜多色性红细胞,亦可见到有核红细胞 急性溶血 ↑↑ 尿中有游离Hb,血小板正常↑
红细胞大小不均,大红细胞及巨红细胞易见到,血红蛋白量丰富,生理性中心浅染区常见多色必及有核红细胞 缺乏维生素B12及叶酸引起的巨幼细胞性贫血 ↓↓ 血小板正常↓

4.1.4 四、红细胞比积测定和红细胞平均指数的计算

(一)红细胞比积(hematocrit,Hct)测定

[原理] 将EDTAK2抗凝血在一定条件下离心沉淀,由引而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比,称为红细胞比积测定。红细胞比积的多少主要与红细胞数量及其大小有关,红细胞比积测定常用来诊断贫血并判断其严重程度,结合有关指数变化还可推断贫血病因,从而给恰当的治疗。红细胞比积测定对于相对性或绝对性红细胞增多症的诊断及治疗观察也有重要参考价值。

[方法学评价]测定红细胞比积方法有多种,如折射计法、沾度法、比重测定法、离心法、电阻抗法和放射击性核素法。后者被ICSH定为参考法,非一般实验室所能开展。血细胞分析仪用微量血即可将红细胞比积与其它血细胞指标同时找印出来。离心测定红细胞比积不够精确的关键是无法完全排除压积红细胞之间的残留血浆,因此测定值比真值略高,残留量一般认为约3%。目前温氏法已属淘汰之列,渐为微量高速离心法所代顶替,因其用血量少,测定时间短,效率高。而且血浆残留量基本稳定,精度(CV)为1%-2%,但对某些血液病样品则血浆残留量仍较多。血细胞分析仪仅用微量血通过电阻抗法可进行红细胞比积测定。由于其结果是仪器测定数千个红细胞体积产生的脉冲叠加后换算的结果,因此避免了用微量高速离心法。

[参考值] 温氏法:男:0.04-0.54;女:0.37-0.47.

微量法:男:0.467±0.039;女:0.421±0.054

[临床意义] 红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人,测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度,作为补液计算的依据。在各种贫血时,红细胞减少,红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同,两者的沽低不一定平行,临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度,有助于贫血的鉴别诊断。

(二)红细胞三种平均值的计算

在同一抗凝血标本中同时计数红细胞、测定血红蛋白量、红细胞比积。通过这三介数据,可进上步间接计算出平均红细胞容积MCV、平均红细胞血红蛋白含量平均红细胞血红蛋白浓度,以便分析病人红细胞形态特征,有助于贫血的分类与鉴别。

1.平均红细胞容积(meancorpuscular volume,MCV)

MCV=每升血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=PCV×103×1012/RBC/Lfl(飞升)

[参考值] 手工法:80-92fl(1mi=1012fl),

血液分析法:80-100fl

例:红细胞3.50×1012/L,红细胞比积0.36,则:

MCV=0.36×103×1012/3.50×1012=103fl

2.平均红细胞血红蛋白含量MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb(gL)×1012/RBC/L×PG(皮克)

[参考值] 手工法:27-31pg(1g=1012pg)

血液分析仪法:27-34pg

例:红细胞3.5×1012/L,血红蛋白120g/L(12g/dl),则

MCH=120×1012/3.5×1012=34.2PG

3.平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb/(g/L)/Hct

[参考值] 320-360g/L

例:血红蛋白120g/L,红细胞比积0.36,则:

MCHC=120/0。36=333G/L

(三)三种红细胞平均值的临床意义

红细胞检测是贫血诊断和疗效观察必在的实验手段。不同病因引起的贫血,各项参数变化也不同。了解贫血的病因与病理生理变化,对于正确使用、合理分析各项试验结果至关重要。

骨髓造血活动与造血组织中造血干细胞(称为CFU-S)的存在有密切关系。造血干细胞具有自我复制和分化成各系祖细胞(包括红、粒、单核、淋巴系统)等的能力。造血干细胞的增殖和分化又和造成血微环境有密切联系。造血干细胞向红系方分化过程中,经历了一个受爆增型红细胞集落刺激因子与受红细胞生成素作用的阶段,这个阶段中的细胞抵消红系祖细胞,EPO可以影响这些细胞的增殖活动,刺激血红蛋白的合成,关推进向红系细胞分化。EPO的浓度和培养时间不同,可形成BFU-E和CFU-E两种不同的集落。实BFU-E和CFU-E是红系祖细胞中两类性质不完全丰同的细胞亚群,它们在分化中的大致顺序是CFU-S→BFU-E→…CFU-E→原红细胞……网织红细胞→成熟红细胞。由于某些物理、化学或生物学因素损伤了CFU-S或使干细胞赖以生存的骨髓微环境受到破坏干细胞不能向红系转化而形成的贫血称之为再生障碍性贫血,或由于骨髓肿瘤(白血病、骨髓瘤)、骨髓纤维化使红系祖细胞条件进一步成熟致成骨髓病性贫血。如果红系祖细胞受到损伤导致选择性红细胞生成障碍或因肾损伤EPO生成减少使红系祖细胞不能进一步分化,成熟导致贫血,临床上分别自然数为单纯红细胞性再障碍和肾性贫血。由于上述病因只是作用在细胞分化阶段,并未影响细胞的增殖和成熟过程,故成熟的红细胞形态正常,上述贫血均属正细胞正色素性,从原细胞发育为成熟红细胞在经过4次分裂,最后生成16个红细胞,这一过程中至少有两个方面变化---核与胞质。所谓核的变化是指DNA要不断复制,使细胞进入增殖周期,加速细胞分裂,由于某种原因便例如叶酸或维生素B12缺乏,DNA复制所需酶的缺陷或由于抗肿瘤药物的作用的阻断DNA复制均影响幼红细胞的分裂从而导致的贫血自然数为巨幼细胞性创贫血。胞质的改变体现在血红蛋白不断合成上。血红蛋白合成需要三个要素铁、卟啉和珠蛋白,其中任何一种物质缺乏,均可导致血红蛋白合减低,细胞内充盈沽少,细胞体积小并呈明显大小不等,以小细胞为主,形成小细胞低色素性贫血,旯常见的是缺铁性贫血。成熟的红细胞可在以外周血中生存120开,衰老的红细胞被单核巨噬细胞所吞噬、破坏、脾在破坏红细胞方面尤占重要地位。红细胞生存期和红细胞膜的结构、红细胞内酶系统及血红蛋白分子等不密切关系。其中某一方面缺陷即可导致红细胞生理或形态异常,寿命缩短。如膜结构异常导致红细胞呈球形、椭圆形、口形、血红蛋白异常使红细胞呈靶形或镰形,使之不能通地这脾而夭折,临床上称为溶血性贫血。无论急性或慢性出血都是临床上引起贫血的最常见原因,慢性失血性贫血实质上就是缺铁性贫血。

从以上所述不难看出,不同病因引起的贫血,可使红细胞产生形态的变化。反之,如果用实验的手段,检查红细胞形态特点就可协助临床寻找病因,为治疗提供依据。MCV、MCH、MCHC可从不同侧面反映红细胞的病理变化。根据在某一病例中。三个指数的变化情况,可将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血及单纯小细胞性贫血,其及标准导致该类贫血病因见表2-3。

表2-3 贫血的形态学分类鉴别表

贫血的形态学分类 MCV(FL) MCH(PG) MCHC(G/L) 病因
正常细胞性贫血 80~100 27~34 320~360 急性失血、急性溶血、造血功能低下(再障)
大细胞性贫血 大于100 大于34 320~360 缺乏叶酸维生素B12引起巨幼细胞性贫血
单纯小红细胞性贫血 小于80 小于27 320~360 尿毒症、慢性炎症
小红细胞低色素性贫血 小于80 小于27 小于 慢性失血性贫,缺铁性贫血

4.1.5 五、红细胞平均直径和红细胞直径曲线测定

红细胞直径一般用测微器在显微境下直接测定。由于每个红细胞的直径并不完全相同,因此必须测定500个红细胞的直径,才能求出红细胞平均直径。根据红细胞直径数据绘制出红细胞大小分布的曲线,称为Price—jones曲线。正常人及不同病因P-J曲结特点见图2-4。

图2-4 红细胞大小分布曲线

[方法学评价]

红细胞直径测定简单易行,不需特殊设备,对贫血的鉴别诊断有一定价值。但由于血涂片厚薄不同及推广技术差异,常使红细胞产生人为的变化;病理形态的红细胞也影响准确的直径测定,且往往受主观因素的影响,血细胞分析仪右根据测定量的单个红细胞体积,计算出体积的变异系数RDW(见第三节),能够客观地、准确地反映红细胞大小不等程度,结合红细胞体积直方图分析,对贫血和鉴别诊断更有价值。

[参考值] 平均细胞直径6.7-7.7μm

[临床意义]主要用于贫血的鉴别诊断:小细胞性贫血时,红细胞直径小于正常参考范围,曲线峰顶向左移,反之大细胞性贫血时峰顶右移,如有红细胞大小无不均时,见Price-Jones曲线基底部增宽,如果是正常细胞性贫血时,红细胞平均直径及其Price—Jones曲线图形与正常人的曲线相同。

4.1.6 六、网织红细胞计数

网织红细胞(reticulocyte)是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。因其质内尚存留多少不等的嗜碱物质,RNA,经煌焦油蓝,新亚甲蓝活体染色法染色后,嗜碱物质凝聚成颗粒,其颗粒又可联缀成线,而构成网织状,此种红细胞即网织红细胞,仍于骨髓内停留一定时间,然后再释放入血流。因此骨髓中的网织红细胞数,不但比外周血约高3倍。而且亦较幼稚。网状结构愈多,表示该细胞越幼稚,有人将其分成一、二、三、和四级。即当红细胞内几乎被网织物充满者为一级,而红细胞内含网织物极少(上个或几个颗粒)者为四级。通常网织红细胞比成熟红细胞稍大,直径为8-9.5μm。

最新血细胞分析仪的应用,为网织红细胞计数提供了更进的测试手段。这类仪器采用荧光染色和激光测量的原理,不但能客观地测量大量网织红细胞,而且还能将其分为高荧光强度、中荧光强度、低荧光强度三类,这种分类法对估计化疗后骨髓造血功能的恢复及骨髓移植效果有较重要的意义。

[方法学评价]由于玻片法容易使混合血液中的水分蒸发,染色时间偏短,因此结果偏低。试管法容易掌握,重复性效好,必要时还可以从混合血液中再取标本重新涂片复查,避免再次给被检者穿刺造成不必要的痛苦,被列为手工法网织红细胞计数的方法。近年来,国内使用米勒窥盘进行计数,规范了计算区域,减少了实验误差,使结果准确性有所提高。

目前,国外逐步使用网织红细胞仪器法测定大致有流式细胞仪法,网织红细胞计数仪法和多参数血液分析仪法。流式细胞仪法是将红细胞染色后使含RNA网织红细胞可被计数,进而得出网织红细胞的百分比和绝对值,此法是只能计数网织红细胞当选目,不能分析其成熟程度,网只红细胞计数仪是专门进行网织红细胞测定的仪器操作简单,只需将抗凝血液吸入仪器内,仪器可自动染色、自动分析,自动找印各阶段网织红细胞的分布图。结果准确。仪器法的优点是测量细胞多,避免主观因素,方法易于标准化。但仪器价格昂贵,尚难以广泛应用。

[参考值] 成人:0.008-0.02或(25-75)×109/L

初生儿:0.02-0.06

[临床意义]

1.网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。溶血性贫血时由于大量网织红细胞进入血循环,可使网织红细胞高达0.20或更高。急性失血后5-10天,网织红细胞达高峰。2周后恢复正常。典型再生障碍性贫血病例。网织红细胞百分比常0.005。网织红细胞数低于5×109/L为诊断再生障碍性贫血的标准之一。

2.网织红细胞可作为疗效观察指标。凡是骨髓增生功能良好的病人,在给予有关抗贫血药物后,其网织红细胞在1周左右可百家高峰,贫血严重,网织红细胞数升得越高,而且其升高往往在红细胞恢复之前。贫血病有在抗贫血治疗过程中,如果网织红细胞不见升高,说明该种治疗无效或骨髓造血功能障碍。因此网织红细胞计数是对贫血病有人经常随访检查的项目之一。

3.有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达严寒不够确切,若贫血时骨髓生成红细胞增加,大量尚未成熟细胞释放入血,这些网织红细胞在外周血中成熟时间需2天。而正常生理情况下骨髓释放到外周血的网织红细胞,在血流中1天后其胞质中的RNA即消失。为此Finch提出在贫血时最好计处网织红细胞生成指数(reticulocyte productionindex,RPI)。它代表网织红细胞的生成相当于正常人的多少倍。

RPI=网织红细胞比值×100/2×病人红细胞比积/正常人红细胞比积

“2”为网织红细胞成熟时间(天),正常人红细胞比积,男性为0.45,女性为0.40。如红细胞比积正常时,网织红细胞成熟时间应为1天。网织红细胞比值即大油镜下选择红细胞分布均匀、网织红细胞染色好的部分计数1000个红细胞中的网织红细胞数,除以1000即为网织红细胞比值。

也可用网织红细胞校正值(corrected reticulocyte count)报告(见下式)

网织红细胞校正值=网织红细胞比值×病人红细胞比积/正常人红细胞比积

4.1.7 七、点彩红细胞计数和红细胞碱泣凝集试验

(一)点彩红细胞计数

某些重金属中毒时,胞质中残存的嗜碱性物质RNA变性沉淀而形成,用瑞特染色,可见红细胞的粉红胞质中含有粗细不等的蓝黑色颗粒,如用碱性美蓝染色法,则点彩红细胞的胞质呈淡牙绿色,而颗粒为深蓝色,色泽鲜明,易于识别。

操作时用油镜按网织红细胞计数法,计数1000个红细胞中,所见点彩红细胞数,然后除以1000,即为碱性点彩红细胞的百分率。

由于点彩红细胞较少,分布不匀,有人用扩大计数面积的办法计数,这比只数1000个红细胞准确,可选择分而均匀区域,数50个视野中点彩红细胞数,然后计数5个视野内红细胞总数,再按下式求出点彩红细胞占有比值。

点彩红细胞理有比值(百分率)=50个神野内点彩红细胞数/5个视野内红细胞总数×10

注意:必须选择红细胞分布均匀的区域计数。

[参考值] 不超过3×10-4或0.0003

[临床意义] 点彩红细胞明显增多可见于铅、汞、硝基苯苯胺中毒病人。此外,溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、恶性肿瘤等也可见增多。

(二)红细胞碱粒凝集试验

红细胞经碱处理破裂后,溢出血红蛋白成为影细胞,如红细胞残存着RNA呈颗粒状凝集而沉积于影细胞中,再经美蓝染色后,可清晰地见到蓝色颗粒。计数方法与点彩红细胞相似。其意义与点彩红细胞相同,这铅中毒的辅助诊断指标之一。

[参考值] 0.004-0.008

[临床意义]临床意义与点彩红细胞相同。

4.1.8 八、红细胞沉降率

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationtate,ESR)是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言,简称血沉。在健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉明显增快。红细胞沉降是多种因素互相作用的结果。

[原理]血流中的红细胞,因胞膜表面的唾液所具有的负电荷等因素而互相排斥使细胞间距离为约为25nm,故彼此分散悬浮而下沉缓慢。如血浆或红细胞本身了生改变,则可使血沉了生变化。目前已知影响血沉增快或减慢的主要因素有:

1.血浆因素:在正常情况下,红细胞膜表现的唾液酸带有负电荷形成zeta电位,使红细胞互相排斥而保持悬浮稳定性,沉降很慢。但地病理情况下,血浆纤维蛋白原或球蛋白增多,致使红细胞zeat电位降低,彼此易于沾边成缗钱状,此种聚集的红细胞团块与血液接触的总面积缩小,受到血浆的阻力减弱而使血沉加快,而白蛋白、糖蛋白等可使血沉减慢。此外血脂与血沉有关,胆固醇可使血沉加快,而卵磷脂可使血沉减慢。

2.红细胞因素:正常情况下,红细胞沉降力和血浆回流阻逆力大体平衡,血沉缓慢。如遇严重贫血,由于红细胞减少总面积,承受血浆的阻逆力减小,因此血沉加恰似。反之,红细胞增多症的血沉减慢,红细胞形状对血沉也有一定影响,红细胞直径愈大,厚度愈小,血沉愈快。而球形红细胞不易形成缗钱状,所以血沉缓慢。

3.血沉管的位置:当血沉管垂直而立时,红细胞所受阻逆力最大。当血沉管倾斜时,红细胞多沿一侧下降,而血浆在另一侧上升,致使血沉加快。

[方法学评价]血沉测定的方法有多种,有魏氏法(Westergren法)、库氏法(Coulter法、)、温氏法(Wintobe-landsbrey法)、潘氏法。其差别在于抗凝剂、用血量、血沉管、观察时间以及记录结果方面不同。库氏法每5分钟记录一海外侨胞结果,它除获得1小时沉降结果外,还可以看到这段时间内沉降曲线,对结核病灶活动与否及预后判断后有一定价值。Wintrobe –landsbery提出了贫血时血沉校正曲线,或消除贫血对血沉结果的影响。潘氏法不需从静脉采血,仅须指端血即可,但常受组织液混入的影响。上述各方法均有其优点、缺点,国际血液学标准化委员会推荐魏氏法为标准法,并对器材和操作方法做出了严格的规定,国外已有一次性使用的塑料血沉管及其附件高品供应,避免了乙肝病毒的交叉感染,同时还设计专用的自动化仪器,自动读数并打印出结果。我国在1983年全国临床检验方法学学术会议上推荐魏氏法作为参考方法。

专用于血沉测定的仪器有两种:一种是魏多法自动血沉测定仪或尖似仪器自动记录后转换成魏多法测定值;另一种是zeta红细胞比值测定,前者其取血、抗凝、装入血沉管等步骤均与常规操作相同,只是将听管垂直立于具有自动计时装置的血沉架之后,可于30,60,120分钟时分别自动记录其结果。

1972年Bull发明了Zetafuhe离心机来测定 zeta红细胞沉降率(ZSR)。将病人抗凝血注入特制血沉管中,置于特制的离心机内,以400r/min正反方向旋转,每次45秒钟,旋转4次共3min,在改变放置方向时的同时,能将沉降管自动作180度旋转,促使红细胞密集分散4次,借红细胞自身重力向下呈Z形下降,闱取zeta红细胞比积值,然后再行高速离心沉淀最真实的红细胞比积值,用HCT除以ZCT即得ZSR值,据报道其参考范围为0.4747±0.0285,ZSR增大代表血沉增快。但该法尚未得到公认。

ZSR测定的优点有不受年龄、性别、朊贫血及闭幕式验条件的影响,筛选潜在性疾病的敏感性高,测定时间短等。

[参考值] 魏氏(Westergren) 法:成年男性0-15mm/h

成年女性0-20mm/h

潘氏法:成年男性0-10mm/h

成年女性0-12mm/h

[临床意义]

1.血沉增快在临床上更为常见,魏氏法不论男女其血沉值达25mm/h时,为轻度增快;达50mm/h时为中度增快;大于50mm/h 则为重度快。潘氏法不论男女血沉达20mm/h者均为增快。

(1)生理性增快:妇女月经血沉略增快,可能与子宫内膜破伤及出血有关,妊娠3年月以上血沉逐渐增快,可达30mm/h或更多,直到分娩后3周,如无关发症则逐渐如无关发症则逐渐恢复正常。其增快可能与生理性贫血、纤维蛋白原量逐渐增高、胎盘剥离、产伤等有关。60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等,也常见血沉增快。

(2)病理性增快:①各种炎症:细菌急性炎症时,血中急性反应相物质(acutephase reactant)迅速增多,包括α1胰蛋白酶(α-antirypsin)、α2巨蛋白(α2-mactoglobulin)、C反应蛋白(c reactive protein)、肝珠蛋白(haptoglobin )、运铁蛋白(transferrin)、纤维蛋白原(fibrinogen)等,主要因有释放增多甚至制造加强所致。以上成分或爽或者少地均能促进红细胞的缗线状聚集,故炎症发生后2-3天即可见血沉增快。风湿热的病理改变结缔组织性炎病症,其活动期血沉增快。慢性炎症如结核病时,纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加,血沉蝗显增快。临床上最常用血沉来观察结核病及风湿热有无活动性及其动态变化。②组织损伤及坏死:较大的手术创伤可导致血沉境快,如无合并症,一般2-3周内恢复正常。心肌梗塞时常于发病后3-4天血沉增快,并持续1-3周,心绞痛时血沉正常,故可借血沉结果加以鉴别;组织损伤坏死等引起血沉增快的机理大体同时。③恶性肿瘤:ESR加快可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白(属球蛋白)、肿瘤组织二坏死、继发感染及恶液化气质贫血等因素有并。良性肿瘤血沉多正常,故常用血沉作为恶性肿瘤及一般X线检查等所不能查见的恶性肿瘤。对于恶性肿瘤病人增快的血沉,可因手术切除或化疗放疗较彻底而渐趋正常,复发或转移时又见增快。④各种原因导致的高球蛋白血症(hyperglobuinemia):亚急性感染性心内膜炎黑热病系统性红斑狼疮等所致的高球蛋白血症时,血沉常明显增快略种原因引起的相对性球蛋白增高如慢性肾炎肝硬化时血沉亦常增快。多发性骨髓瘤巨球蛋白血症时,浆细胞的恶性增殖致使血浆病理性球蛋白高达40-100g/L或更高,故血沉增快。巨球蛋白症病人,血浆中IgM 增多,其血沉理应增快,但若IgM明显增多而使血浆沾稠度增高即高沾综合征时,反而抑制血沉,可得出一个正常甚至减慢的结果。⑤贫血:轻度贫血对血沉尚无影响,若血红蛋白低于90g/L时,血沉可因而增快,贫血越严重,血沉增快越明显,乃因红细胞数量稀少,下沉时受到的磨擦阻力减少等所致。故明显贫积压病人作血沉检查时应进行贫血因素的校正,而报告其校正后的结果。低色素性贫备量,因红细胞体积减小,内含血红蛋白量不足而下沉缓慢;遗传性球形细胞增多症、镰形细胞性贫时,由于其形态学的改变不利于缗钱状聚集,故其血沉结果均常降低。⑥高胆固醇积压症:特别是动脉粥样硬化血胆固醇明显增高者,血沉每见增快。

炎症时白细胞计数与血沉结果起来分析对辅助诊断及疗效观察更不有益。白细胞的增高及其分类变化直接受细菌素、组织分解产生等影响,故变化出现早,对急性炎症的诊断、疗效观察更为重要,而血沉增快乃继发于急性反应时相产物的增多,特别是受纤维蛋白原和球蛋白增高等影响,相对来说,出现较晚,故对观察慢性炎症特别是判断疗效更有价值。鉴于血沉增快大多因血浆中蛋白质成分改变所引起,而这种改变一旦发生并不能迅速消除,因此复查血沉的间隔时间不宜太短,至少需一周

2.血沉减慢意义较小,可因红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低所致见于各种原因所致的脱水血浓缩、真性红细胞增多症和弥漫性血管内凝血等。

4.2 白细胞检查

4.2.1 一、白细胞计数

人体外周围血中的白细胞包括粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。它们通过不同方式、不同机制消灭原体重,消除过敏原和参加免疫反应,产生抗体等从而保证机体健康。中性粒细胞、单核细胞起源于共同的祖细胞,即多向骨髓祖细胞(pluripotential Myeloid progenitor,CFU-S).CFD-S既能增殖,又具不向不同细胞系分化的能力,平时处于静止状态。这种细胞约占骨髓有核细胞数的0.5-1.0%,血循环中也可存在很少量。推测淋巴系祖CFD-S属于同级的多向淋巴祖细胞,为T淋巴细胞B淋巴细胞的共同祖细胞,存在于嘣髓内。近年来对粒细胞动力学研究有很大进展,已知它起涛于骨髓中向粒系发展的祖细胞。后者有关体液因子(指集落刺激因子,也称粒细胞生成素)的调节下分化为原粒细胞,经数次有丝分裂而依次发育国早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞,后者已丧失分裂能力,仅继续发育为成熟的杆状核和分叶核细胞。一个原粒细胞经过增殖发育,最终生成8-32个分顺核粒细胞。目前常根据其发育阶段而将粒细胞群人为地划分为分裂池(mitoticpool)、成熟池(matyration pool)、贮备池(storagepool)、循环池(circulatimg pool)等。了解粒细胞动力学将有助于分析外周血中粒细胞增多,减少的原因。一般认为从原粒细胞发育为分叶核细胞共需10天左右。这一过程是在骨髓内进行。贮备池中的杆状核及分叶核粒细胞仅有约1/20释放到周血中,大部分则仍存于贮备池内以便不断地补充损耗及应急需。成熟细胞进入积压液后构成况积压液粒细胞池(total blood granulocyte pool,TBGP)该池中约半数的粒细胞游离运行于血循环之中,构成循环粒细胞池(circulating granulocyte pool,CGP)另一半则险着于血管内壁而形成边缘粒细胞池(marginal granuulocyte pool,MGP)。白细胞计数时所得的白细胞值仅为循环池的粒细胞数。边缘池及循环池的粒细胞之间可以互相换位,并经常保持着动态平衡。由于许多因素的影响,这两个池中的粒细胞可一过性地从一方转向另一方面,从而导致白细胞计数结果呈较大幅度甚至成倍的波动。这一点在分析白细胞计数结果时必须予考虑。进入血液的粒细胞约平均停留10h之后,即逸出血管壁而进入组织内或者体腔中,以行使其防御功能。这些细胞一般不再返回血管,在组织中发挥功能作用的时间为1-2天,其后即消失。消亡的粒细胞由骨髓释放的新生粒细胞加以补充,而保持外围血中白细胞数量的相对恒定。

白细胞计数有目视计数法和仪器计数法,本节仅介绍目视法。

[原理]用白细胞计数稀释液(多用稀乙酸溶液),将血液稀释一定倍数并破坏红细胞后,滴入庆数盘中,在显微镜下计数一定范围内的白细胞数,经换算即可求得每升血液中各种白细胞的总数。

[方法学评价] 见第三章第三节。

[参考值] 成人:(4~10)×109/L

初生儿:(15-20)×109/L

6月-2岁:(11-12)×109/L

[临床意义] 见白细胞分类计数介绍。

4.2.2 二、白细胞分类计数

虽人多种类型白细胞分类自动化仪器相继问世,但不仅因价格昂贵限制其普及,而且其结果只起到筛选作用,迄今尚无一台仪器能完全代替显微镜血涂片进行白细胞分类检查。因此,临床上仍然采用传统的显微镜分类法。即将血液涂成薄膜,经瑞特染色后,于显微镜下,按白细胞形态学特征逐个分别计数,得出各种白细胞的比值或所占百分比。结合白细胞计数结果,可间接求出每升血兴高采烈中各种白细胞的绝对值。准确的白细胞分类计数(differential count,CD)结果,来源于扎实的血细胞形态学基础和质量优良的血淫片制作与染色,这也是质量控制的关键。外周血正常白细胞形态特点请参考实习手册。血淫片的制作与染色本书第一章。本节仅阐述各类白细胞病理变化的临床意义。

[参考值] (成人)

白细胞分类 百分比 绝对值

中性杆状核粒细胞0.01~0.05 (0.04~0.5)×109/L

中性分顺核粒细胞 0.5~0.7 (2~7)×109/L

嗜酸性粒细胞 0.005~0.05 (0.02~0.5)×109/L

嗜碱性粒细胞 0~0.01 (0~1)×109/L

淋巴细胞 0.20~0.4 (0.8~4)×109/L

单核细胞 0.03~0.08 (0.12~0.8 )×109/L

[临床意义]

(一)中性粒细胞

由于中性粒细胞占白细胞总数的50-70%,其增高和减低直接影响白细胞总数的变化。因此在临床检查中绝大多数病例白细胞总数实际反映着中性粒细胞变化,所以本节介绍的白细胞总数的临床意义的主要指中性粒细胞的变化。

1.中性粒细胞数时量变化

(1)中性粒细胞生理性增多:

1)年龄:初生儿白细胞较高,一般在15×109/L左右,个别可高达30×109/L以上。通常在3-4天后降至10×109/L左右,约保持3个月,然后逐渐降低至成人水平。初生儿外周血白细胞主要为中性粒细胞。到第6-9天逐渐下降至与淋巴细胞大致相等,以后淋巴细胞逐渐增多,整个婴儿其淋巴细胞数均较高,可达70%。到2-3风后,淋巴细胞逐渐下降,中性粒细胞逐渐下升,到4-5岁二者又基本相等,形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的两次交叉,至青春其时与成人基本相同,白细胞生下变化曲线见图2-5。

图2-5 白细胞变化曲线

2)。日间变化:在静息状态时白细胞数较低,活动和进食后较高;早晟较低,下午较高;一日之间最高值与最低值之间可相差一倍。运动、疼痛和情绪变化,一般的体力劳动、冷热水浴、日光或紫外线照射等均可使白细胞轻度增多。如剧烈运动、可于短时间内使白细胞高达35×109/L,以中性粒细胞为主,当运动结束后迅速即恢复原有水平。这种短暂的变化,主要是由于循环池和缘籽的粒细胞重新分配所致。

3)妊娠与分娩:妊娠其白细胞常见增多,特别是最后一个月,常波协于(12~17)×109/L之间,分娩时可高达34×109/L。分娩后2-5日内恢复正常。由于白细胞的生理波动很大,只有通过定时和反复观察才有意义。

(2)中性粒细胞病理性增多:

1)急性感染:急性化脓性感染时,中性粒细胞增高程度取决于感染微生物的种类、感染灶的范围、感染的严重程度、患者的反应能力。如感染很局限且轻微,白细胞总数仍可正常,但分类检查时可见分叶核百公率有所增高;中度感染时,白细胞总数增高大于10×109/L,并伴有轻度核象左移;严重感染时总数常明显增高,可达20×109/L以上,且伴有明显核象左移。

2)严重的损伤或大量血细胞破坏:在较大手术后12~36h,白细胞常达10×109/L以上,其增多的细胞成分以中性分叶核粒细胞为主。急性心肌硬死后1-2天内,常见白细胞数明显增高,借此可与心绞痛相区别。急性溶血反应时,也可见白细胞增多,这些可能与心肌损伤和手术创伤等所产生的蛋白分解产生及急性溶血所导致的相对缺氧等,促进骨髓贮备池增加释放有关。

3)急性大出血:在脾破裂宫外孕输卵管破裂后,白细胞迅速增高,常达(20~30)×109/L。其增多的细胞也要是中性分叶核粒细胞。这可能与应激状态、内出血而一过性缺氧等有关。

4)急性中毒:化学药物如安眠药敌敌畏等中毒时,常见白细胞数增高,甚至可达20×109/L或更高。代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒及慢性肾炎尿毒症时,也常见白细胞增多,均以中性分叶核粒细胞为主。

5)肿瘤性增多:白细胞呈长期持续性增多,最常见于粒细胞性白血病,其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期,此时不但总数常达(10~20)×109/L或更多,且可有较明显的核象左移现象,而呈所谓类白血病反应。白血病时白细胞总数增高的主要机制为白血病细胞失控地无限增值;白血病细胞的周期延长;血中转动时间延长(正常白细胞约为10h,白血病细胞平均为33~38h)。恶性肿瘤时白细胞增多的机理为某些恶性肿瘤如肝癌胃癌等产生促粒细胞生成素;恶性肿瘤坏死分解产物促进内骨髓贮备池释放;恶性肿瘤伴有骨髓转移而将骨髓内粒细胞(甚至较幼稚的粒的细胞,并可伴有幼红细胞)排挤释放入血。

(3)中性粒细胞减少(neutropenia):

1)。某些感染:某些革兰多阴性杆菌伤寒副伤寒杆菌感染时,如无并发症,白细胞当选均减少,甚至可低到2×109/L以下,一些病毒感染如流感时的白细胞亦减少,可能是由于在细菌素及病毒作用下使贴壁的即边缘池粒细胞增多而导致循环池中粒细胞减少所致,也可能与内毒素抑制骨髓释放粒细胞有关。

2)某些血液病:如典型的再生障碍性贫血时,呈“三少”表现。此时白细胞可少到1×109/L以下,分类时几乎无均为淋巴细胞,乃因中性细胞严重减少所致的淋巴细胞相对增多。小部分急性白血病其白细胞总数不高反而减低,称非白血性白血病(aleukemic leukemia),其白细胞可<1×109/L,分类时亦呈淋巴细胞相对增多,此时只有骨髓检查才能明确诊断。

3)慢性理、化损伤:电离辐射(如X线等)、长期服用氯霉素后,可因抑制骨髓细胞的有丝分裂而致白细胞减少,故于接触和应用期间每周应作一次白细胞计数。

4)自笛免疫性疾病:如系统性红斑狼疮等,由于自身免疫性抗核体导致白细胞破而减少。

5)脾功能亢进:各种原因所致的脾肿大,如门脉性肝硬化、班替综合征等均可见白细胞减少。其机制为肿大的脾中的单核-巨噬细胞系统破坏了过多的白细胞;肿大脾分泌了过多的脾素,而此种体液因子能灭活促进粒细胞生成的某些因素。

2.中性粒细胞的核象变化

(1)核象左移:外周血中杆状核细胞增多世界形势并出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核象左移。最常见于各种病原体所致的感染,特别是急性化脓性细菌感染时,核象左移时常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。急性中毒、急性溶血时民右见到核象左移。从中性粒细胞动力学来看严重的核象左移时,不但用了骨髓贮备池、成熟池的细胞,甚至也涉及了分裂池的成分。

(2)核象右移:正常人外周血的中性粒细胞以3叶核者为主,若5叶以上者超过3%则称为核象右移,此时常伴有白细胞总数减少。可由于缺乏造血物质、脱氧核糖核酸减少或骨髓造血功能减肥所致主要见于营养性巨幼细胞性贫血恶性贫血、也可见于应用抗代谢药的如阿糖胞苷6-巯基嘌呤等之后。在炎症的恢复期,一过性地出现核象右移是正常现象,如在疾病进行期突然出现核右移的变化,则表不预后不良。图2-6显示了中性粒细胞的核象变化。

图2-6 中性粒细胞的核象变化

3.中性粒细胞形态变化

(1)中性粒细胞的毒性变化:

1)中毒颗粒:比正常中性颗粒粗大,大小不等,分布不均匀,染色较深,呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大,与嗜碱粒细胞易混淆;有时双小而稀少,散杂在正常中性颗粒之中。

含中毒颗粒的中性粒细胞应与嗜碱粒细胞区别,其要点:嗜碱粒细胞核较少分叶、染色较浅、颗粒较大、大小不均、着色更深、细胞边级处常分布较多,可分布于核上,胞浆中常见小空泡。在血片染色偏碱或染色时间过长时,易将中性颗粒误认为中毒颗粒。但只要注意全片各种细胞的染色情况,则不难区别。

含中毒颗粒细胞在中性细胞中所占比值称为毒性指数。毒性指数愈大,提示中毒变性结果。

2)空泡:可为单个,但常为多个。大小不等,亦可在核中出现。被认为是细胞脂肪变性的结果。

3)Dohle体:是中性粒细胞胞因毒性变而保留的嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状。界限不清,染成灰蓝色,直径为1-2μm,是胞质局部吵成熟,即核与胞质发育不平衡的表现。Dohle小体亦可见于单核细胞中,其意义相同。

4)退行性变:常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解(染色质模糊、疏松)等等。如胞质破裂后消失,只剩胞膜,则成裸核或蓝状细胞,通行性变亦可见于衰老细胞销售量在正常情况下为数极少。

上术这形态变化见彩图2。这些毒性变化可单独出现,亦可同时出现。观察中性粒细胞的毒性的变化,对估计疾病的预后有一定帮助。

(2)其它异常白细胞:

1)巨多核中性粒细胞:成熟中性细胞胞体增大,核分叶过多,常为5-9叶,甚至12-15叶。各叶大小差别很大,常见于巨幼细胞性贫血。

2)Pelger-Huet畸形:表现为成熟中性粒细胞核分叶能力减肥。常为杆状和分两叶(其间难成细丝)。呈肾形或哑铃形。染色质聚集成小块或条索网状,其间有空折间隙。为常染色体显性遗传异常,一般无临床症状。但也可继发于革些严惩感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移和某些药物(如水仙胺、磺基二甲基异恶唑)治疗后。

3)Chediak-Higashi畸形:在Chediak-Higashi综合征患者骨髓和血液各期粒细胞中,含数个至数十个直径2-5μm的包涵体,即异常巨大的紫蓝或紫红色颗粒。电镜观察和细胞化学显示,巨大颗粒为异常溶酶体。患者容易感染,常伴白化病。为常染色体陷性遗传,此异常颗也偶见于单核细胞、淋纠细胞中。

4)Alder-Reilly畸形:其特点是在中性粒细胞中含巨大深杂的嗜天青颗粒,染深紫色。此异常颗粒与中毒颗粒的区别是颗粒较大,不伴有白细胞数增高、核象左移和空泡等其它毒性变化。患者常伴有脂肪软骨营养不良或的遗传性粘多糖代谢障碍。类似颗粒亦可见于其它白细胞中。

5)May-Hegglin畸形:患者粒细胞终身含有淡蓝色涵体。实验证明这种包涵体与前述常见于严重感染、中毒等所见Dohle体相同,但常较大而圆。除中性粒细胞外,其他粒细胞甚至巨核细胞内亦可见到。

各种白细胞形态见彩图2。

(二)嗜酸性粒细胞

见本节“嗜酸性粒细胞计数”。

(三)嗜碱性粒细胞

见本节“嗜碱性粒细胞计数”。

(四)淋巴细胞

1.淋巴细胞数量变化

(1)淋巴细胞增多(lymphocytosis):

1)某些病毒或细菌所致的急性传染病,如风疹流行性腮腺炎传染性淋巴细胞增多症传染性单核细胞增多症等。百日咳时淋巴细胞常明显增多。

2)某些慢性感染:如结核病时淋巴细胞也增多,但白细胞总数一般仍在正常范围内,须借助白细胞分类来识别。

3)肾移植术后:如发生排异反应时,于排异前期,淋巴细胞的绝对值即增高。

4)淋巴细胞性白血病、白血性淋巴肉瘤;前者如系慢性型,以白血病性成熟淋巴细胞为主,如系急性型则以原幼淋巴细胞为主,均可致白细胞总数增高;后者多以原、幼淋巴细胞为主。

5)再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症,由于中性粒细胞显著减少,导致淋巴细胞百分率相对增高,称为淋巴细胞相对增多,此时白细胞总数是减低的。

(2)淋巴细胞减少(lymphopenia):主要见于接触放射线及应用肾上腺皮质激素或促肾上遥皮质激素时,要严重化脓性感染时,由于中性粒细胞显著增加,导致淋巴细胞百分率减低,但计算其绝对值,淋巴细胞数量仍在正常范围。

2.淋巴细胞形态学变化

(1)异型淋巴细胞:在传染性单核增多症、病毒性肺肝炎、流行性出血热等病毒感染或过敏原则刺激下,可使淋巴细胞增生,并出现某些形态学变化,称为异型淋巴细胞。Downey将其按形态特征分为三型:

1型(空泡型):最多见。胞体比正常淋巴细胞稍大,多为圆形、椭圆形或不规则形。核圆形、肾形或分叶状、常偏位。染色质粗糙,呈粗网状或小块状,排列不规则。胞质丰富,染深蓝色,含空泡或呈泡沫状。

Ⅱ型(幼稚型):胞体较大,核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列,可见1-2个至发生母细胞化的结果。

Ⅲ型(不规则型):胞体较大,外形常不规则,可有多数足。核形状及结构与1型相同或更不殊途同归,染色质较粗糙致密。胞质量丰富,染色淡蓝或灰蓝色,有透明感,边缘处着色较深蓝色。可有少数空泡。

(2)受放射线损伤后淋巴细胞形态变化:通过放射生物学的研究以及对射线损伤病人观察,证实淋巴细胞是白细胞中对电离辐射最敏感的细胞。人体遭受较小剂量的电离辐射之后,虽未出现明显临床症状,但血中淋巴细胞的数量却已显著减少。若经较大剂量照射后,淋巴细胞迅速减少,剂量越大,减少得越严重以致衷竭,与此同时受损伤的淋巴细胞还出现形态学改变,如核固缩、核破坏、双核的淋巴细胞以及含有卫星核的淋巴细胞。后者是指胞质中主核之旁出现小核也称微核,是射线损伤后较为特殊的甩所见。

(3)淋巴细胞性白血病时形态学变化:在急、慢性淋巴细胞白血病时,不但出现各阶段的原幼细胞,且处于各分阶段的白血病的细胞都有特殊的形态变化。在《血液学及血液学检验》的章节中将予以阐述。

(五)单核细胞

单核细胞变化见本节“单核细胞计数”。

4.2.3 嗜酸性粒细胞计数

嗜酸性粒细胞起源于骨髓内CFU-s。经过单向嗜酸性祖细胞(CFU-EO)阶段,在有关生成素诱导下逐步分化,成熟为嗜酸性粒细胞,在正常人外周血中少见,仅为0.5-5%。

嗜酸性粒细胞有微弱的吞噬作用,但基本是无杀菌力,它的主要作用是抑制嗜石破天惊生粒细胞和肥大细胞合成与释放其活性物质,吞噬其释出颗粒,并分泌组胺酶发破坏组胺,从而起到限制过敏反应的作用。此外,实验症明它还参加与对嚅虫的免疫反应。嗜酸性粒细胞的趋化因子至少有六大来源:①从肥大细胞或嗜碱性粒细胞而来的组胺(histamine);②由补体而来的C3A/C5AC567,其中以C5a最为重要;③从致敏淋巴细胞而来的嗜酸性细胞趋化因子;④从寄生虫而来的嗜酸性粒细胞趋化因子;⑤从某些细菌而的嗜酸性粒细胞趋化因子(如乙型溶血性链球菌等);⑥从肿瘤细胞而来的嗜酸性粒细胞趋化因子。以上务因素均可引起的嗜酸性粒细胞增多。由于嗜酸性粒细胞在外周血中百分率很低,故经白细胞总数和嗜酸性粒细胞百分率换算而来的绝对值误差较大,因此,在临床上需在了解嗜酸性粒细胞的变化时,应采用直接计数法。

[原理]用嗜酸性粒细胞稀释液将血液稀释一定倍数,同时破坏红细胞和大部分其它白细胞,并将嗜酸性粒细胞着色,然后滴入细胞计数盘中,计数一定范围内嗜酸性粒细胞数,即可求得每升血液中嗜酸性粒细胞数。嗜酸性粒细胞稀释液中类繁多,虽想方不同,但作用大同小异。分为保护嗜酸性粒细胞而破坏其它细胞的物质和着染嗜酸性粒细胞的物质(如溴甲酚紫、伊红、石楠红等),可根据本实验室的条件选择配制。

[参考值] (0.05-0.5)×109/L

[临床意义]

1.生理变化:在劳动、寒冷、饥锇、精神刺激等情况下,交感神经兴奋,通过下视丘刺激垂体前叶,产生促肾上腺皮质激素ACTH)使肾上腺皮质产生肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素可阻止骨髓释放嗜酸性粒细胞,并促使血中嗜酸性粒细胞向组织浸润,从而导致外周血中嗜酸性粒细胞减少。因此正常人嗜酸性粒细胞白天较低,夜间较高。上午波动较大,下午比较恒定。

2.嗜酸性粒细胞增多(eosinophilia)

(1)过敏性疾患:如在支气管哮喘血管神经性水肿、食物过敏、血精病时均可见血中嗜酸性粒细胞增多。肠寄生虫抗原与肠壁内结合IgE的肥大细胞接触时,使后者脱颗粒而稀放组胺,导致嗜酸性粒细胞增多。在某些钩虫病患者,其血中嗜酸性粒细胞明显增多南昌周到白细胞总数高达数万分类中90%以上为嗜酸性粒细胞,而呈嗜酸性粒细胞型类白血病反应,但其嗜酸性粒细胞均属成熟型,随驱虫彻底及感染消除而血象逐渐恢复正常。

(2)某些传染病:一般急性传染病时,血中嗜酸性粒细胞均减少,唯猩红热时反而增高,现已知这可能因该病病原菌(乙型溶血性链球菌)所产生的酶能活公补体成分,继而引起嗜酸性粒细胞增多所致。

(3)慢性粒细胞性白血病:此时嗜酸性粒细胞常可高达10%以上,并可见有幼稚型。罕见的嗜酸性粒细胞性白血病时其白血病性嗜酸粒细胞可达90%以上,以幼稚型居多,且其嗜性颗粒大小不均,着色不一,分布紊乱,并风气见空泡等形态学改变。某些恶性肿瘤,特别是淋巴系统恶性疾病。如堆霍奇金病及某些上皮系肿瘤如肺癌时,均可见嗜酸性粒细胞增多,一般在10%左右。

3.嗜酸性粒细胞减少(eosinopenia)见于伤寒、副伤寒、手术后严重组织损伤以及应用肾上腺皮质激素或促肾上腺此质激素后。

4.嗜酸性粒细胞计数的其他应用

(1)观察急生传染病的预后:肾上腺皮质有促进体抗感染的能力,因此当急性感染(如伤寒)时,肾上腺皮质激素分泌增加,嗜酸性粒细胞不减少,恢复期嗜酸性粒细胞又逐渐增多。若临床症状严重,而嗜酸性粒细胞不减少,说明肾上腺皮质功能衰竭;如嗜酸性粒细胞持续下降,甚至完全消失,说明病情严惩反之,嗜酸性粒细胞重新出现,甚至暂时增多,则为恢复的表现。

(2)观察手术和烧伤病人的预后:手术后4h嗜酸性细胞显著减少,甚至消失,24-48h后逐渐增多,增多速度与病情变化基本一致大面积浇伤病人,数小时后嗜酸性粒细胞完全消失,且持续时间较穆斯林,若大手术或面积烧伤后,病人嗜酸性粒细胞不下降或下降很少,均表明预后不良。

(3)测定肾上腺皮同功能:ACTH可使肾不腺破质产生肾上腺皮质激素,造成嗜酸性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞直接计数后,随即肌注或静脉滴注ACTH25mg,直接刺激肾上腺皮质,或注射0.1%肾上腺素0.5ml,刺激垂体前叶分泌ACTH,间接刺激肾上腺皮质。肌注后4h或静脉滴注开始后8h,再用嗜酸性粒细胞计数。结果判断:①在正常情况下,注射ACTH或涌上腺素后,嗜酸性粒细胞比注射前应减少50%以上;②肾上腺皮质功能正常,而垂体前叶功能不良者,则直接刺激时下降50%以上,间接刺激时不下降或下降很少;③垂体功能亢进时,直接和间接刺激均可下降80-100%;④垂体前叶功能正常,而肾上腺皮质功能不良者则直接间接刺激下降均不到50%。艾迪生(Addison)病,一般下降不到20%,平均仅下降4%。

4.2.4 嗜碱性粒细胞计数

嗜碱性粒细胞胞质中含有大小不等的嗜碱性颗粒,这些颗粒中含有丰富的组按、肝素,后者可以抗血凝和使血脂分散,而组按则可改变毛细血管的通透性,它反应快而作用时间短,故又称快反应物质。颗粒中还含有缓慢作用物质,它可以改变血管和通透性,并使平滑肌收缩,特别是使支气管的平滑肌收缩而引起的哮喘。近年来已证实嗜碱性粒细胞参与特殊的免疫反应,即第三者型变态反应

[方法学评价] 嗜碱性粒细胞数量很少,通常仅占白细胞的1/200~1/300。在一般白细胞分类计数中很难见到。自1953年Moore首次报告直接计数法以后对嗜碱性粒细胞在外周血变化的临床意义才逐渐了解。目前常用方法有两种。即甲苯胺痔支(Cooper法)和中性红法(shelley法)。

此二种方法操作步骤完全相同,即分别用甲苯胺兰稀释液或中性红稀释液将血液稀释一定倍数,同时破坏红细胞并使嗜碱性细胞分别染成紫红色或红色。然后滴入细胞计数盘,计数一定范围内嗜碱性粒细胞数,即可直接求得每升血液中嗜碱性粒细胞数。

[参考值] (0.02~0.05)×109/L

[临床意义]

1.增多:常见于慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、粘液星水肿溃疡性结肠炎、变态反应、甲状腺功能减退等。

2.减少:见于速发型变态反应(荨麻疹过敏性休克等)、促肾上腺皮质激素及糖皮质激素过量、应激反应心肌梗死、严重感染、出血等)、甲状腺功能亢进症库欣综合症等。

在临床上嗜碱性粒细胞计数,常用于慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别和观察变态反应。

4.2.5 单核细胞计数

单核细胞(moncyte)占白细胞总数的3-8%,骨髓多能造血干细胞分化为髓系干细胞和粒-单系祖细胞之后进而发育为原单核细胞、幼单核细胞及单核细胞,后者逐遂可释放至外周血中。循环血内的单核细胞并非终末细胞,它在血中的停留只是暂的,3-6天后进入组织或体腔内,可转变为幼噬细胞,再成熟为巨细胞。因此单核细胞与组织中的巨噬细胞构成单核巨噬细胞系统,而发挥防御功能。

[原理]单核细胞具有强烈的非特异性酶活性,在酸性条件下,可将稀释液中α-醋酸萘酯水解,产生α-萘酚,并与六偶氮会品红结合成稳定的红煞费苦心化合物,沉积于单核细胞内,可与其他白细胞区别。因此将血液稀释一业倍数,然后滴入计数盘,计数一定范围内单核细胞数,即可直接求得每升血液中单核细胞数。

[参考值] (0.196±0.129)×109/L

[临床意义]

1.单核细胞增多(monocytosis)

(1)生理性增多:正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多,平均为9%,出生后2周的婴儿可呈生理性单核细胞增多,可达15%或更多。

(2)病理性增多:单核-巨噬细胞系统的防御作用是通进以下3个环节来完成的:①对某些病原体如EB病毒结核杆菌麻风杆菌、沙门菌、布鲁劳动保护菌、疟原虫和弓形体等,均有吞噬和杀灭的作用;②能清除损伤或已死亡的细胞,在炎症组织中迅速出现多数中性粒细胞与单核细胞,前三天中性粒细胞占优势,以后或更晚则以单核细胞为主,由于单核细胞和巨噬吞噬残余的细菌和已亡的粒的细胞,使炎症得以净化;③处理抗原,在免疫反应的某些阶段协助淋巴细胞发挥其免疫作用等。

临床上单核细胞增多常见于:

1)某些感染:如亚急生感染性心内膜炎疟疾、黑热病等;急性感染的恢复期刀可见单核细胞增多;在活动性肺结核如严重的浸润性的杰粒性结核时,可致血中单核细胞明显增多,甚至呈单核细胞类白血病反应,白细胞占总数常达20×109/L以上,分类时单核细胞可达30%以上,以成熟型为主,但亦可见少数连续剧单核细胞。

2)某些血液病:粒细胞缺乏症的恢复期,常见单核细胞一过性增多,恶性组织细胞病淋巴瘤时可见幼单核细胞增多,成熟型亦见增多。骨髓增生异常综合征时除贫血,白细胞减少等之外。白细胞分类时常见核细胞增多。

2.单核细胞减少,意义不大从略。

4.2.6 淋巴细胞计数

成人淋巴细胞约占白细胞的1/4,为人体主要免疫活性细胞。淋巴细胞同样丰收源于多能干细胞,在骨髓、脾、淋巴结和其它淋巴组织生成中惊讶发育成熟者称为B淋巴细胞,在积压液中占淋巴细胞的20-30%。B细胞寿命较短,一般仅3-5天,经抗原激素活后分化为浆细胞,产生特异性抗体,参与体液免疫。在胸腺、脾、淋巴结和其他组织,依赖胸腺素发育成熟者称为T淋巴细胞,在血液中占淋巴细胞的60-70%。寿命较长,可达数月,甚至数年。T细胞被抗原体致敏后,可产生多种免疫活性物质,参与细胞免疫。此外还有少数NK细胞、(杀伤细胞)、N细胞(裸细胞)、D细胞双标志细胞。但在普通光学显微镜下,淋巴细胞各亚群形态相同,不能区别。观察淋巴细胞的数量变化,有助于了解机体的免疫功能状态。直接半数比间接推算的结果吏为可靠。

[原理] 用淋巴细胞稀释液血液稀释一定倍数,同时破坏红细胞并将白细胞胞质染淡红色,使核与胞质清晰可辩。结合淋巴细胞形态特点,在中倍和低倍镜下容易总值别。稀释后滴入计数盘中,计数一定范围内满面春风淋巴细胞数,即可直接求得每升血液中淋巴细胞数。

[参考值] 成人:(1.684±0.404)×109/L

学龄前儿童:(3.527±0.727)×109/L

[临床意义] 参考第二节“白细胞分类计数”有关淋巴细胞部分。

4.3 仪器法血细胞检查

前面章节已经介绍了手工操作的血细胞计数方法。可发看出,由于操作地程的随机误差,实验器材的系统误差及测方法本身的固有误差,手工法细胞良数不但费时费力,实验结果的精神桷性、准确性也受影响。50年代初期,美国的库尔特研制了电阻抗血细胞分析仪器开创了血细胞分析的新纪元,随着基础医学的发展、高科技技术的应用,特别是计算机技术的引用,血细胞分析仪的测量水平不断得高,测量参数不断增加。不但得高了医学检验水平,还为临床提供了更多的有用的实验指标,对于某些疾病的诊断与治疗具有重要的临床意义。

4.3.1 一、电阻抗法血细胞分析仪测试原理

(一)白细胞分析原理

50年代初,库尔特(W。H。Coulter)发避孕药并申请了粒子计数技术的设计专利,其理是根据血细胞埋传导的怀质,以电解质溶液中悬浮的白细胞在通过计数时引起的电阻变化进行检查为基础,进行血细胞计数和体积的测定,这种方法称为电阻抗法,也称为库尔特原理(图2-7)

图2-7 电阻抗法血细胞计数原理

把用等渗电解质溶液(被称为稀释液,diluent)稀释的细胞悬液侄入一个不导电的容器中,将小孔管插到细胞悬液中。小孔管是电阻抗法细胞计数的一个重要的组成部分,其内侧充满了稀释液,并有一个内电极,外侧细胞悬液中有一个外电极。检测期间,当电流以接通通后,位于小孔两侧的电极产生稳定的电流。稀释液通过小孔孔管壁上固有的小孔(直径一般<100μm.厚度为75μm左右)向小孔内部流动。因为小孔这壁充满了具有专导性的液体,其电子脉冲是稳定的。如果供给电流I和阻抗Z是稳定的,根据欧姆定期律通过小孔的电压E也是不变的(这时E=IZ)。当有一个细胞通过小孔时,由于细胞的导电性质比稀释液要低,在电路中小孔感应区内的电阻的增加,于瞬间能上能下起了电压变化而出现一个脉冲信号,自然数为通过脉冲。电压增加的变化的程度取决于非传导的细胞占据小孔感应区的体积,即细胞体积越大,引起的脉冲越,产生的脉冲振幅越高,脉冲信号经过下列步骤,得出细胞计数结果。

1.放大:由于血细胞通过微孔时产生的脉搏冲讯号非常微弱,不能直接触发计数电路,因此必须通过电子放大器械,将微伏讯号放大为优级脉冲扭号。

2.甄别:通过微孔时的各种微粒均可产生相应脉冲讯号,讯号电平(脉冲幅度)与微粒在小成正比。因除血细胞外,血中细胞外,血中细胞碎片、稀释液中杂质微粒均可产生假讯号,使计数结果偏高。所谓甄别就是利用甄别器根据阈值调节器提供的参考电平,将低于参考电平的假讯号去掉,以提高细胞计数的准确性。

3.阈值鹿茸:在一定范围内调节参考电平的大小,使计数结果可能符合实际。

4.整形:经过放大和甄别后的细胞脉冲讯号波形尚不一致必须经过整形器作用,修整为形伏一致标准的平顶波后,才能触发电路。

5.计数:血细胞的脉冲信号,经过放大、甄别、整形后,送入计数系统。各型血液分析仪器计数系统甄别方式不同,通过各种方式得出计数结果。(图2-8)

图2-8 仪器监测屏上显示白细胞通过脉冲

目前很多仪器在给出细胞数据结果之外,是时提供细胞体积分布图形,这些可以表示出细胞群体分布情况的图形,称为细胞分布直方图(图2-9)。直方图是由测量通过感应区的每个细胞脉冲累积得到的,是在计数的同时进行分析测量的。如图2-8所示,示波器显示的是所分析的细胞的脉冲大小,图2-9是相应的体积分布直方图,横坐标为体积,纵坐标是血细胞的相对数量,血细胞分析仪在进行细胞分析时将每个细胞的脉冲根据其体积大小分配并存在相应的体积通道中,每个通收集的数据被统计出相对数并表示在“Y”轴上。体积数据以飞机升(fl)为单位,表示在X轴上。

在进行白细胞体积分析时,仪器计算机部分可以将白细胞体积从35-450fl 分为256个通道(channal),每个通道为1.64fl,细胞根据其大小被分别放在不同的通道中,从而得到白细胞体积分布的地直方图。(图2-10)

图2-9 细胞体积直方图

图2-10 三部法血液分析仪白细胞分布直方图

经过溶血剂处理后的白细胞可以根据体积大小初步确认其相应的细胞群:第一群是小细胞区,主要是淋巴细胞。第二群是单个核细胞区,也被称为中间细胞(MID),包括单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞,核象左移或白血病可有各阶段幼稚细胞及白血病细胞。第三群是大细胞区,主要是中性粒细胞(GRAN)。仪器根据各亚群占总体的比例计算出各亚群的百分率,如果与该标本的白细胞总数相乘,即得到各类细胞的绝对值。可以看出,电阻法只是根据细胞体积的大小,将白细胞分成几个群体。在一个群体中,可能发某种细胞为主(如小细胞区主要是淋巴细胞),但由于细胞体积间的交叉,可能还有其它细胞的存在。显然习惯上甩称的“三分类、”“二分类”血细胞分析仪达个名称是不够确切的。国外多采用“三部法”(3-part)或“二部法”(2-part)称之。国内也有专家建议使用“三分群”或“二分群”描述电阻抗法血细胞分析仪的白细胞分类。

(二)红细胞测试原理

根据各项参数在血液分析仪检测原理的不同,检测大致分为三个部分。

1.红细胞数和红细胞比积迄今,绝大多数血液分析仪使用电阻抗法进行红细胞计数和红细胞比积测定,其原理同白细胞一样。红细胞通过小孔时,形成的相应的脉冲的多少即红细胞的数目,脉冲的高度代表单个脉冲细胞的体积。脉冲高度叠加经换算即可得到红细胞的比积(有的仪器先以单个细胞高度计算平均红细胞容积(MCV),再乘以红细胞的数得出红细胞比积。)稀释的血液进入红细胞检测通道时,其中含有白细胞,因此,红细胞检测的各项参数均含有白细胞因素,但正常血液有形成分中白细胞比例很少,故其影响可忽略不计,要某种病理情况下,如白血病,白细胞数明显增加而又伴严重贫血时,即可使所得务项参数产生明显误差。根据所测单个红细胞体积及相同体积细胞占总体的比例,可打印出红细胞体积分布直方图。

2.血红蛋白测定:任何类型、档次的血细胞分析仪,血红蛋白测定原理是相同的。被稀释的血液的加入溶血剂后,红细胞溶解,释放血红蛋白,后者与溶血剂结合形成血红蛋白衍生物,进入血红蛋白测试系统,在特定波长(一般在530-550nm)下比色,吸光度的变化与液体中Hb含量成比例,仪器便可显示Hb浓度。不同系列血液分析仪配套溶血剂配方不同,形成的血红蛋白衍生物亦不同,吸光度各异但最大吸收峰均接近540nm .这是因为ICSH推荐的氰化高铁法,HICN最大吸收峰在540nm。校正仪器必须以HICN值为标准。大多数系列血液分析仪溶血剂内均含有氰化钾,与血红蛋白作用后形成氰化血红蛋白(注意不是氰化高铁血红蛋白),其特点是显色稳定,最大吸收峰接近540nm,但吸收光谱与HICN有明显的不同。此点在仪器校正时应十分注意。

为了减少溶血剂的毒性,避免含氰化的血红蛋白衍生物检测后的污物处理,近年来,有些血液分析仪使用非氰化溶血剂(如SLS-HB)实验证明,形成的衍生物与HICN吸收光谱相似,实验结果的精确性、准确性达到含有氰化物溶血剂同样水平。既保证了实验质量又避锡了试剂对分析人员的毒性和环境污染

3.各项红细胞指数检测原理:同一手工法一样,MCV、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞体积分布宽度(RDW)均是根据仪器检测,的红细胞数、红细胞比积和血红蛋白量的实验数据,经内存电脑换算出来的。

RDW由血液分析仪器测量后获得,是反映外周血红细胞体积异质性的参数。简言之,是反映红细胞大小不等的客观指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数来表示,即RDW-CV,也有的仪器采用RDW-SD报告方式。

红细胞通进小孔的一瞬间,计数电路得到一个相应的大小的脉冲,脉冲的高度是由细胞体积大小决定的,不同大小的脉冲的信号分别贮存在仪器内装计算机的不同通道内,计算出相应的体积及细胞数后,统计处理而得RDw 值。由于RDw 来自十几秒内近万个红细胞的检测数据,不但愿可以克服测量红细胞直径时人为制片因素和主观因素等影响,还较P-J曲线更能直接、客观、及时地反映红细胞大小不等程度,对贫血的诊断有重要意义。RDW的正常参考范围见表2-4。

表2-4 RDW正常参考范围

作者 例数 RDW(<1.64SDX) 报告时间(年)
Bassman 229 <13.9  
McClure 90 <14.8 1985
Robert 29 <12.1 1985
Marti 61 <48(RCSDW) 1987
丛玉隆 81(儿童)

70(成年)

60(老年)

<14.6

<14.0

<13.8

1990
丛玉隆等 2013 <14.9 1996

*为北京协作组六家医院使用五种型号全自动血细胞分析仪调查2013例成人(男1013例,女1000例)RDW结果。

(三)血小板分析原理

目前有半自动、全自动两种血细胞分析仪器仪器的红细胞计数微孔旁有一股稳定持续的稀释液流,称扫洗液体。其流向与孔呈直角,使计数后的流体流走,可防止计数后细胞重新进入循环。计算机还可进行一次校正,即对有多个细胞是时经过通道时,只计一个脉冲数情况的校正。校正指数与计数值多少相关。另钉,用一个脉冲编排器消除中心轴外的颗粒计数及检测各种细胞经小孔时引起的电阻变化,脉冲经数学化后,数字被送到记忆线路全程,储存于体积通道中,形成直方图。血小板计数储存于64道直方图范围为2-20fl。不同仪器血小板直方图的范围不一。平均血小板体积就是此平整曲线所含的群体算术平均体积,所以MPV也就是PLT大小分布直方图的产物。为了使血小板更准确,有些仪器专门设置了增加血小板准确性的技术,如鞘流技术、浮动界标、拟合曲线等。

4.3.2 二、血细胞分析仪检测参数的临床意义

(一)细胞直方图的应用

1.白细胞直方图变化的临床意义,前已述及,在进行白细胞计数时,细胞根据体积大小分配在不同计算机通道中,从而得到白细胞体积分布直方图。反之从图形的变化可以会计被测血液中细胞群体的变化。这种变化细胞图形并无特异性。比如中间细胞群可包括大淋巴细胞、原始细胞、幼稚细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞,其中任何一类细胞的增多,均可使直方图产生相似变化,只是提示检查者粗略者判断细胞比例变化或有无明显的异常细胞出现,进而在显微镜下检查中注意这些变化或在正常人体栓中,筛选是否需要进一步作血涂片检查。图2-11显不的是各种血液学异常时,直方畋的变化,可以看出,尽管引起血液学变化的病因不同、细胞形态变化不同,但直方图型很相似,说明白细胞直方图形变化并无特异性。

图2-11 不同疾病白细胞分布直方图

图中横坐标为细胞体积,纵坐标为细胞相对数量,黑色区域是正常细胞分布图

(a)来自末梢血淋巴细胞增多(其中大颗粒淋巴细胞占42%)

(b)为急性非淋巴细胞性白血病(M2)(其中幼稚细胞占72%)的图形

(c)为急性淋巴细胞白血病(L2)(幼稚细胞63%)的图形

另外,白细胞直方图的变化也可反映某些人为的或现变化扰白细胞计数和分类计数的情况,比如外周血出现有核红细胞或巨大血小板,采血时由于技术大兵在造成血小板聚集或某些病理因素使红细胞膜对溶血剂有抵抗作用,使红细胞溶血不完全,以至测检标本中大量红细胞膜碎片等情况,均可使白细胞直方图在50fl以下区域出现一个或大或的小峰。因此当实验结果出现这种图形时,提示白细胞计数和分类计数均不准确,需在采取相应的手段进一步检测。

2.红细胞体积直方图的临床意义:与白细胞直方务图意义不同,某些贫血红细胞体积直方图的其特点,此种图形变化再结合其它参数进行分析,对鉴别诊断颇有价值。分析时,要注意观察图形的位置,峰底的宽度、峰顶的形态及有无双峰出象。

下面介绍几种贫血时图形变化:

(1)缺铁性贫血的直方图(2-12A):其特点为曲线波峰左移,峰底变宽,显示小细胞不均一性

(2)轻型β-血红蛋白合成障碍(β-珠蛋白障碍性贫血)的直方图图形表现为小峰左移,峰底变窄,典型的小细胞均一性贫血。

(3)铁粒幼细胞性贫血的直方图显示红细胞呈典型的“双形”性改变(即同时存在着两类型的红细胞,一种是低色素红细胞,另一种是正常形态的红细胞)多见于铁粒幼细胞性贫血。在缺铁性贫血经治疗有效时,也可出现类似的图形,但峰底要更宽些。

(4)顺酸缺乏引起的巨连续剧细胞性贫血治疗前与治疗后的直方图治疗前直方图波峰右移,峰底增宽,显示明显的大细胞不均一性,是叶酸或维生素B12缺乏引起巨连续剧细胞性贫血的重要直方图特征。给予叶酸或维生素B12后,幼稚细胞分化成熟正常,正常红细胞逐步释放入血液,而病理细胞并完全消亡,检测时即再出现双峰形,说明治疗有效。

应该指出,不同型号仪器其特点及使用稀释液不同,红细胞直方图的形态亦异常,但反映病理变化基本特征是相同的,不同实验室应根据本室仪器的图形进行对比分析。

3.血小板直方图的变化:血小板测量结果是根据血小板直方图得出的,微机根据直方图形态,绘出拟合曲线,决定大血小板数目的补偿并计算MPV、PCT、PSW各项参数。当测标本中小细胞增多或出现细胞碎片或血小板凝聚时影响实验结果,血小板体积直方图均能反映这些变化。因此在发出血小板报告之前,首先要观察其图形是否正常,如为异常的图形(见图2-13),均为检查血液是整流器有血小板凝聚,必要时作血涂片检查是否有小红细胞或大血小板增多现象。

图2-12 不同类型贫血红细胞体积分布直方图

(图中横会标是细胞体积(fl),纵坐标代表红细胞相对数量。黑色区域是正常图形)

(A)缺铁性贫血图形

(B)轻型珠蛋白生成障碍性贫血

(C)铁粒幼细胞贫血图形

(D)、(E)治疗前后巨幼细胞性贫血图形

图2-13 不同情况血小板体积直方图

图中横坐标为血小板体积(fl)纵坐标代表血小板相对数量,黑色区域是正常图形

(a)标本中含有大量红细胞碎片引起图形变化

(b)标本中有多数血小板聚集

(c)由于标本中小红细胞增多所致

(二)RDW的临床意义

1.鉴别缺铁性贫血和β-珠蛋白生成障碍性贫血,由于Hb合成障碍,缺铁性贫血和轻型β-珠蛋白生成障碍性性贫血均可表现为小细胞低色素性贫血,但前者红细胞形态明显小于不等,后者形态大小较为均一。Bassman曾分析了两类贫血患者的RDW变化,发出53例缺铁性贫血RDW全部增高(异常率为100%),而44例轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血中38例中RDW正常(正常率为88%)他认为RDW可作为此两类贫血筛选及鉴别指标。

2.诊断向导铁性贫血:鉴于95%以上的缺铁性贫血的RDW均异常,一般认为,如果患者血液检查表现为小细胞低色素性贫血而RDW正常,此类病人患缺铁性贫血的可能性不大。

3.进行贫血的新形态学分类(MCV/RDW分类)根据不同病因引起的贫血的红细胞形态特点不同,Bassman(1983)观察各种贫血红细胞参数变化,提出了MCV、RDW贫血分类法(见表2-5)将其分成六类。实践症明:这种分类方法更能反映贫血的病理变化对贫血的鉴别诊断有一定参考价值。

表2-5 MCV、RDW 贫血分类法

MCV   减低 正常 增高
RDW 正常

异常

小细胞均一性

小细胞不均一性

正细胞均一性

正细胞不均一性

大细胞均一性

大细胞不均一性

(三)血小板测量参数的临床意义

1.涸小板各项参数的正常参考范围:有文献报道国内2013例正常人成人血小板计数参考范围大致为(100-300)×109/L,而MPV和参考值并非一个统一的范围。Bassmen测量683例年龄为20-34岁正常人积压小板数和MPV值,发现人种及性别间无显明差异,但MPV的正常范围地随群体中不同血小板数量而变化的,根据检测结果设计了一个关于血小板数和血小板体积的列线图(见图2-14),用于分别估计每个人的结果是否异常。

图2-14 血小板数与MPV的关系

2.血小板各项参考测定的临床意义

(1)血小板计数的临床意义:见第三章

(2)MPV变化的临床意义:各种疾病PLT 与MPV可出现以下几外方面结果:1)血小板数低而MPV增升高:骨髓自身正常,但外周血血小板破坏增多造成血小板降低的刺激后反应性增生时,巨核细胞DNA倍体数及细胞大小都增加, MPV也增高。由于骨髓受抑制而造成血小板减少的病人在恢复初期MPV也升高,这主要因外周血血小板数减低应激性地致使巨核细胞倍体数增加所致。

2)血小板数高、MPV正常:骨髓增生性疾病如血小板增多,红细胞增多但MPV正常。

3)血小板数与MPV值均下降:AIDs (艾滋病)病毒直接影响巨核细胞并导致血小板减少。大约2/3的病人血小板数降低,92%的病人MPV值下降,与骨髓受抑时的血小板状态相似。患发育不良性贫血的病人积压小板数通常都降低,其MPV值也低,但 PDW升高。当骨髓纤维化或被脉冲瘤细胞浸润危及正常造血时,血小板数减少,随即MPV值也降低。再生障碍性贫血,骨髓瘤或白血病化疗后,败血症所致血小板沽少等骨髓受抑性疾病中,虽然仍可能有一些大血小板,但血小板的平均体积减小。

4)MPVE值与血小板数都升高:反应性血小板增多症病人中,其MPV值升高,因血液的流失和本内损伤造成的急性大失血都可使血小板值上升。

5) MPV值升高而血小板正常:慢性髓细胞性白血病、骨髓纤维化、脾切除均可周到MPV升高,慢性髓细胞性白血病和骨髓纤维化主要使骨髓增生异常,两种疾病中,血小板体积经常增大并大小不均。外周血涂片中可出现大血小板。半数α-型和β-型珠蛋白生成障碍性贫血的患者有4种明显的血液学改变;血小板大小改变、红细胞大小改变、肝珠蛋白改变和对疟原虫抵抗力改变。其MPV值增高而血小板数正常。

另外,因为MPV先于 PLT变化,因此,可用于观察病情变化。白血病化疗时,MPV上升是 BM恢复的第一特征。在感染时 Lelie等认为,局部炎症的 MPV正常而败血症中则一半病人有MPV增加;并认为 MPV持续低时,说明存在感染未控制而继续抑 PLT抑生成,如MPV随 PLT数持续下降则为骨髓衰竭的特征。 MPV越小越严重,直到 MPV上升,PLT数才恢复。 Elder每日检测 MPV并观察结果,以了解出血性素质病人的变化,发现有出血倾向者MPV显著低于无出血倾向者,即使严重 PLT下降者,如 MPV>6.4fl,出血发生率也低。Thompson研究结果表明MPV与PLT体外功能之间明显相关,对佼原和凝血酶诱导的PLT聚集,其速度信程度随MPV增加而增加。

4.3.3 三、方法学评价

白细胞计数及分类有两种方法:一种是显微目视法,一种是血液分析仪方法。显微镜法是基础,血细胞分析仪在要根据显微镜法准确计数结果进行校正后方能使用,但这种计数不同于常规工作进行的白细胞计数,根据统计学研究白细胞计数结果的总变异系数为:

(公式中nb为所见实际数目,nc为用计算盘的次数,np为用吸管的次数)。

在一个标本中,只有使用多支吸管,使用多次(个)计数盘,计数细胞数量达到一定程度时,才能避免细胞在计数盘分布的固有误差,计数盘和吸管的系统误差和操作随机误差的影响,使计数结果接近真值。一般在进行血细胞分析仪校正时,应使用这种方法。但实常规检验中,目视法很难达一上述在求。由于上述各方面误差的影响,白细胞计数的重复性和准确相对较差。经过严格校正的血细胞分析仪,由于计数细胞多,计数的每个步骤都可标准化,便于质量控制(特别是全自动血液分析仪),计数的精确性、准确性均较高(CV可在2%以下)。这一点在红细胞计数和血小板计数时也是相似的。

仪器法白细胞分类有两大类:一类是电阻抗法,这类仪器是根据溶血剂作用后的白细胞大小,人为地分成几个部分,显然这种分类是不够准确的。另一类是利物用各种高科技技术联合对同一白细胞的体积、细胞核形状及胞质中颗粒进行检测,综合分析后,进行细胞分类。这种多方位检测分类法,可较准确地进行白细胞分类,但仍不能准确地检查白细胞形态的病理变化,特别是对幼稚白细胞的检测。因此必须强调,仪器法白细胞分类计数,只能提供正常血液标本(血红蛋白、白细胞数、血小板数均正常)中各种白细胞数目的大致分布情况或为常规工作进一步镜检提供筛选的信息,而决定不能完全代替油浸显微镜下进行的白细胞分灯检查,另外由于目视法与仪器法实验方法的不同,且全自动力血液分析仪多使用静脉血检测,仪器法测定值的参考范围与传统使用的目视法的参考值有所差异,表2-6是近年来国内外文献介绍的静脉血全自动血细胞公析仪的正常参考范围。

表2-6(1) 血细胞分析仪检测静脉血各项参数胡考值

WBC(109/L) WCV(FL) WCH(pg) WCHC(g/l) RDW(%)PLT(109/L)
男 女 男 女 男 女 男 女
周子秋

(台湾1993)

3.9~9.7

3.5~9.1

83~101

80~101

28.2~34.7

26.4~34.3

31.8~36.4

31.3~36.1

 
Williams(纽约1995) 4.4~11.3 80~96.1 27.5~33.5 334~355 11.5~14.5172~450
丛玉隆等(北京1996) 3.48~9.48 80~98 27.2~34.3 320~360 10.9~15.398.7~302.9
Bassman 3.7~8.5 81~100 27~31.2 318~354 12.4~14.8142~424

表2-6(2) 血细胞分析仪检测静脉血各项参数参考值 [续表(1)]

RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct
周子秋 4.5~5.7 3.8~5.1 135~170 115~150 0.40~0.51 0.345~0.44
Williams 4.5~5.9 4.1~5.1 140~175 123~153 0.42~0.50 0.36~0.45
丛玉隆等 4.3~5.86 3.77~5.17 137~139 116~155 0.40~0.517 0.367~0.467
Bassman 4.7~6.13   141~181   0.437~0.583  
               

1)摘自:周子秋主编,实用临床检查,1993

2)摘自:Williams 主编,hematology,第15版,1995

3)摘自:北京市成人静脉血正常参考值调查,中华医学检验杂志,1996(3)

4)摘自:Bassmen主编, Automateb BloocBlood Countw and Differentials,1986

虽然血液分析仪提高了实验结果的精确性和准确性,但先进的仪器应用,必须有一套全面质量管理措施,性质在有高素质的技术人员。这方面包括:

1.操作人员上岗前的培训

(1)上岗前在接受良好的培训。要对仪器的原理、操作规程、使用注意事项、异常报警的含义、引起实验误差的因素及如何维护要有充分的了解,掌握ICSH推荐的标准方法校正仪器的每一个测试参数的程序

(2)注意在分析前、中、后每一步的质量控制,注意病人生理或病理因素给实验造成的误差或服用药物的干扰作用。随时监控仪器的工作状态,注意工作环境的电压变化和磁场、声的干扰。根据质控图的变化及时进行仪器的调试,测试后要根据临床诊断、直方图变化、各项参数的关系,确认无误后方能发出报告。

2.仪器的鉴定:新仪器安装后,或每次维修后,必须对仪器的技术性能进行测试和评价,这对保证检验质理将起到重要作用。ICSH公布了对电子血球计数仪的评价方案。在细胞计数和血红蛋白测定方面在鉴定仪器测试杯本的总变异、携带污染率、线性范围、可比性和准确性。一般而言,白细胞计数总变异在3%以睛,携带污染率小于2%,线性范围较宽,重复性小于3%时,可满足临床测试需在。在电阻抗法白细胞分类部分应注意细胞分类结果的重复性,与显微镜检查的相关程度及能否在直方图显示血液中存在一定数量异常细胞等。

3.仪器的校正:仪器经鉴定全格且,需要进一步校正,校正方法根据不同仪器的要求进行。校正时最好使用经参考(此仪器已用国际参考方法校正)标定的新鲜血液。在无参考仪器的单位,应用严格手工法得出各项参数值后,进行仪器校正。

4.标本的采集和运送:全自动血细胞分析仪一般在求用抗凝的静脉血,尽可能不用皮肤穿刺采血,因为不同部位皮肤穿刺血的细胞成分和细胞与血浆的比例常不一致与静脉血的差别则更大,从技术角度讲,毛细管采血时较少,特别对一些全自动的仪器,不易采到足够量血,更不能在有疑问时重复检查。因此除少数不易取得静脉血,如婴儿、大面积烧伤及某些需要经党采血检查的病例(如血液病、肿瘤化疗等)外,均就用静脉血做实验。使用半自动血液分析仪时也可用手指血进行。

上述抗凝血在室湿下,WBC、RBC、PLT可稳定24h,白细胞分类可稳定6-8h,血红蛋白可稳定数日。但镜下白细胞分类,2小时后粒细胞形态即有变化,故需作镜检下分类者,应及早推制血片。虽然40C条件可延长血液贮存期,但血小板不宜在低温下贮存,因会影响PLt MPV值,故如不能及时检查时,血液应在室温保存。

5.操作有员在分析中应注意的几个问题

(1)测试时试剂的温度对结果的影响:血液分析仪细胞计数最适温度为18-220C,低于150C,高于300C抱歉对结果有影响。其原因可能是由于温度不同,致使细胞体积发生变化,而影响体积的测量,进而改变细胞粘度分布曲线,影响细胞计数。

(2)溶血剂的用量及溶血时间,对血小板、白细胞计数影响:全自动俯器由于在机内自动加溶血剂并定时检测可避免其影响,但使用半自动仪器进行血细胞计数时,是要血液预稀释后加入溶血剂,溶血后进行血细胞计数和分类计数,因此溶血剂量及溶血的时间至关重要。加溶血剂的量不同或加后放置时间过短,以致使溶血不完全;或放置时间太久使白细胞明显变形(阻抗法仪器分类是以白细胞体积作为分群依据的,加溶血剂后白细胞膜溶解,胞质大部分溢出,整个细胞体积缩小,仅留下核和部分颗粒),均可导致计数误差,甚至用仪器不能进行分群计数。

(3)仪器的半堵孔现象:根据检测器上微孔堵塞的程度,通常将其分为完全堵孔和不完全堵孔两种。如发生完全堵孔,血细胞不能通过微孔计数,也不显示结果,有的仪器还同时在屏幕上显示clog,所以完全堵孔很容易判断。不完全堵孔主要通过下述方法判断:①观察计数时间;②观察示波动器波形;③看计数批示灯闪动,如该灯闪动无规律常是不完全堵孔表现。

(4)病理因素对血液分析仪使用的影响:①由于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、转移癌、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白,或骨髓瘤、癌症、白血病、妊娠、血栓疾病、溏尿病病人血中存在有冷纤维蛋白等,均可导致血液中某些物质凝集,致使血细胞计数增高。此时将稀释标本放在370C水浴10分钟后立即计数可消除此影响;②血液中白细胞显著增高而影响红细胞计数划有核红细胞出现而影响白细胞计数;③低色素必贫血或红细胞内含大量sHb或HbCO而抵抗溶血剂作用时,红细胞溶解不完全;④某些新生儿或某些肝病病人红细胞膜质类异常,抗溶血剂作用,导致红细胞溶血剂不完全;⑤多发性骨髓瘤的M蛋白增多时,Ph低的情况下,M蛋白可与溶血剂发生反应而使结果偏高;⑥各种病顺引起的血栓前状态使血小板易于聚集,机时影响结果。

6.分析后注意事项

(1)根据直方图及参考数变化确定计数结果是否准确及是否需要显微镜检查:前已述及,标本中出现小的凝块或血小板聚集时可影响白细胞、红细胞及血小板计数。这些影响可在直方图中显示出来,因此在发生白细胞分灯的结果吸是在正常人体格检查世界形势血液检查务项参数均正常时,作为白细胞分类的参考。

(2)分析实验结果各参数之间的关系:实验结果的各项的胡数之间有内在联系,比如RBC、HCT(红细胞压积)与MCV;HB、RBC与MCH之间,又如RDW与涂片的红细胞形态变化之间,都有明显的相关关系。加外还可以分析实验结果与临床资料的相关关系,相关检查对于实验中出现的未预料的结果,是否可以从临床角度加以解释,或是否与其它实验有关的分析均十妥重要,例如Hb值过高或过低,是否可用输血、大量失水或出血、溶血来解释。此外,MCHC的高或低与瑞特染色的血片上红细胞中血红蛋白量情况是否一致;白细胞与血小板计数值是否与血片上白细胞、血小板公布情况相一致等相互参照,对保证质量均有重要价值。

(3)定期征求临床医护人员对本室结果的评价:临床医生对实验结果的评价也是质理控制的重要环节,临床医生最熟悉病人的病情变化和疾病的发展过程,实验数据是否符合临床也是衡量结果正确与否的重要依据之一,因此,实验室要经常定期听取临床医生的意见,以不断改进实验室的工作。

4.3.4 四、血细胞分析仪应用进展

随着高技术的引用和基础医学的发展,各种类型的血液分析仪相继问世。其进展主要表现在以下几方面:

(一)仪器测试原理的改进

这些仪器主要体现在白细胞分类部分的改进,即电阻抗法的三分群发展为多项技术联合同时检测一个细胞,综合分格实验数据,得出的较为准确的白细胞分群结果。迄今,世界上应用的这类仪器主要有以下四种类型。

1.容量、电导、光散射(VCS)白细胞分类法VCS(volume conductivity lightscantter)技术可使血细胞在未经任何处理,与体内形态完全相同的自然状态下得出检测结果。首先在标本内中入只作用于红细胞的溶血剂使红细胞溶解,然后加入抗溶血剂,起中和前述溶血剂的作用,使白细胞表面、胞质及细胞大小等特征仍然保持与体内时间相同的状态。

根据流体力学的原理使用鞘流技术使溶血后液体内剩余的白细胞单个通过检测器,VCS三种技术的同时检测,体积的测量使用的是电阻抗原理。电导性是根据细胞壁能产生高频电流的性能,采用高频电磁探针测量细胞内部结构 — 细胞核、细胞质的比例,细胞骨的化学成分,以此来帮助鉴别细胞。因此电导性可辨别体积完全相同的而性质量同的两个细胞群。如小淋巴细胞和嗜酸性粒细胞两者直径均为9-12μm,当前高频电流通过这两种细胞时,由于他们的核与胞质比例不同,而呈现出不同的信号,借此可把他们区分开来,光散射(scatter,S)是除了体积和电导性以外,又从细胞表面光散射的特点提供细胞类型的鉴别方式,来自激光光源的单色光束直接进入计数池的敏感区,在100-700时对每一个细胞进行扫描分析,提供细胞结构、形态的光散射信息。光散射特别具有对细胞颗粒的构型和颗粒质量的区别能力。细胞粗颗粒挑散射要双细颗粒更强,所以通过光散射可帮助仪器将粒细胞分开。

根据以上三种方法检测的数据,经计算机处理得出细胞分布图(图示-15)进而计算出实验结果。图中各圈内的范围均代表正常细胞和异常细胞在图中可能出现的位置,数字代表细胞的类型。

图2-15 VCS法细胞分布图

1.幼稚细胞 2.杆状核粒细胞

3.单核细胞 4.单核细胞或淋巴细胞

5.淋巴细胞 6.变异淋巴细胞

7.小型非典型淋巴细胞 8.有核红细胞

9.巨大血小板 10.血小板凝块

2.阻抗与射频技术联合的白细胞分类法这尖仪器白细胞计数通过四个不同检测系统完成。

(1)嗜酸性粒细胞检测系统:血液进入仪器后,经分血器使血液与嗜酸性粒细胞特异计数的溶血的剂混合,由于其特殊的PH,使除嗜酸性粒细胞以外的所有细胞溶解萎缩,含有完整的嗜酸性粒细胞液体的通过小孔时,使计数电路产生脉冲而被子计数。

(2)嗜三性粒细胞检测系统:计数原理与嗜酸性粒细胞相同,由于碱性溶血剂只能保留与血液中嗜碱性的粒细胞,因此根据脉冲的多少即可求得嗜碱性粒细胞数。上述二种方法除需要使用专一的溶血剂外,还需特定的作用温度和时间。

(3)淋巴、单核、粒细胞(中性、嗜碱性、嗜酸性性)的检测系统:这个系统采用电阻与射频联合检测的方式。使用的溶血剂的作用较轻溶血剂穿透细胞膜时仅使少量的胞质溢出,对核的皱缩作用也较轻微,细胞形态改变不大。在小孔的内外电级上存有直流和高频两个放射器,在小孔周围存在直流电及射频两小及颗粒的多少。因此细胞进入小孔时产生两个不同的脉冲信号,脉站的高低分别代表细胞的大小和核及颗粒的密度,以DC信号为横丛标,RF为纵坐标,就可根据2个信号把同一个细胞定位于二维的细胞散射图上。由于淋巴细胞、单核细胞及粒细胞的细胞大小、细胞质含量,胞质内颗粒的大小与密度、细胞核的形态与密度不同,DC及EF的脉冲信号有较大的差异,定位在各自散射的区域,通过扫描技术得出各类细胞比例(见图2-16)。

图2-16 电阻抗与射频联合检测白细胞分布图

(4)幼稚细胞检测系统:此胞膜上脂质较成熟细胞少的现象,在细胞悬液加入硫化氨基酸后,由于细胞上脂质占位不同,故结合在幼稚细胞的硫化氨基酸较成熟的细胞多,且对溶血剂有抵抗作用。当加入溶血剂后,成熟细胞被溶解,如果悬液中存在细胞细胞,其形态不受契约坏,因此可通过电阻抗的方法检测出来。(图2-17)。

图2-17电阻抗与射频联合检测白细胞、幼稚细胞、屏幕细胞分布图

3.光散射与细胞化学技术联合应用于白细胞分类计数:联合应用激光射的过氧化物酶染色技术来进行白细胞分类计数。嗜酸性粒细胞有很强的过氧化物酶活性,中性粒细胞有较强的过氧化物酶活性,单细胞资助之,而淋巴细胞和嗜碱性粒细胞均无此酶。将血兴高采烈经过氧化物酶染色后,胞质内即可出现不同的酶化学反应,由此构成了此种血液分析仪的分析基础,化妆品的分血器将血加入到含有清洗剂和甲醛的高渗液体内(21倍稀释)并孵育(400~700)20秒钟。其中清洗剂(含有非离子表面活性剂)使细胞破坏,甲醛使白细胞质内酶被固定,此后发生第二步反应,即加入过氧化氢和4氯=蔡酚,并加热13秒,此时如果待测细胞质中含有过氧化酶即可分解H2O2产生[O],后者可使4氯-蔡酚显色并沉积定位于酶反应部位,此类细胞通过测试区时,由于酶反应强度不同(阴性、弱阳性强阳性)和细胞体大小不同,激光束射互细胞上的前向角和散射角有所不同,以X轴为吸光率标记(酶反应强度),Y轴为光散射(细胞大小)。每个细胞产生的两个信号结合定位在细胞图上(图2-18)。每秒钟仪器可测上千个细胞。计算机系统对存储的资料进行分析处理,并结合嗜好碱性粒细胞或分叶核粒细胞通道结果计算出白细胞总参数和分类良数。

图2-18 激光与细胞化学联合检测白细胞直方示意图

4.多角度偏振光散射白细胞分类技术(multi — Angle polatised scatter separation of white cell,MAPSS)其原理是一定体积的全血标本用鞘流液按适当比例稀释。其白细胞内部结构近似于自然状态,因嗜碱性粒细胞嘌粒具有吸湿的特性,所以嗜碱性粒细胞的结构有轻微改变。红细胞内部的渗透透压高于鞘兴高采烈的渗透压而发生改变,红细胞内的血红蛋白从细胞内游离出来,而鞘液内的水分进入红细胞中,细胞膜的结构仍然完整,但此时的红细胞折炮指数与鞘液的相同,故红细胞不干扰白细胞检测。

在水动力系统的作用下,样本被集中为一个直径为30μm的小股液流,该液流将稀释细胞单个排列,因是单个通过激光束,故在各个方向都有其散射光。可以从四个角度测定散射光的密度(见图2-19):①00:前角光散射(10~30)粗略地测定细胞大小;②100:狭角光散射(70~110)测细胞结构及其复杂性的相对特征;③900:900消偏振光散射(700`~1100),基于颗粒可以将垂直角度的偏振激光消偏振的特性,将嗜酸细胞从中性粒细胞和其它细胞中分离出来。④900:垂直光散射(700~1100)主要对细胞内部颗粒和细胞成分进行测量。可以从这四个角度同时对个白细胞进行测量,同一种特定的程序自动储存和分析数据,将白细胞分为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞5种。

图2-19 MAPSS测量原理

(二)仪器自动化水平的提高

80年代以前,血细胞分析仪主动脉要是半自动型。此类仪器需要将标本经机外预稀释后才能检测,惚受干扰,随机误差也很大。随着全自动型仪器不断涌现,血液直接被入血细胞分析仪后的在机内自动稀释、自动加溶血剂、定时检测,提高了仪器的精确度和准确度

最近,“联合型血液分析系统‘问世,这个系统将先进的血细胞分析仪、涂片机、染色下、网织红细胞仪串联在一起。血液先经血细胞分析仪检测,根据红细胞情况决定是否做网织红计数;根据HCT来改变推片机的角度和速度,以保证血涂片的合格。根据实验数据和直方图的变化,计算机选择是否需要一步显微镜检查。特别是自动加样系统和真空采血管的应用。不但可能避免实验的随机误差,提高工作效率,而且可避免某些实验环节造成的血行感染,对工作人员的劳动保护起以关键作用,成为仪器发展和使用的潮流。

(三)各种特殊技术的应用

为了保证实验结果的准确,不同仪器使用不同的特殊技术:①为了使细胞计数准确采用“三次计数“表决;②采用热敏电阻装置,监测试剂温度;③为了使积压小板计数准确,采用流技术及鞘流;④为同避免小细胞和大血小板干扰血小板计数,采用浮动界标技术;⑤仪器自动保护技术、采用了燃烧电路、管道和过样针的自动清洗及故障碍自检功能;⑥各种方式的质控制资料储存和处理(比如X-B质控法)。这些技术对于质量控制起了关键作用。

以上介绍了近年来五分类法血细胞分仪白细胞分类的原理及临床应用价值。不难看出,由于高科技的应用,使细胞分析更精确、更准确,为临床诊断与治疗提供了重要依据,也大大提高了实验室工作效率。但应指出,各类仪器仍有其不足之处,如不能对单个细胞完全识别,特别是白血病细胞和正常单核细胞、异常不典型淋巴细胞,因为五分类法仪器的白细胞分类只是严格根据筛选标准报告实验结果,必要时仍需以显微镜涂片检查进行复检。

5 血栓与止血的一般检查

在生理条件下,人体内的止血和凝血系统与抗凝血和纤维蛋白溶解(纤溶)系统,相互制约,但处于动态平衡状态,以维持血管内的血液不断循环流动,因此即使血管局部有轻微损伤,既不会出血不止,也不会因局部止血而发生广泛血栓或栓塞,在病理情况下无论哪一系统的作用发生异常,都可导致出血或血栓形成

本章在复习止血和凝血血机制的基础是,主要讲座血栓与止血常用的筛选试验。这些试验在临床上常用于出血性疾病血栓性疾病的初步分类诊断、疗效观察和药物监护。关于抗凝血和纤溶系统的生理机制和实验室检查,将于《血液学和血液学检验》书中介绍。

5.1 止血与凝血机制

5.1.1 一、正常止血机制

机体的正常止血,主要依赖于完整的血管壁结构和功能,有效的积压小板质量和数量,正常的血浆凝血因子活性。其中,血小板和凝血因子的作用是主要的(图3-1)。

图3-1 正常止血机制及血栓与止血常用筛选试验检测环节

BT出血时间 CFT束臂试验 CRT血块收缩试验 BPC血小板计数 CT凝血时间 RT复钙时间

APTT活化部分血活酶时间 PT凝血酶原时间 PF3血小板第3因子 TF组织因子 TXA2血栓素A2

5-HT5-羟色胺 PK激肽释放酶原 HMWK高分子激肽原 Fb纤维蛋白

(一)血管壁的作用

在正常情况正点,血管壁内膜光滑。血管内皮细胞,既不与血浆杨分反应发生凝血,也不与血小板等细胞反应,从而防止细胞(尤其是血小板)粘附凝集;内皮细胞之间的粘合质紧密相连,与内皮细胞一起发挥着阻止血液化气成分渗出血管外的屏障作用;内皮细胞下层的结缔组织(如胶原、弹力纤维等)结构完整,能维持血管壁一定的张力。发上各训因素保证血液在血管内既畅通无阻又不致渗出于血管外。当血管内皮受损后,那些具有平滑肌的血管,特别是小动脉和前毛细血管括约肌,立即发生交感神以轴突反射性收缩,蝇然这一反应仅持续15-30s,但因血管收缩,明显地减慢或阻断血流。在小血管就可单独止血;而在大血管,其断端则可收缩伸入深层组织阻抑血流。血管收缩血流减慢使血小板易于在局部粘附、聚集、有利于初步止血,也能稳定随后形成的血栓。接着,是在局部体液特质介导下的较持久性(可达30s)血管收缩。内皮细胞合成和释放VW因子()VWF可介导血小板与暴露和血管内皮细胞下胶原粘附;血小板释放血栓烷A2(TXA2)、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素等,使血管发生强烈收缩。此外,纤维蛋白原等凝血因子与损伤的内皮细胞结合,并与内皮细胞分泌的组织因子(TF)一起构成原位凝血,从而进一步加强止血作用。

(二)血小板的作用

在政党的血液循环中,血小板并不与内皮细胞表面或其他细胞发生作用,而是沿着毛细血管内壁排列,维持其完整性,血管局部受损伤时,血小板的止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性粘附聚集作用。首先,血小板迅速粘附于暴露的胶原纤维(血沁板膜上的糖蛋白求恩b,由VWF介导与胶原结合),此时血小板被激活,血小板形态发生改变,由正常的圆盘状态变为圆球形,伪足突起,血小板发生聚集(血小板膜是糖蛋白2b/3a由纤维蛋白原介导发生互相粘附、聚集),此为血小板第一相聚集,是可促使血小板聚集的主要物质是胶原纤维,来自损伤内皮细胞的二磷酸腺苷ADP)和已形成的微量凝血酶,激活的血小板便发生释放反高水平,其中许多物质,如血小板的ADP等,可加速血小板的聚集、变性成为不可逆的“第二相聚集”,形成白色血栓,构成了初步期止血的屏障。与此是时,由血小释放和激活许多促凝物质参与血液凝固反应。血小板膜磷脂表面提供了凝血反应的场所,血小板第3因子在凝血过程多个环节中以挥重要作用:血小板合成释放的TXA2和5-HT捉进一步收缩,血小板收缩蛋白则最终可使纤维蛋白收缩(血块收缩),使血栓更为坚固,止血更加彻底。

(三)血液凝固的作用

血管壁损伤时,除了血管收缩和血小板形成白色血栓达到初期止血的目的外,还需在靠血液凝固才能彻底止血,由于血收缩、血流减慢。凝血因子在伤口附近激活;受损的内皮细胞及释放出的组织因子(TF )及暴露的胶原纤维等,分别启动内源性凝血;最后形成牢固的纤维蛋白凝块,将血细胞的网罗其中成为红色血栓,从而起到持续止血作用。

正常止血是:①血管收缩;②血小板等有形成的分的粘附和聚集;③血液涨固这三方面的有效结合。同时机体通过各种调控机制将这些止血过程限制在局部范围。一量止血屏障建立,血管壁的抗凝作用和凝血过程所激活的纤溶第统以及其它抗凝物质则发挥主导作用。一方面,在未受损的血管部分,血流维持正常;另一方面,当受损血管修复后,该处的血凝块渐渐地溶解,局部血管再通。总之正常止血的动态平衡,就是保证与生命活动相容的止血过程。

5.1.2 二、正常凝血机制

血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态,它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象,也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。

(一)凝血因子

迄今为止,参与凝血的因子共有14个。其中用罗马数字编号的有12个(从Ⅰ-Ⅷ,其中Ⅵ并不存在)。习惯上,前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原(因子Ⅰ).凝血酶(因子Ⅱ).组织因子Ⅲ)和钙离子(因子Ⅳ)。未编号的是激肽释放酶原子的命名及其部分的特点见表3-1。

表3-1 血浆凝血因子

凝血因子罗数字编号 名称 生成部位 半寿期(h) 参与凝血途径
纤维蛋白 46-144 共同
凝血酶原 48-60 共同
组织因子 脑.肺等组织 外源
钙离子
易变因子 12-15 共同
稳定因子 4-6 外源
抗血友病球蛋白 不明 8-12 内源
血浆凝血活酶 24-48 内源
Stuart-Prower 48-72 共同
血浆凝血活酶前质 48-84 内源
接触因子 48-60 内源
纤维蛋白稳定因子 48-122 共同
    巨核细胞血小板    
  激肽释放酶原 内源
  高他子量激肽原 144 内源

(二)凝血机制

在生量条件下,凝血因子一般处于无活性的状态;当这些凝血因子被激活后,就了生了至今仍公认为的“瀑布学说“的一系列酶促反应。

凝血过程通常分为:①内源性凝血途径;②外源性凝血途径;③共同凝血途径(图3-2)。现已日益清楚,所谓内源性或外源性凝血并非绝对独立的,而是互有联系,这就是进一步说明凝血机制的复杂性。

图3-2 正常凝血机制

1.内源性凝血途径:内源性凝血途径是指从因子Ⅶ激活,到Ⅳa-PF3Ca2+复合物形成后激活因子X的过程。

当血管壁发生损伤,内皮下组织暴露,因子与带负电荷的内皮下胶原纤维接触就被激活为Ⅻa,少量Ⅻa与HMWK可使PK转变为激肽释放酶,后者又可与HMWK一起迅速激活大量Ⅻa,Ⅻa 又同时激活因子Ⅵ,在此阶段无需钙离子参与。继之,Ⅵ与Ca2因子Ⅷ和PF3共同形成复合特,从而激活因子Ⅹ为Ⅹa。内源凝血时间延长;但病人体内缺乏这些因子时并不发生出血症状。而当因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时则可见于各种血友病并有凝血时间延长。由于内源性凝血维持的时间长,因此在止血中更显重要。但最新的研究表明,可能并不需在内拳性凝途径中因子Ⅶ的接触激活这一过程,内源凝血途径是由外源凝血启动后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ开始的。

2.外源性凝血途径:是指从因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶa-Ca2+-TF激活因子Ⅹ过程。

当组织损伤后,释放因子,它与钙离子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成复合物,使因子X激活为Xa。TF与因子Ⅶ结合后可加快激活Ⅶ;Ⅶ和Ⅶa与TF的结合有相同和亲和力;TF可与Ⅹa形成复合物,后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需的时间短,反应迅速。一般认为,血液凝固晨,首先启动外源凝血。尽管维持时间短,但由于TF广泛存在于各种组织(以脑、肺、胎盘中含量最多)所以一旦进入血液,因其含有大最磷脂而极大地促进了凝血反应。

研究表明,内源凝血和外源凝血途径可以相互活化。内源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物;外源凝血中的因子Ⅸa则可激活Ⅻ,从而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。内外凝血源途径的互相交叉启动,显示出机体灵活而的凝血机制。

3.凝血共同途径:从因子X被激活至纤维蛋白形成,是内源、外源凝血的共同凝血途径。①凝血活酶形成:即Ⅹa、因子Ⅴ、PF3与钙离子组成复合物,即凝血活酶,也称凝血酶原酶。②凝血酶形成:在凝血酶原酶的作用下,凝血酶原转变为凝血酶。③纤维慢白形成:纤维蛋白含有三对多肽链,其中A和B中含很多酸性氨基酸,故带较多负电荷,凝血酶将带负电荷多的纤维蛋白肽A和肽B中水解后除去,转变成纤维蛋白单体,能溶于尿素溴化钠中,是可性纤维蛋白;同时,凝血酶又激活因子,后者使溶性纤维蛋白发生交联而形成不溶的稳定的纤维蛋白,从而形成血凝块。至此凝血过程才全部完成。

在凝血共同途径中有两步重要的正反馈反应,有效地放大了内外源凝血途径的作用。一是Xa形成后,可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ;二是凝血酶形成后,可反馈激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶还可促使血小板发生聚集和释放反应,刺激血小板收缩蛋白引起血块退缩。但大量凝血的产生却反应过来破坏因子Ⅷ、和因子Ⅴ,这是正常凝血的负电荷反馈调节,以防止不适当的过度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分别自我激活Ⅶ和Ⅶ,加速内外凝血反应。

在整个凝血过程中,中心环节是凝血酶的形成,一旦产生凝血酶,即可极大加速凝血过程。但受损部位纤维蛋白凝块的形成又必须受到制约而不能无限制扩大和长期存在。这一作用由体抗系统和纤溶系统调节控制。在凝血的过程中,除了正反馈作用外,同时也存在负反馈作用调节。其中之一是被称为组织因子途径抑制特的负调节作用。TFPI可与Ⅶa和Ⅹa形成无活性的复合物,从而隔断外源凝血,可能这就是源凝血首先启动但维持时间较短的一个原因。

5.2 血栓与止血的常用筛选试验

血栓与止血常用筛选试验包括毛细血管脆性试验出血时间测定、血小板计数、血块收缩试验、凝血时间测定、血浆凝血酶原时间测定和活化部分凝血活酶时间测定。这些试验中,前四项试验主要反映了血管壁和血小板在血栓与止血中的作用。其中,出血时间和血小板计数两项最常用。在反映凝血机制方面,除了血浆凝血酶原时间测定是本书中唯一代表外源凝血途径的试验外,其余三项均属检查内源性凝血的试验,以活部分凝血活酶时间测定最敏感。关于抗凝系统和纤溶系统的筛选试验将由《血液学和血液学检验》介绍。

5.2.1 一、毛细血管脆性试验

[原理]毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常,也与某些体液因素有在。当这些因至少有缺陷时,毛细血管的完整性就受到破坏。毛细血管脆性试验或称束臂试验是在上臂给静脉及毛细血管理体制外加“标准压力”、增加血管负荷,观察前臂一定范围内此肤出血点当选量的方法。本试验主要反映毛细血管结构和功能,也与血小板质和量有关。

[方法学评价] 本试验对检查毛细血管壁的缺陷比检查血小板的缺陷稍敏感。但总体而言,也仅是一个粗略的指标。许多有血管或血小板异常并有出血症状的病人,本试验可呈假阴性;而许多无症状的人可以呈阳性,主要应用于新生儿因为检查新生儿毛细管及血小板的功能无法使用与成人一样的方法。

[参考值] 阳性:男性<5个出血点;女性<10个出血点。

[临床意义]

1.病理性CFT阳性见于:①毛细血管有缺陷的疾病:如遗传性出血性毛细血管扩张症,本试验较有价值,还有坏血病过敏性紫癜老年性紫癜等;②血小板有缺陷的疾病:原发性血小板减少性紫癜ITP)、血小板无力症、血管性血友病(von willebrand disease,VWD)、血小板病;③其它:偶见于严重的凝血异常;毛细血管造成损伤的疾病,如败血症、尿毒症、肝脏疾病、慢性肝炎、血栓性血小板减少性紫癜

2.少数正常人CFT可呈阳性,尤其是妇女。因此CFT临床价值不大。

5.2.2 二、出血时间测定

[原理 ]在一定条件下,人为刺破皮肤毛细血管后,从血液自然注出到自然停止所需的时间,称为出血蛙间测定(bleeding time,BT )。 Bt 测定受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响,而受血液固因子含量及活性作用影响较小。

[方法学评价 ]

BT测定是筛选试验中唯一的体内的试验。传统方法有Duke法和 IVy 法,目前推荐使用标准化出血时间测定器法(template bleeding time,TBT )。

BT测定的影响因素有:皮肤切口深度、长度、位置、方向,毛细血管所受压力;皮肤温度等。其中,最重要的因素是切口的深度。对儿童、老年、有瘢痕形成史的患者,可用瘀点计替代TBT 作出血时间测定(表3-2 )。

表3-2 三种出血时间测定方法比较

  TBt 法 IVy 法 Duke 法
刺血部位 前臂;个体差异 同左 耳垂;个体差异大
固定加压 上臂:成人53kpa 同左 不加压
切口标准化 标准化切口深度、长度 未标准化 未标准化
检测敏感性 最敏感 较敏感 不敏感
检测重复性 尚可
器材与操作 血压计,测定器,刺血针 同左,但无测定器 仅需刺血针
使用现状 国际上推荐使用 虽广泛使用但正趋向淘汰 已趋向淘汰

Duke 法是在耳垂采血,虽然操作简便,但整个操作难发标准化,且很不敏感,特别是对血管性血友病的检测;故已渐被淘汰。

IVY 法采血部位在前臂掌侧。在上臂用压脉带施加固定压力,然后在前臂规定的范围内作切口。敏感性较好。但因切口深度、长度仍未能标准化,故重复性不如在其基础上改进后的TBT 法。

TBT 法是较理想的方法。TBT 是在 IVy 出血时间测定方法上经改进后目前最有效的标准测定法,由于使用标准的测定器,因此能使此肤切口的长度和深度恒定,使试验重复性比传统方法明显提高,有利于检出血管壁及血小板质和量的缺陷。而且根据需要不同型号的测定器,可作为不同长度和深度的标准切口,适用于不同年龄的患者。

测定器法对前臂的切口有两种:刀刃长轴与前臂垂直的为水平切口,与前臂平行的为垂直的切口;水平切口第三性高,为首先方法,但对4 个月以下的婴儿宜作垂直切口,以免形成疤痕。

[ 参考值] TBT 法( Simplate Ⅱ型): 2.3~9.5min

IVY 法: 2~7min

Duke 法:1~3min(不超过 4min )

[临床意义 ]由于临床上由药物治疗引起的BT 延长常见,故测定前应仔细询问病人用药情况,如是否服用阿司匹林、抗炎药、口服抗凝药及某些抗生素等。

1 .BT 延长

( 1 )血小板数量异常:①原发性血小板减少紫癜、血栓性血小板减少紫癜(可因药物、中毒、感染、免疫等原因引起);②血小板增多症,如原发性血小板增多症

(2)血小板功能缺陷:①先天性血小板病如血小板无力症;②获得性血小板病如药物引起的血小板病、骨髓增生异常综合症等。

(3)血管性血友病(VWD)。

(4)血管壁及结构异常(少见)遗传性出血性毛细血管扩张症等。

(5)偶见于严重的凝血因子缺乏:如凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ或纤维蛋白缺乏;弥漫性血管内凝血(DIC);也见于接受大量输血后患者。

2.BT缩短:主要见于某些严重的血栓前状态和血栓形成时。如妊娠高血压综合征、心肌梗死、脑血管病变、DIC高凝期等,均可因血管壁损害,血小板或背后血因子活性过度增强所致。

5.2.3 三、血小板计数

[原理]血小板计数(blood platelet count,BPC)的基本原理,同血液的白细胞或红细胞计数法。

[方法学评价]血小板由于体积小,特别是容易发生粘附、聚集和变性破坏,故常难以准确计数。目前血小板计数方法主要有两大类:血细胞分析仪法和目视显微镜计数法(前者的计数法参见本书第二章)。目视显微镜计数法有普通光学显微镜计数法(分为直接法和间接法,但后者已被淘汰)和相差显微镜法。

1.普通光镜直接计数法:因稀释液成分没,有多种计数方法。可分为两类:①破坏红细胞的溶血法;例如草酸铵稀释液法对红细胞破坏力强,血小板计数发生困难,也有用赤血盐血小板稀释者,此剂稳定,可在室温下长期保存而不变质,但如稀释20倍或40倍,则红细胞破坏不完全。②不不破坏红细胞方法:有复方碘稀释液法。因红细胞未破坏,可能掩盖血小板,且液易生长微生物而干扰计数,已被淘汰。

2.相差显微镜直接计数法:用草酸铵作稀释液,在明显的显微镜下进行计数,并可于照相后核对计数。此法准确性高,血小板易于识别。

3.血细胞分析仪法:此法由于重复性好,适于临床应用,目前血液细胞分析仪逐步普及,一般均发全血作为标本,比用富含血小板浆测定简便。但由于血细胞分析仪计数法不能完全将血小板与其它类似大小的物质(如红细胞或白细胞碎片、灰法等杂物)区别开来,因此计数结果有时仍需目视显微镜计数作校正,因而国内外仍将目视显微镜计数(特别是相差异显微镜计数法)作为参考方法。

在各种稀释液中,无论自动血细胞分析仪法或显微镜计数法,多以草酸铵溶血法作为参考(国内亦将此稀释液定为首先方法)。

现代的多参数血液细胞分析仪还可利用测量细胞的原理计算出平均血小板体积。

[参考值] 普通显微镜计数法:(100~300)×109/L

[临床意义]

1.生理性:正常人血小板计数一天内可有6-10%变化;表现为早晨较低,先后略高;春季较低,冬季略高;平原居民较低,高原较高;静脉血比毛细血管血高10%;月经前降你,月经后升高;妊娠中晚期升高,分娩后即降低;运动后升高,休息后恢复。

2.病理性

(1)在临床上,除创伤之外,血小板减少引起出血常见原因。血小板数大于100×109/L,无异常出血;当小于50×109/L时,可有出血症状。常见的疾病有:①血小板生成障碍,如急性白血病、再生障碍性贫血;②血小板破坏过多,如ITP、脾功能亢进,系统性红斑狼疮;③血小板消耗增多,如DIC、血栓性血小板减少紫癜。

(2)血小板增多(血小板数大于400×10/L);①骨髓增生性疾病:慢性粒细胞白血病,真性红细胞增多症;②原发性血小板增多症;③急性大出血,急性溶库存,急性化脓性感染;④脾切手术后。

血小板计数与血小板平均体积的关系见本书第二章。

5.2.4 四、血块收缩试验

[原理] 完全凝固的新鲜血块,在血小板收缩蛋白的作用下,使纤维蛋白网收缩,血块缩小,血清析出,使血块的止血作用更加牢固,在一定的条件下,按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率,即为血块收缩试验。CRT与血小板数量与质量、凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅻ浓度以及血小板数量有关,但主要反映了血小板的质量。

[方法学评价]

1.定性法:静脉血(可利用度管法凝血时间测定后血标本)静置于37摄多度水浴箱中,在不同时间内分别观察血块收缩情况。本法为简单的定性方法,可作为临床上粗略判断血小板的功能之用。有条件的单位,最好采用血块收缩定量法试验,结果较准确。

2.定量法:①全血定量法(Macfarlane法):将静脉血注入有刻度的离心管,待血凝固后增除血块,再将离心管血清离心后,读取血清量,计算血块收缩率。此法需同时作用红细胞比积测定。②血浆定量法:先制备富血小板血浆,然后加入氯化钙或凝血酶,使血浆凝固,去除血浆凝块,读取血精体积,再计算血块收缩率。由于有更准确的血小板功能实验,CRT现已少用。

[参考值] 定性法:30-60min开始收缩,24h完全收缩。

定量法:Macfarlane法48-60%

血浆法:>40%

[临床意义]

1.血块收缩不良或血块不收缩见于:①血小板功能异常:如血小板无力症;②血小板数减少:当血小板数小于50×109/L时,血块收缩显著减退,如ITP;③纤维蛋白原、凝血酶原的严重减少;④原发性或继发性红细胞增多症(由于血块内红细胞多,体积大,血块收缩受到限制);⑤异常蛋白血症:如多发性骨髓。

2.血块过度收缩见于:①先天性或获得性因子Ⅷ缺乏症;②严重贫血(红细胞少血块收缩程度增加)。

5.2.5 五、凝血时间测定

[原理] 新鲜血液离体后,因子被异物表面(玻璃)激活,启动了内源性凝血。由于血液中含有内源性凝血所需的全部凝血因子、血小板及钙离子,血液则发生凝固。血液凝固所需时间即为凝血时间(clotting rime,CT)。

[方法学评价]凝血时间测定,根据标本来源有:

毛细血管采血法:可用玻片法或毛细血管法测定。由于采血过程易混入较多组织液因而即使有内源性凝血因子缺乏,也仍发生外源性凝血,使本该异常的结果变为正常。本法极不敏感,仅能检测出Ⅷ:C水平<2%的血友病患者,漏检率达95%故属于淘汰的方法。

静脉采血法:由于血液中较少的混入组织液,因此对内源凝血因子缺乏的第三性比毛细血管采血法要高。目前有3种检测法:

(1)普通试管法(Lee-White法):仅能Ⅷ:C水平<2%的患者,本法不敏感目前也趋于淘汰。

(2)硅管法(SCT):本法与普通试管法的测定方法基本相同,唯一的区别是采用涂有硅油的试管。由于硅管内壁不易使内壁凝血因子接触活化,故凝血时间比普通试管法长,也较第三可检出因子Ⅷ:C水平<45%患者。

(3)活化凝血时间(activatedclotting rime,ACT)法:本法是在待检全血中加入白陶土部分凝血活酶悬液,先充分激活接触活化系统的凝血因子Ⅶ、Ⅺ等,并为凝血反应提供丰富的催化表面,从而提高了试验的第三性,是内源性系统第三的筛选试验之一,能检出Ⅷ:C水平<45%亚临床血友病。ACT法也是监护体外循环肝素用量的较好的指标之一。

以上测定凝血时间的各种方法,在检测内源性凝血因子缺乏方面,无论敏感性或准确性均不如活化部分凝血活酶时间测定(APPT)。

[参考值] 普通试管法:5~10min

硅管法:15~32min

活化凝血时间法:1.1~2.1min

[临床意义]

1.CT延长①较显著的因子Ⅷ、Ⅸ减少的血友病甲、乙凝血因子缺乏症;②血管性血友病;③严重的因子Ⅴ、Ⅹ、纤维蛋白抗凝剂、应用肝素以及低纤维蛋白原血症;④继发性或原发性纤溶活力增强;⑤循环血液中的抗涨物,如抗因子Ⅷ抗体因子搞体、SLE等。

2.CT缩短①血栓前状态:DIC高凝期等;②血栓性疾病如心肌梗死,不稳定心绞痛、脑血管病变、溏尿病行之有效管病变、肺梗死深静脉血栓形成妊高征肾病综合征及高血溏、高血脂等。

5.2.6 六、复钙时间测定

[原理] 在去钙离子的抗凝血浆中,重新加入适量的钙后,血浆就发生凝固,这一过程所经历的时间即为复钙时间(recalcification time,RT)。

[方法学评价]通常有两种方法:①表面玻璃皿法:本法比试管法敏感,但不如试管法简便。②试管法:仅用试管替代玻璃皿作试验。

RT测定方法也有改良,如以高速离心贫血小板血浆(platelet-poor plasma,PPp ,)因子血浆血小板减少测定结果时间较长;也有在血浆中加汲活剂的方法,称活化复钙时间。RT试管法虽较凝血时间普通试管方法敏感,但也只能检出Ⅷ:C<4%的血友病患者,目前应用较少。

[参考值] 玻璃皿法:97~160s

试管法(PRP法):90~160s

(PPP法):90~200s

(ART法):<50s

[临床意义] 同凝血时间测定。但较为敏感,某些轻型血友病患者本试验可延长。

5.2.7 七、血浆凝血酶原时间测定

[原理]在抗凝血浆中,加入足够量的组织凝血活酶(组织因子,TF)和适量的钙离子,即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需在的时间即称为血浆凝血酶原时间。PT的长短反映了血浆中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平。

[方法学评价] 一步法凝血酶原时间测定:由Quick在1935年创建。该法是在抗凝血浆中直接加入试剂一次完成测定,因此称一步法。当时认为该试验只反映了凝血酶原的活性(因子未发现凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)。原使用草酸钠液作为抗凝剂,后来发现此液不利于凝血因子和保存,故已改用枸橼酸钠作抗凝剂。一步法PT常用静脉抗凝血普通试管法手工测定;也有用毛细血管微量抗血测定,虽采血量少,但操作较繁琐,故少用;也可用表面玻皿法测定,准确性较并管法高,而操作不如后者简便。近年来,多采用半自动或全自动血液凝固仪测定,也以出现纤维蛋白丝作为终点。

手工法虽重复性差、耗时,但仍有相当程度的准确性,故仍广泛应用,其中以手工倾斜试管法为参考方法。半自动仪法,提高了光天化日确度和速度,但存在标本交叉污染的缺点。全自动仪法克服了半自动仪法不足之处,使检测更加精确、快速、敏感与方便。

组织凝血活酶试剂质量是影响PT测定准确性最重要的因素之一。组织凝血活酶的不同来源,不同制备方法,使务实验室之间及每批试剂之间PT测定的结果差异大,可比性差,特别影响对口服抗凝血剂患者治疗效果的判断,因此早在1967年,WHO就将功赎罪67/40批号人脑凝血活酶标准品,作为以后制备不同来源的血活酶的参考物,并要求计算和提供每批组织凝血活酶的国际敏感指数。ISI表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正曲线的斜率,即在双对数的坐标纸上,纵坐标为用标准品测定的PT对数值,横坐标为用待校正的组织凝血活酶测定的相同标本PT的对数值。60/40的ISI为1.0。ISI值越低,表示试剂愈敏感。目前务国大体是用国示标准品标化自己制备的本国国家标准品。新的组织凝血活酶标准品来自兔或牛的制备。其它各种组织凝血活酶剂的ISI必须按照新的标准品ISI进行校正。其次,WHO等国际的要威机构还要求,PT正常对照值必需至少来自20名以上男女各半的混合血浆所测定得结果。并且还规定姨口服抗凝剂的患者必须使用国际PT结果报告形成,并用以为抗凝治疗监护的指标,INR=(病人凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原进间)ISI。作PT测定时,首先应了解所用的组织凝积压活酶试剂的ISI,ISI值通常由产生试剂的厂商提供的,测定PT后,即可计算出INR。为使用方便,INR也可从制造商提供的图表中查提,最初规定INR必须使用手工法测得,在引入自动化凝血仪后,为了不影响INR的可靠性,制造商还应提供仪器相应的ISI值。使用ISi 和INR可减少或去除各实验室PT测定的在技术和试剂上差异,使抗凝疗法监测过程中,各种PT结果有可比性。

近年,国外用重组组织因子作为PT测定。γ-TF比其它动物性来源的涨血活酶对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ敏感性高,但目前未被推广使用。

一步法PT结果报告方法:一般情况下,可同时报告被检标本PT和正常对照PT以及PT比率。凝血酶原比率=被检血浆PT时间/正常血浆PT时间。过去曾用凝血酶原活动度报告,现已少用;当PT用于监测口服抗凝剂时,则必须同时报告INR值。

二步法凝原时间测定:首先由Warner等创建,后由Ware/Seegers等改良,此法第一步生成凝血酶,第二步是测定生成的凝血酶,从而间接测得凝血酶原时间。二步法虽然双较合理,但操作繁琐,未被广泛应用。

[参考值] 一步法凝血酶原时间:11~13s

凝血酶原比值:0.82~1.15

[临床意义]

1.PT延长:PT超过正常对照3秒以上或凝血酶原比值超过正常范围即为延长,主要见于:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白血症);②获得性凝血因子缺乏,如DIC、原发性纤溶亢进症、肝病的阻塞性黄疸维生素K缺乏、血循环中抗凝物质增多等。

2.PT缩短:①先天性因子Ⅴ增多;②DIC早期(高凝状态);③口服避孕药、其它血栓前状态及血栓性疾病(凝血因子和血小板活性增高,血管损伤等无法为血栓形成的基础)。

3.口服抗凝药的监护临床上当NIR为2-4时为抗凝治疗的合适范围,当INR>4.5时,如纤维蛋白水平和血小板数仍正常,则提示抗凝过度,应三少或停止用药。INR>4.5时,同时伴有纤维蛋白原和血小板减低,则右能是DIC或肝病等所致也应减少或停止口服抗凝剂。

5.2.8 八、活化部分凝血活酶时间测定

[原理] 在抗凝血浆中,加入足量的活化接触因子激活剂和部分凝血活酶(代替血小板的磷脂),再加入适量的钙离子即可满足内源抗凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastin time,APTT)。APTT的长短反映了血浆中内源凝血系统凝血因子共同途径中凝血酶原、纤维蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本试验是目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。

[方法学评价] APTT测因所用的激活剂不同以及部分凝血活酶来类推制备的不同,均影响测定的结果。因此本试验的准确性首先取决于部分凝血活酶试剂的质量,常用的激活剂的有白陶土,此时APTT又称为KPTT不觉可用硅藻土等。即使是同一种激活剂,其质量也可有很大不同。APTT最禄是用玻璃试管激活接触因子,后来又加同质理的激活剂,使激活作用更迅速更标准化,从而消除了接触激活的差异,部分涨血活酶主要来源于兔脑组织,不同制剂质量不同,一般选用对因子Ⅷ:C、Ⅸ、Ⅺ在血浆浓度为200~250U/L时敏感的试剂。APTT是一个较为敏感且简便的试验。可替代普通试管法凝血时间测定或血浆复钙时间测定。用自动血浆凝固仪测定APTT,虽可提高检测速度和结果精确性,但仪器本身也会产生一定误差,这一点也是不能忽视的。1995年国际血栓与止血委员会和国际血液学标准委员会已开始合作研究应用APTT监测肝素治疗时的标准化问题。

[参考值]33.68~40.32s

[临床意义] 基本与凝血时间意义相同,但第三性高。目前所用的大多数APTT测定方法,凡当血浆凝血因子低于正常水平的15-30%即可异常。

1.APTT延长:APTT结果超过正常对照10s以上即为正常延长。APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验,主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ:C水平低于25%甲型血友病,但对于亚临床型血友病(因子Ⅷ大于25%)和血友病携带者第三性欠佳。结果延长也见于因子Ⅺ(血友病乙)、Ⅻ和Ⅶ缺乏症;血中抗凝血物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时,当凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长,但第三性略差;其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。

2.APTT缩短:见于DIC,血栓前状态及血栓性疾病。

3.肝素治疗监护:APTT对血浆肝素的浓度很为第三故是目前广泛应用的实验室监护指标。此时要注意APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系,否则不宜使用。一般在肝素治疗期间,APTT维持在正常对照的1.5~3.0倍为宜。

6 血型与输血

6.1 血型

最早,血型是指存在于红细胞上特异性同种抗原而言,后来发现红细胞上具有的同种抗原远较想象的复杂,而且除红细胞外,白细胞、血小板上也都有同种抗原,这就使血型的概念有所扩大。目前可发理解为血型是血液系统的一种遗传多态性,是产生气壮山河原体抗体的遗传性状,池给缺乏某种抗原体的个体输入此种抗原时,可以刺激产生相应的抗体。只有极少数抗原为各类细胞所共有,如ABOHLA抗原几乎存在于身体各种细胞,而大部分抗原则仅存在于红细胞、粒细胞、淋巴细胞或血小板中的某一种成分上。

6.1.1 一、ABO血型系统

目前已识别的血型中,以红细胞抗原检出的数量最多,约有400多种。按其性质和遗传上相关性,可分别归类为若干血型系统,以及高频率、低频率血型抗原组等。在这些每人具有其中一小部分,其临床意义的重要程度,取决于此系统的抗体在体内破坏红细胞的能力,以及在人群中产生抗体的能力。

ABO系统是第一个被描述的红细胞血型系统,于20世纪初由Landsteiner提出的,也是最具有临床意义的一个系统。根据Landsteiner的理论,红细胞有A、B两种抗原,并由这两种抗原及抗体在红细胞上存在的情况决定有四种ABO血型(表4-1)。

表4-1 ABO血型分类

血型 红细胞上抗原 血清中抗体
A A 抗B
B B 抗A
O 抗A,抗B
AB AB

ABO血型中的天然抗体可以引起具有不配的抗原的红细胞产生迅速地、完全地血管内溶血,因此对输血至关重要。输入ABO血型不合血液,将引起严重的输血反应,以至于发生死亡事故

(一)ABO系统抗原

1.ABO抗原的遗传:ABO血型的系统的产生及定位由3个离位点的基因所控制,即ABO、HB、Seee基因。基因Hb和Seee紧密相边第29对染色体上。关于ABO基因,先后有两种学说,即“两对独立的等位基因”和“三复等位基因”学说,现在一般都接受后者。这一学说于1924年由Betnstien提出,他认为在决定ABO血型遗传的基因座上,有A、B、O三个等位基因。现已知ABO遗传座位在第9号染色体的长臂三区四带。A、B基因对于O基因而言为显性基因。父母双方如各遗传给予代一个基因,则可组成6个基因型,因为O为隐性基因,所以只有四种表型。(表4-2)

从父母的血型,可推测子代的血型,从而有助于做亲子鉴定。(表4-3)

表4-2 ABO血型的基因型与表型

基因型 表型
OO O
AO,AA A
BO,BB B
AB AB

表4-3 ABO血型的遗传

父母表型 父母基因型 子女可能表型(和基因型)
A×A AA×AA

AA×AO

AO×AO

A(AA

A(AA、AO)

A(AA、AO)或O(OO)

B×B BB×BB

BB×BO

BO×BO

B(BB)

B(BB、BO)或O(OO)

B(BB、BO)

AB×AB AB×AB AB(AB)A(AA)B(BB)
O×O OO×OO O(OO)
A×B AA×BB

AO×BB

AA×BO

AO×BO

AB(AB)

AB(AB)B(BO)

AB(AB)A(AO)

AB(AB)A(AO)B(BO)O(OO)

A×O AA×OO

AO×OO

A(AO)

A(AO)O(OO)

A×AB AA×AB

AO×AB

AB(AB)A(AA)

AB(AB)A(AA、AO)B(BO)

B×O BB×OO

BO×OO

B(BO)
B×AB BB×AB

BO×AB

B(BO)O(OO)

AB(AB)B(BB)

AB×O AB×OO AB(AB)B(BB、BO)A(AO)

A(AO)B(BO)

2.ABO抗原的生物合成:基因ABO及H控制着A、B抗原的形成。每个人从父母处分别获得ABO基因,它们决定阒红细胞膜上有抗原。O基因为无效基因,它没有相应的答产生。H位点的两个等位基因之一,H产生一种酶,在其作用下生成A或B抗原的前身物质。ABH血型抗原决定簇的前身物质是红细胞膜上含4个糖的低聚含有4个糖的低聚集糖链,由于各自的糖基转移酶作用决定抗物质的形成。首先由H基因控制形成岩藻糖转移酶,它把一个岩藻溏接于其前身物质,即红细胞膜上寡糖链的半乳糖上形成H物质。H物A、B抗原的前身物质,基因H是无资格基因,没有终产物。基因A与B不直接产生抗原,而是分别生成酶A、酶B,酶A把一个N-乙酰半乳糖胺连接到H物质的D-法乳糖结构上,产生抗原A特性。酶B把一个D-半乳糖分子连接到H物质的半乳糖上形成B抗原特性。所以A和B活性的糖均连接在H物质的半乳糖上,两者之区别仅为一个糖基之差(图4-1)。如果这末端的半乳糖上既不连接N-乙酰半乳糖胺,又不连接半乳糖,则仞有H基因时,则仅有H抗原物质的前身物质,因H基因不合成岩藻糖转移酶,所以HH纯合子没有H抗原。由于无H抗原,当然也就不能形成抗原A与B了,其结果是形成Oh型(孟买型)。(图4-2)

图4-1 H,A,B抗原和糖结构

图4-2 H,A,B及Lewis抗原形成示意图

基因A比B更易引导形成高浓度的糖革转移酶,而使红细胞吏易转变到抗原A位点。O基因是无效基因,不能引导转移酶的产生,因此涌在H物质上连接糖基,其结果是O型红细胞的H抗原浓度最高。但不管是A型B型红细胞上,都还有一定数最未转变的H抗原。H抗原活力强度的顺序为O>A2>A2B>B>A1>A1B。

3.抗原的发生:5-6周胎儿红细胞已可测出ABH抗原,但整个妊娠期间其浓度增长不快,即使到出生时还未发育完全,一般说新生儿A、B抗原位点较成人少,估计约丰当成人的25-50%,H抗原反应性也不如成人强。一般在生后18个月时才能充分表现出抗原性,此点在测定血型时应加以注意。此外,ABH抗原频率亦随种族而不同(表4-4)。

表4-4 我国16个民族的ABO血型分布

检查人数 各种表型
A1 A2 B O A1B A2B
汉族 1605 501

(31.19)

7

(0.44)

496

(30.88)

435

(27.09)

163

(10.15)

4

(0.25)

维吾尔族 1513 423

(27.96)

19

(1.26)

483

(31.92)

416

(27.50)

150

(9.91)

22

(1.45)

回族 1355 396

(27.23)

____ 384

(28.34)

487

(35.94)

115

(8.49)

___
壮族 1170 248

(21.20)

___ 332

(28.37)

546

(46.67)

44

(3.76)

___
蒙古族 1112 246

(22.12)

7

(0.63)

379

(34.08)

356

(32.01)

120

(10.80)

1

(0.36)

彝族 1007 285

(28.30)

3

(0.30)

303

(30.09)

334

()33.17

78

(7.74)

4

(0.40)

哈萨克族 885 189

(21.36)

13

(1.47)

264

(29.83)

336

(37.97)

73

(8.25)

10

(1.13)

佤族 520 119

(38.27)

1

(0.19)

112

(21.54)

135

(25.95)

72

(13.85)

1

(0.19)

傣族 507 112

(22.09)

____ 150

(29.59)

205

(40.43)

40

(7.89)

___
苗族 501 97

(19.36)

206

(41.12)

181

(36.13

17

(3.39)

白族 500 170

(34.00)

____ 117

(23.40)

157

(31.40)

56

(11.20)

___
锡伯族 344 86

(25.00)

___ 138

(40.12)

84

(24.42)

34

(9.88)

2

(0.58)

景颇族 201 70

(34.82)

___ 41

(20.40)

76

(37.81)

13

(6.47)

1

(0.05)

乌孜别克族 129 33

(25.58)

___ 50

(38.76)

33

(25.58)

11

(8.83)

2

(1.55)

柯尔克孜族 124 22

(17.74)

1

(0.81)

49

(39.52)

43

(34.68)

9

(7.26)

___
塔塔尔族 37 15

(40.54)

___ 13

(35.14)

8

(21.62)

1

(2.70)

___

4.分泌型:ABH抗原不仅存在于红细胞膜上,月细胞,血小板及其它组织细胞上也可发现ABH抗原。事实上,组织细胞也能合成分泌可溶性ABH抗菌素原,所发ABH血型特异物质能在所有与ABH基因遗传有关的分泌物中发现,而存在于许多体液中,职唾液、尿液、泪液、胃液、胆法、羊水、血清等,但脑脊液中没有。这些可溶性抗原又被称为“血型物质”血型物质以唾液中有这种血型物质者为分泌物,无血型物质者为非分泌型。

分泌型与非分泌型受控于Sese基因。这一对基因的遗传与ABO及H基因无关。大约有80%的人有此基因。其基因型为SESE或H抗原特异性。其余20%人群的基因sese,称非分泌型。 Se基因为无效基因,这些人的分泌物中有A、B、H糖蛋白物质或抗原。Se基因如何调节组织分泌特细胞功能的确切机制尚不清楚。

微量的水溶性血型物质即可被测定,因为它们具有可以与相应抗体反应的性质,因此也楞以中和世界形势抑制抗体与具有相应抗原的红细胞发生凝集。

血型物质存在的意义有:①测定唾液中血型物质辅助鉴定血型;②中和ABO血型系统中的“天然抗体,”有助于检查免疫性抗体;③检查羊水,预测胎儿ABO血型等。

(二)ABO系统抗体:ABO血型系统抗体有“天然抗体”与免疫性抗体之分。人类在没有可觉察的抗原刺激下而产生的抗原体谓之“天然抗体”。也就是说,人血清中存在的抗体能天然地与其自身红细胞所缺乏的A、B、抗原相对应(表4-1)。这种楞预见的相互关系是血型定型的依据。

所谓天然抗体产生的杨制也可能是由一种无觉察的免疫刺激产生而得。人红细胞膜上的ABH抗原体定簇是一类比较简单寡溏,在生物界非血型抗原体所特有,有些细菌表面就有类似的糖链结构。因此这些细菌就具有与人红细胞ABH同样的抗原体性,而这些细菌广泛分布于环境中如食物与法埃上,甚至存在肠道内,它们不断给人以类A类B抗原的刺激。因此,红细胞上缺乏此种抗原有个体,经过接触,针对自己所缺乏的抗原而产生相应的抗体,故近来认为所谓天然抗体实际体上也与是通过免疫而产生的。

1.抗A、抗B抗体:和一切抗体一样,血型抗体也是免疫球蛋白,天然抗体主要是IGM,免疫体主要是IGG。但这种区分界限也不十分明确,事实上人的IGM和IGG血型抗体往往同时存在。抗A和抗B可以完全是IGM,也可以是IGN与IGG,甚至是IGM、G、a 混合。总体而言,抗A与抗B主要是IGM,而O型血清中是以IGG为主。天然抗体IGM又称完全抗体或盐水抗体。两种血型抗体的主要区别见表4-5。

表4-5 IGM和IGG抗A及B抗体的特性及区别

IgM IgG
温度低时抗体滴度增高 温度升高时抗体滴度也增高
容易被可溶性血型物质中和 只能部分地被可溶性血型物质中和
在疏基乙醇或二硫苏糖醇中被子灭活 不被疏基乙醇和二硫苏糖醇灭活
存在于A型及B型个体血清中 常存在于O型血清中,极少存在于非免疫性的A及B型个体血清中
不能通过胎盘 能通过胎盘
在盐水中与相与相应红细胞发生凝集 通常在盐水中不发生凝集,仅在酶处理或白蛋白溶液中发生凝集

ABO抗体滴度变化很大,一般说O型血清抗体A滴度高于B型人,B型人的抗A又高于A型中的抗体B。

人在出生前尚未产生抗体,生后几个月才开始形成自己的抗体,偶尔也会发现刚出生的新生儿就忆有有了抗体,5-6岁时达高峰。产生的抗体的功能一直延续到一命的晚期,但成人后其较价随年龄增长而逐渐降低。新生儿检测血型时应十分慎重,可因抗体效价低而凝集不明显,也可因母亲的IGM抗A或抗B通过胎盘进入胎儿体内而影响测定。

2.抗A、B抗体:O型人血清中不仅有抗A、抗B抗体,还含有一种抗 A、B抗体,它与 A型或B型红细胞都能凝集,但当用 A或B型红细胞分别吸收时,不能将其分为特异的 A和抗B,即它与两种红细胞反应的活性不能通过特异吸收来分离。即使用A和B型红细胞反复吸收,它仍保持与A和B型红细胞都发生的活性。所以抗 A、B具有的血清学活性不可能在抗 A和抗B的混合液中找到。这种现象的最好解释可能是O型,血清中的抗A、B是一种直接针对 A和B抗原体共同的抗体结构。

O型人血清的这种抗 A、B可能是IGM和IGG,或者是IGG、M、A的混合物。抗A、B抗体比抗A和抗B抗体更易通过胎盘,也说明有IGG的存在。未经免疫的O型人血清中证明有少量抗A、B抗体。如有输血不当或因妊娠使O型人接触了A或B抗原,可以引起免疫型抗A、B抗体增加。

(三)ABO系统亚型:亚型是指属同一血型抗原,但抗原结构和怀能或抗原位点数有一定差异所引起的变化。

ABO血型系统中以A亚型最多见,A抗原的两个主要亚型是A1A和2B。用B型血清测定A型红细胞时,A1和B2亚型均与之凝集,如将其中抗A吸收掉,只剩下抗A1,则A1红细胞可以与之反应,而A2红细胞则不能与之反应。所以凡与抗A1血清凝集反应者为A1型,如果同时还与抗A凝集,则为A1B型,不与抗A1血清凝集者为A2或A2B型。我国人中A2和A2B型在A与AB型中占比例少于1%。A1B和A2抗原性质及抗菌素原点数量均有所不同,例如基因A1能生成高浓度的酶A,几乎能使所有的H物质转为A1抗原,A1型人血清中酶A的活性也远高于A型者。从成人红细胞膜上抗原定量估计,每个A1红细胞上A1抗原位点数为81-117万个,而A2红细胞上A2抗原位点则只有24-29万个。

A型的其它亚型为数更少,而且与抗A反应更弱,有的只呈现混合外观(即在显微镜下可见少数凝集块混合于游离红细胞之间),有的甚至与抗A不反应,A3与抗A有当数凝块。A与A几乎无反应,但与O型血清可能发生程度不一凝集,这可能是因为O型鉴定时,应加O型血清,以防将A误定为O。A1与A2红细胞之区别及A亚型分型要点分别见表4-6及表4-7。

表4-6 A1红细胞与A2红细胞鉴别

  A1型红细胞 A2型红细胞
与抗A清反应 4+ 2+
与抗A1血清反应 1+ -
抗原位点数目    
成人 1000000 250000
脐血 310000 140000
α乙酰-D半乳糖胺转移酶 在ph6时最多,活性较强 在ph7时最多,活性较弱

表4-7 A亚型分型要点

与抗原血清反应 血清中含抗-A1 分泌型唾液血型物质 吸收能力 放散能力
抗-A 抗-A 抗-A、B
A1 4+ 3+ 4+ - A、H
A2 2+ - 3+ - + A、H <A1 >A1
A3 MF - MF - + A、H <A1 >A1
AX W,- - + 常为+ A-H <A2 >A1
AM - - - - A、H
                     

MF=I混合外观; W=弱凝集

A2的抗原性弱,定型时很可能误定为O型,如果给其输入O型血,不会有太大害处,但是如把A2供血者误码率定为O型并输给O型人,则受血者的抗A抗体可能与输入的A2红细胞反应引起血管内溶血性输血反应。

B亚型较A亚型少见,其命名与A亚型类似,如其血清学类似A3AXAM者,其,分别命名为B3、BXBM。国外尚未见B2亚型报道,我国曾报道1例B2和5例AB2型,其血清学特性类似A2A2B。正常A型人血清用这种细胞吸收后,还剩下一种与正常B型细胞反应的抗体,称之为抗B1,以此分出B1B2AB1、AB2等亚型。

(四)孟买型

极少数人基因型为hh表型为Oh由于没有H基因,而h基因又为无效基因,因此其中红细胞上和唾液中不可能有H物质,因而也就不存在A、B抗原体,所经Oh红细胞不被抗A、抗B或抗A、B所凝集,但其血清中抗A抗B与抗H,所经除与A、B型红细胞均能产生强反应外,还可与O型红细胞凝集,当怀疑Oh时,如其血清与O型红细胞凝集,可经确定其为Oh型。Oh型在孟买被首次发现,故又称孟买型。用荆豆提取的植物凝集素养抗H可以鉴别Oh型与O型,这种抗H可以与O型红细胞发生强凝集,却不能与Oh红细胞凝集,如用已知Oh血清鉴定Oh红细胞则更好。

此外还有类孟买表现型Ah及Bh。此两类血型的红细胞上缺乏血清学足以检查出的H抗原,但却有少量A、B抗原,其红细胞可以分别与抗A和B抗发生很弱的凝集。类孟买表现型是变H基因,中们生析少量H抗原,而所有H抗原皆被基顺A与基因B转变成抗原A与抗原B。Ah 血清中A或抗B外,还含有抗H。由于孟买型及类孟买型极其少见,所以当需要输时,选择同型的供血者是非常困难的。

(五)ABO血鉴定

通常用盐水凝集法检测红细胞上存在的血型抗原,以及血清中存在的血型抗体,依据抗原体存在的情况判断血型。常规的方法包括正向定型与反向定型,前者是用已知抗体特异性的血清上抗原红细胞的抗原,后者是用已知血型的红细胞检查血清中抗体,凡出现凝集者为阳性,红细胞呈散在游离状态为阴性,所用抗A、抗B和抗A、B标准血清均采自健康人,并应符合下述条件:①高度特异只能与相应的红细胞抗原发生凝集,无非特异性凝集;②抗A血清效价在1:128以上,抗B血清效价在1:64以上;③亲和力要求抗体和抗原发生反应的速度应在两者相加后15秒内出现凝集,其强度为3分钟时凝块不小于1mm2;④冷凝集素效价在1:4以下。

表4-8 红细胞的常规ABO定型

正向定型 反向定型 判读结果
抗A 抗B 抗A,B A 细胞 B细胞 O细胞
- - - + + - O
+ - + - + - A  
- + + + - - B  
+ + + - - - AB  

验方法有玻片法与试管法两种。玻片法操作简单,适于大量标本检查。试管法由于离心作用可加速凝集反应,适于急诊检查,反向定性不宜采用玻片法,因为如果被检查者血清抗体效价低时不易与红细胞凝集,而借助于离心力可以使用红细胞接触紧密,促进凝集的发生,必要时可在反向定型中加O型红细胞,有利于检查孟买型的抗H抗体。

亚型红细胞抗原性弱,如抗A抗B标准血清效价低时,易造成漏或误定,如抗A血清将近价低时,可将A或A2B红细胞误定为O或B型,如加用O型血肖和反向定型,可避免此类错误。当需要区分A1与A2型时,需用抗A1抗体。ABO亚型的血清学特征见表4-9。

表4-9 ABO血型的血清学特点

表现型 用已知试剂血清检查红细胞

抗A 抗A1 抗B 抗A,B 抗H

用已知试剂红细胞检查血清

AAB O

吸收放散 分泌物中血型物质
A1 + + - + - - - + - A A,H
Aint + W+ - + W+ - - + - A A,H
A2 + _ - + + 棧-+(1%) - + - A A,H
A3 Mf - - Mf + 棧-+(20%) - + - A A,H
Abantu Mf - - Mf + + - + - A H
Abend + - - W+ + - - + - A H
Ael - - - - + - - + - A H
Ax - - _ + + + + + - A H
Am w+ w _ w+ + - - + - A A,H
B - - + + - + + - - B B,H
B5 - - Mf Mf + + + - - B B,H
Bx - - Vw+ W+ + + + - - B H
Bm - - - Vw+ + + + - - B B,H
O - - - - + + + + - H H
Oh - - - - - + + + + -

(注:vw+为极弱凝集;w+为凝集;mf为混合外观凝集;伴有大量游离细胞;Oh为孟买型。)

ABO血型鉴定准确是十分重要的,鉴定错误可以引起严重后果,造成鉴定结果错误或正反向定型不符的原因很多,可以有技术问题或ABO血型本身的问题,赂血型的问题大致有下列原因:

1.患者未产生ABO抗体或抗体被抑制这种情况可见于:① 新生儿,4-6个月内婴儿反向定型时可能不凝集或凝集很弱,且新生儿抗体多来自母亲,故反向定型意义不大;②随年龄增长老年人抗体水平逐渐下降;③白血病、淋巴瘤以及使用免疫抑制药患者;④先天性丙种球蛋白缺乏症;⑤骨髓移植患者等。

2.被检查红细胞异常①弱A或弱B亚型;②白血病时可使A或B抗原减弱,而误定为O型;③霍奇金病也有类似的白血病的情况;④获得性B或获得性A表现等。

3.被检查者血浆分异常:①某些疾病如多发性骨髓瘤、霍金肉瘤时,可使用血浆纤维蛋白原水平升高易形成浅串状物,外观类似凝集;②应用血浆扩容剂如低分子右旋糖酐聚乙烯吡咯酮,也能引起钱串状假凝集;③有些疾病如胃癌、胰腺癌等,血浆可有过多的可溶性血型物质,中和了试剂中抗A或抗B。

虽然从遗传的角度看,一生中血型是不会改变,但某些疾病可以干抗原体的表现,而影响测定结果,应加以注意。除上述属于血型问题测定结果以外,实验操作等也是一个重要方面,常造成错误,此点将在实验指导书中论及。

(六)交叉配血

交叉配血是在输血前必做的试验,其做法系使供血者红细胞与受血者血清反应(主侧义叉配血)和受血者红细胞与供血者血清反应(次侧义叉配血),观察两者是否出现凝集的试验。其目的是检查受血者与供血者是否存在血型抗原与抗体不合情况。

交叉配血中最重要的是ABO血型配合,必需ABO血型相同,且交叉配血无凝集才能输血。多年来一直沿用室温盐水配血法,这种方法的主要缺点是只能检查出不相配合的完全抗体,而不能检查出不相配合不完全抗体,所以仅可以满足大部分输血者ABO血型配血要求。而除ABO系统以外的其它血型系统的抗体或多次接受输血患者及多次妊娠的妇女产生的抗体绝大多数为IGG,在盐水介质中不能凝集红细胞。为检查出不完全抗体常用方法有抗人球蛋白法、蛋白酶法及胶体介质法等,这些方法也还存在某些缺点。为了输血安全及操作方便,必须改良配血方法。最近提出的用聚凝胺配制的试剂可以检查出IGM与、IGG两种性质的抗体,能发现可引起溶血性输血反应的绝大多数抗体。

聚凝胺配血法的原埂认为聚凝胺是带有高价阳离子的多聚季氨直溶解后能产生很我正电荷,可以中和红细胞表面的负电荷,减少细胞间之排斥力,缩小了其间之距离,有利于红细胞产生凝集。用此法可以检查出能引起溶血性输血反应的几乎所有规则与不规则抗体,此法已在实践中逐渐推广。

(七)ABO血型检查的临床意义

每个都具有ABO血型中的某种抗原及相应的天然抗体。积压型检查的重要性不在于某种具体疾病的诊断与治疗,而在以下各个方面:

(1)输血:血液是人类赖以生存的重要成分。循环血量不足或血细胞的减少(大失血或贫血)均会发生临床症状,甚至危及生命,此时输血是治疗与抢救生命的重要措施。输血前必须检查血型,选择血型相同的供血者,进行交叉配血完全相合才能输血。

(2)母婴ABO血型不合引起的新生儿溶血病,主要是依靠血型血清学检查来诊断。

(3)器官移植时受者与供者也必须ABO血型相符合才能移植,血型不符极易引起急性排异反应、导致移植失败。

(4)ABO血型与疾病之间的联系也有一些报道,某些看来造血系统无关的疾病实际上可能与红细胞血型抗原有痼,但这方面的临床实用意义不大。

6.1.2 二、Rh血型系统

Rh系统可能是红细胞血型中最复杂的一个系统,其重要性仅次于ABO系统,1940年,Landsteiner和Wiener用恒河猴的红细胞免疫家兔,所得抗血清能与约85%白种人红细胞发生障碍凝集反应,因此认为这些人红细胞含有与恒河猴红细胞相同的抗原,故取名为Rh抗原。但几乎在职同时,Levine与Stetson从一名有新生儿溶血病胎儿的妇女血清中发现了也有与这种抗原反应的抗体。后经Landsteiner用动物血清鉴别的抗原和Levine用人抗体确定的气壮山河原仍不完全相同,前者几乎存在于所有人红细胞上,仅反应强弱不同。因为Rh这个术语已普通采用,故一直沿用下来,而把最初由Landsteiner发现的和动物血清鉴别的那种原命名为LW抗原,现在鉴定Rh血型已普通用采自人体血清抗体,不再用免疫的动物血清。

已鉴定出的Rh抗原有40多种。自从发现D以后,又发现了D以外的一些抗体,如抗E、e、C、c等抗体,从而认识到红细胞上还有对应这些抗体的,逐渐形成了一个复杂的Rh系统,其中以D、e、e、C、c最为常见。

(一)Rh系统的命名及遗传

目前有由Fisher-Race/WienerRasenfical提出的三种命名法,前二者反映了不同学派对Rh抗原不同结构的看法。(图表-3)

图4-3 基因位点示意图

1.Fisher-Race命名法:又称CDE命名法,简单易懂,虽然还不能解释所有观察到的现象,但能恰当地解释绝大多数与Rh系统有关的临床问题。这种学说认为Rh血型有3个紧密相边的基因位点,每一位点有一对等位基因,这3个基因中发一个复合体的形式遗传,例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE传给子孙后代而没有其它形式。个边锁基因可以有8种遗传基因组合。即CDe、CDE/Cde/cdE/cde和CDE,两条染色体上的8种基因组合可形成36种遗传型,如CDe/cDe/CDE/CDe等,后代Rh血型是由父母血型遗传的,图(4-4)为Rh血型遗传的方面示例。

Rh抗原命名为C、D、E、e/c/d,但从未发现过d抗原及抗原d活性,从而认为d抗原实际是不存在的,但仍保留“d”符号,以相对于D,不管一个有是否有D,都还有其它Rh抗原,但有D者习惯称Rh阳性,无D而早有其客观存在Rh阴性频率约占人群中的0.34%,而cde/cde基因型约占0.2%

2.Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法,他认为Rh基因在染色体上只有一个基因位点,一对阋体上析基因可以是相同的,也可以不同,每个Rh抗原由几个抗原因子(凝集原)镶嵌组成,每个因子都能用相应的抗血清中的特异性抗体加以识别。

通过两种学说的比较,可以看到其显著的不同是Fisher-Race想象为一种复合基因,而Wiener想象为一种复合抗原。但由于发现D、E、c分别存在于不同的肽链上而认为Wiener的命名法有不合理处。Fisher命名法比较简单,易于了解,故仍被多数血型工作者所采用。两种方法的基因的位点见图4-3,其表示及关系见表4-10、表4-11。

图4-4 Rh血型遗传举例

Wiener的命名法有不合理处。命名法比较简单,易于了解,故仍被多数血型工作者所采用。两种方法的基因位点见图4-3,其表示及关系见表4-10、表4-11。

表4-10 Wiener命名法

基因 凝集原 血清因子
R0 Rh0 Rhhr’ hr’
R1 Rh1 Rh0 rh’ rh’’
R2 Rh2 Rh0 hr’ rh’’
Rz Rhz Rh0 hr’ rh’’
r Rh Rhr’hr’’
R’ Rh’ Rh rh
R’’ Rh’’ Hr’ rh’’
ry Rhy Rh’ rh’’

3.Rosenfield命名法(数学命名法)本法发数字命名Rh血型,可以排除上述两种命名中的某些困难。这咎方法是描述血样与特定抗血清的反应结果,没有任何遗传意义阳性结果与阴性结果具同等千周要性,根据抗原发现年代的先后编号。本法虽有其优点,但在实践中还难以应用。

(二)Rh抗原及亚型

1.Rh抗原到目前已发现40多种Rh抗原,与临床关系最密切为D、E、C、c/e种,这5种抗原中D的抗原性最强,对临床吏为重要。虽然临床习惯地称含D抗原的红细胞为Rh 阳性,不含D的为阴性,但从血清学角度看,Rh阴性只有一种,即ccdee。

正常红细胞上每个Rh抗原位点数变化为1-4万Rh抗原和红细胞膜蛋白结合而定位的。与红细胞上其它抗原不同,Rh抗原不含糖,提取红细胞膜磷脂可使D抗原失活胆固醇与磷脂比例的改变也可使D活性发生变化,与Rh抗原相结合的蛋白质的功能尚不清楚。D抗原的分子量估计约为2.8-3.5万。

RhD/c和E抗原的性质已被部分测定,每个细胞上D、c和E的抗原决定簇数彼此无关,说明它们是在不同的肽链上。

红细胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、c/E/和e抗血清测试来鉴定。

2.D‘’(弱D)是D抗原的变异体,为一组弱D抗原,白种人发生频率约0.006,我国上海人约为0.0004。形成D的常见原因有三:①直接遗传;②缺乏一个或几个正常D的亚单位,D抗原至少有4个单位,即Dabcd,而Du可能缺乏其中一个或几个;③C发生位置效应,即C与D呈倒位时,可经抑制D的完全表现,如呈正常位时则没有这促抱制现象。

D红细胞的免疫原性较弱D弱,它不能与所有抗D血清起反应,与D细胞相比,它只能结合7-25%的抗D。等级低D只能用间接抗球蛋白试验或二期酶法才能测定,或用吸收放散试验来证实。

尽管D的抗原性较软D为弱,但毕竟还是Rh阳性细胞,所以当将D血输给Rh阴性受血者时,仍有引起产生抗D的可能性,因此应将D型供血者做Rh阳性处理,而D型受血者分归Rh阴性则较为安全。如果把D血输给有抗D者,也可以产生严重的溶血性输血反应。D型婴狼也可以发生新生儿溶血病。

D和DCOR是另外两种D的变异体,后者也有引起新生儿溶血性疾病的报告。

血库应该保证每个测试的Rh阴性结果都是真正的D阴性,供血者应做弱D试验,如出现阳性结果应标记清楚。

3.-D-本型十分少见,-D-/-D-遗传基因型红细胞只有D抗原,缺乏C、E、c/e抗帮原。其红细胞上D抗原位点比一般红细胞多,抗原活性强,能与抗D抗体在盐水中凝集。

4.Rhunll此型红细胞上测不出Rh抗原,也没有LW抗原,但能产生广普抗Rh抗体,其红细胞血清能与除Rhnull以外所有红细胞发生反应。

此外还有一种Rhmod型,与Rhnull十分相似,但也可能有十分弱的Rh抗原。Rhnull或Rhmod型合并贫血时称Rh缺乏综合征。

(三)LW抗原

LW抗原是与Rh相关的高频率抗原,可以和由动物红细胞免疫产生的抗体发生凝集,最初认为它就是D抗原,当认识它不是D抗原时曾被命名类D抗原,后因表示对抗原发现者的尊敬,而命名为LW抗原。据认为LW基因作用于Rh抗原则产生LW抗原,所以Rh是LW的前体物质。只有Rhnull红细胞完全缺乏LW3的,-D-红细胞属LW阳性。

最近在6%芬兰人中确定的一种Nea抗原被命名为LW而原来LW抗原命名为LWa.抗LW可在输血或妊娠后发生,在血型不合时可以影响输入的红细胞,LW是一个高频率抗原,极少LW阴性者。

(四)Rh系统抗体

Rh抗体中,除偶尔可见天然的抗E抗C抗体外,其余各种Rh抗原的抗体多系统通过来红细胞免疫刺激后产生,即通过输血或妊娠产生。这些抗体均为IGG但在免疫应答的早期,也可有部分的IGM成分。

D抗原是非ABO红细胞抗原中免疫性最强的抗原,可以引起抗D的产生,抗D与D红细胞产生严惩的溶血反应。由于人们习惯将D阴性者认为Rh阴性,多不再进行其它Rh抗原检测,所以输血时,D抗原钉,其它抗原常不合,因此也可引起免疫反应,产生其它抗体。通常抗E和抗c比较多见,可同时存在于CDe/CDe人,抗E多更强有力,抗c也是引起新生儿溶血病的一个重要原因。输血后很少见引起抗e 者,但其可以做为自身抗体出现于患自身免疫性溶血病患者。单独的抗C很少见,它多与抗D、抗C或G结合存在。C是一个弱抗原,抗C及抗其它Rh抗原的抗体偶可引起迟发性溶血性输血反应或新生儿溶血病。

(五)Rh血型鉴定及方法学评价

虽然Rh血型系统中有许多抗原,但常规只用抗D血清检查有无D抗原,当有特殊需要如家系调查、父母权鉴定、配血不合等情况时才需用抗C、抗c抗E抗e等标准血清,做全部表型测定。

Rh抗体属IGG不能在盐水介质中与红细胞发生凝集,因此必须采用其它技术,常用方法有以下几种:

1.低离子强度盐水试验:其原理是当降低介质的离子强度时,可减少红细胞外围的离子云,促进IGG分子在两个红细胞之间搭桥,使之结合。实验证明当离子强度由0.17降至0.03时,可牧师高抗D抗体D与阳性红细胞结合率,所以在低离子的强度盐水中,能缩短抗原与抗体的反应时间,并提高其灵敏度

2.酶介质法:木瓜酶菠萝酶可以破坏红细胞表面的唾液酸,使红细胞膜失去电荷,缩小红细胞间的距离;同时酶还可以部分地改变红细胞结构,使某些隐蔽的抗原得以暴露,增强凝集性国且对IGG的作用大于IGM,故有利于不完全抗体的检查出,特别是对某些血型系统,如Rh 、Kidd 系统抗体的检查出,但对MNS、Fya、Fyb抗原有破坏作用,不能用于检查此类系统,所以酶介质法不能用作抗体检查出的唯一方法。

3.抗人球蛋白法:又称Coombs试验。是最早用于检查不完全抗体的方法,可用作Rh 血型鉴定。本法虽较灵敏,但也有一定限度,据报告每个红细胞上至少要有500个IGG分子才能产生阳性反应;再加上抗人球蛋白试剂的质量及操作技术的制约,也影响其灵敏度。此外,本法操作复杂,不利于急诊检查和血库存的大批量工作。本法中的直接法可检查受检者的红细胞是否已被不完全抗体致敏;间接可用于鉴定Rh血型及血清中是否存在不完全抗体。

4.聚凝胺法:如前所述,本法具的较多优点。有报告用此法做了8个血型系统和24种稿原、抗体检查,并与抗人球蛋白法同时做了比较,除了Kell系统部分抗体如抗K、抗Kpa、抗Kpb需用抗球蛋白法才能检查出外,其它IGM与IGG抗体均可用此法检查出,且无非特异性反应。本法尤其提高了Rh系统抗原体反应的强度,使其检查出更为灵敏,而则于我国人群中的K分布率大于99.99%,因此本法用于临床配血是切实可行的。

(六)Rh血型系统的临床意义

Rh血型系统的临床重要性地于抗RH抗体引起的反应,抗Rh抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生,较大量的Rh阳性(D抗原阳性)细胞进入Rh阴性者体内后,2-5个月内血浆中可测到抗体,如经再次免疫,3周内抗体浓度可达到高峰。如受血者或孕妇血浆中含有Rh抗体时,当再与含相应抗原血液相遇,将引起严重输血反应或新生儿溶血病,尤其以抗D与D红细胞为著。因此Rh抗体具有十分重要的临床意义。约80%以上Rh阴性受血者的接受R h阳性血液后能产生抗体。

6.1.3 三、ABO和Rh系统以外的红细胞血型系统

已知红细胞抗原约400种,ABO和RH系统在输血和新生生儿溶病的诊断上有重要的意义,其它系统虽然意义不如ABO和Rh系统大,但由其可引起输血反应及新生儿溶血病的报道也增多,如Dieg、Duffy、MN、P、Lewis待系统,现掺几个较为常见的加以简介。

1.MN、Ss、U、血型系统1927年Landsteiner等用人红细胞免疫家兔制提抗血清发现M、N抗原。后来Race等发现了与MN密切相关的S和s。此后又发现与MN、SS相关的U抗原,目前合称为MNSSU系统。

这个系统包括了两组抗原,其一组为M和N定位于血型糖蛋白A,另一组为SS和U,定位于备型糖蛋白B。M和N是等位基因,产生MM、MN、NN3积压基因型,MN系统中以抗M最常见,且多为天然产生,因为MN抗原性较弱,由输血引起的免疫抗体较少见。抗M抗体通常为IGG但其表现类似“完全”凝集素因为在红细胞上M抗原密度很大,它们通常在低温下反应,但也可能在室温盐水中测出,如果在37摄氏度时无反应,在输血进可以忽略不顾。

抗N抗体较少见大多数为天然抗体,且为典型的冷凝集素,在20-25摄氏长以上时无活性,可能只与NN红细胞反应,在输血中午要性不大。

S及S抗原位于血型糖蛋白B上,S抗原的频率在MN人为NN2倍。此外所有能合成SS基因产物的基因都产生一促相关的U抗原。U抗原也位于血型糖蛋白B上。

抗S和抗S的临床意义较抗M,抗N重要,此二抗体通常在输血免疫后产生,S可能是IGM或IGG,可用间接抗人球蛋圭试验检查出,偶尔可引起明显的溶血性输积压反应和新生儿溶血病。在S-S-U个体,抗 U也可引起上述反应。

总的来说,抗M、抗N、抗S、抗S、抗U、都曾见于溶血病溶血性输血反应,国内已有多次抗M引起输血前交叉配血不合报告,亦有关于IGG抗M引起新生儿溶血病的报告。检测MN、SS、U街头法医血迹鉴定和亲子关系鉴定中亦有一定的意义。

MNSS血型鉴定要求用盐水功抗人蛋白试验检测。由于蛋白水解酶能破坏M、N抗原,故有宜采用酶介质法。

2.P血型系统:P抗原于1927年首先由Landsteiner和Levine鉴定。此血型系统决定于与红细胞膜上糖脂类结合的寡糖的结构。P抗原还存在于纤维母细胞及淋巴细胞上。

已鉴定在人红细胞上可能存在5种表其中以P1及P2为主,其客观存在3种极少见,虽然P1与P2表型细胞都有PK抗原,但一般在红细胞上测不出,而多出现于纤维母细胞上。多数P2型人血清中有天然产生的IGM抗P1,是一种弱冷凝集素,一般不引起新生儿溶血病及溶血性输血反应。

表4-14 P血型系统

表型 红细胞上抗原 血清中抗体 表型%

白人 上海汉族人

P1 P1PPK 75 34.28
P2 PPK 抗P1 25 65.72
P1K P1PK 抗P 十分少见
P2K PK 抗P 十分少见
P 抗PP1PK 十分少见

在极少见的P1K及P2K表型没有P抗原,其主要抗体为抗P属IGM通常是自然产生,抗P中属IGM但在体温下有活性,所以当输入阳性红细胞时,可以导致溶血性输血反应,其中最少见的P表型红细胞缺乏所有可测出的P系统抗原。可以产生抗PP1PK抗体,能与所有相应的抗原反应。抗PP1PK可以引起溶血性输血反应新生儿溶血病,这一表型的妇女易产生自发性流产

3.I与I抗原I与I抗原虽然还未形成一个血型系统,但由于其周到某些特异的自身抗体而使其在输血应用中具有重要性。I是一个公代抗原,几乎存在于所有成人红细胞,但个体在之间抗原的强弱程度相差很大。胎儿红细胞上主要为I抗原,在生后一年半中I抗原逐渐减弱而I抗原增强,成人与新生儿血清中抗I与抗I浓度都较低,且年龄无关。大约1/万成人中I抗原反应性很弱或缺如,红细胞中具有i活性,也就是I成人表型。这些人血浆中有很强的天然性抗,所以输血时应给以I型血。抗I抗体是一种温幅很窄的冷凝集素,在患寒冷性自身免疫性溶血性贫血时有病理意义。在实验检查时待测血清或红细胞均应在37摄氏度下进行处理。抗I抗体很少发生寒冷性自身免疫性溶血性贫血,中可具有I功I抗原活性物质,它们也广泛的在存在于粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和血小板的膜上。

4.Kell血型系统:Kell血型是于1946年被Coombs等发现。其抗原系统比较复杂,但主要抗原为K和k基因型可为KK、kk、Kk、Kell系统在输血上的重要性仅次于ABO和RH系统,在欧美Kell和ABO及RH并列为三大血型系统。

我国汉族人口几乎都是kk,K基因频率为0.0017。新疆维吾尔族人为0.0359。Kell系统中的其它抗原的报告,其中绝大多数属高频率抗原。KO表型极为少见,其特点是红细胞上缺乏所有Kelle系统抗原。此种表型的人可以产生抗KO抗体,能与除了KO以外的年有正常红细胞反应。

Kell系统的抗原性很强,K抗原的免疫性大约为D抗原免疫性的10%,抗K多为IGG,,是次于RH系统最常见的由输血引起的抗体,可以引起尊称和溶血病及速度发与迟发性溶血性输血反应。在输血中有重要意义。

抗K较少见。虽然K也是一个好的免疫原,但只有KK纯合子(白种人约0.2%)才能在输血后产生此抗体。抗K也可能与新生儿溶血病和溶血性输血反应有关。

5.Lewis系统:Lewis抗原是可溶性抗原,是唯一一种不是由红细胞产生的血型系统。它是由组织细胞合成关首先分泌到体液与血浆中,然后被吸附到红细胞膜上,所以它不是红细胞膜的真正构成部分,Lewis抗原是从形成A抗原及B抗原同样的前体和H物质衍变而来(图4-2)所以Lewis表型可受ABO表型修钸。Lewis的两种遗传基因为Le及le,le为无效基因。七系统的两个主要抗原为Lea与Leb.

Lewis抗体多为自然获得,很少由输积压后引起,通常在室温下反应,偶然也能在30摄氏度发上具有活性,这种情况具有临床意义。抗Lea是Lewis系统中最常Le b则较少见。两者都可使输入的红细胞存活期缩短,以及引起溶血性输血反应,这些抗体属IGM,不引起新生儿溶血病。某些Lewis抗体有淋巴毒性,可能与引起肾移植失败有关。

6.Kidd血型系统:Kidd血型系统于1951年发现,此系统中两个常见的抗原为JKa和JKb.所有的红细胞不管是带JKA或JKb都还带有三种JK3抗原。Kidd抗体滴度多较低,可以是IGG或IGM可用中入补体的间接抗人球蛋白试验或用酶处理红细胞法检测。JK引起迟以性溶血性输血反应多于速发性溶血反应。由于抗JK水平很低而难于测出。因此常被忽略而使溶血性输血反应不断地发生。抗JKa与抗JKb均偶可引起型新生儿溶血病。

7.Duffy血型系统Duffy系统是于1950年发现的,两个主要抗原为FYa和 FYb。所有FY或Fy 的红细胞上都还有另外两种个抗原,即FY3和FY4,亚洲人约100%为FYa抗FT和抗FY有IGM与IGg 型,其IGG抗体,尤其是抗FY者有引起新生儿溶血病及溶血性输血反应的报告。FYb抗原性较弱,且抗FY较少见。

8.Diego血型系统Diego血型系统是由Di和Di抗原组成,分别于1965年和1967年被报道,免疫遗传学的研究表明抗Di和Di检查出的抗原分别受同个一点上的共显型基因所决定。可分别用抗Di和Di抗血清鉴定,白种人和黑种人中几乎不存在Dia,而在印地安有及亚洲人群中以比较低丰富的频率鉴定出,从而使Di成为蒙古人种的特有基因标记。所以Di抗原被认为人种标记而在人类学研究上有一定的价值。我国人群调查Di抗原基因频率为0.0184,Di0.982,已知有血型资料的民族有汉族、朝鲜族(0。0402)壮族(0。0436)维吾尔族(0。0392)回族0。0349,蒙古族0。0342,这说明Di抗原在我国人群中虽然频率不很高,但公布较为普遍。

Diego抗体都是由免疫产生的属IGM性质,可用间接抗人球蛋白试验出,我国已有报道由抗Diego抗体所致之新生儿溶血病,且有发生第一胎第一产者,其母为Diego阴性,患儿为Diegio。因此在输血与妊娠时亦应对Diego血型检查给予注意。

ABO及Rh血型系统以外的几种血型系统主要抗体血清学特点见表4-15。

表4-15 ABO,Rh以外几个血型系统主要抗体血清学特点

抗体 试管内溶血 盐水

4C022C0

白蛋白

37C0 AGT

37C0 AGT

与疾病关联

HDN DTR

抗M 0 大多数 有些 少数 少数 0 0 有 有
抗N 0 大多数 少数 偶然 偶然 0 0 有 有
抗S 0 少数 有些 有些 大多数   无 少见
抗S 0 0 偶然 少数 大多数   无 ?
抗U 0 0 偶然 有些 大多数 大多数 大多数 无 ?
抗P1 偶然 大多数 有些 偶然 少见 有些 少数 无 ?
抗P 有些 大多数 有些 有些 有些 有些 有些 轻 有
抗PP1PK 有些 大多数 有些 有些 有些 少数 少数 有 有
抗Lua 0 有些 大多数 少数 大多数 少数 少数 有 有
抗K 0 少数 有些 大多数 有些 大多数 有 ?
抗KPb 0 少数 少数 大多数 有些 有些 有 有
抗JSA 0 少数 少数 大多数 少数 少数 有 ?
抗JSB 0 有些 0 大多数 少数 少数 有 ?
LEA 有些 大多数 大多数 有些 多数 有些 有些 无 少数
抗LEB 偶然 大多数 大多数 少数 有些 0 0 无 无
抗FYA 0 少见 少见 大多数 0 0 有 有
抗FYB 0 少见 少见 大多数 有些 大多数 有 有
抗JKA 有些 少数 少数 大多数 有些 大多数 有 有
抗JKB 有些 少数 少数 大多数 有些 大多数 有 有
抗XGA 0 少数 少数 大多数 0 0 未见报告

AGT:抗人球蛋白试验;HDN尊称和溶血病;HTR溶血性输血反应

6.1.4 四、新生儿和溶血病

(一)发病机制与临床表现

新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn ,HDN)实际上是发生在新生儿的时期的疾病,主要原因为母婴血型不合,孕妇母体IGG类血型抗体通过胎盘进入胎儿体内,胎儿红细胞被母亲的同种抗体包被,这咎抗体是针对胎儿红细胞上父源性的抗原的,被子包被子的红细胞在分娩前后加速破坏,发生溶血,造成胎儿发生以溶血为主在损害的一种被动免疫性疾病。疾病的临床症状差别很大,重者可以胎死宫内,轻者仅在出生后发生轻微黄疸。其临临床主要表现为:①贫积压:正常新生儿血红蛋白为180-220g/l此时病儿的血红蛋白多低于180g/l甚至低于120g/l;②高胆红素血症:由于溶血后产生大量胆红素,血清中未结合胆红素升高,甚至于高达342ηmol/l或更高,婴儿皮肤严重黄染,因黄疸出现早且重而易引起临床重视;③肝脾肿大:由于贫血使器官组织缺氧,导致代偿性肝脾肿大;④组织水肿⑤肌张力降低,各器官功能障碍等。

引起本病的血型抗体以抗A抗B、抗A、B抗D等为多见,但亦可见于抗K、抗S、抗M、抗FY等。其病情轻重依次为:抗D抗体引起者较重;针对Rh系统中其它抗原的抗体引起者次之;由ABO血型问题引起者较轻。国内以ABO血型不合引起者较多见,一般都是当O型母亲孕育了A或B型胎儿时,其中A型胎儿比B型胎儿吏为多见;Rh血型不合次之,其中以抗D多见。白种人的发生率较黄种人为高,但可由于采取预防措施而使发病率下降。

ABO-HDN可发生于第一次妊娠时,而Rh-HDN极少发生在第一次妊娠,除非母亲在妊娠前输过Rh阳性血液。一般多在第二次孕育阳性胎儿时发生,因为第一次Rh阳性胎儿时经历了初次免疫,胆抗体水平较低,在下一次妊娠中只要有少量Rh阳性红细胞进母体血循环,就能构成二次刺激效应,使抗D的IGG明显增加而引起HDN。

(二)实验室检查

Hr 诊断除应注意产妇的妊娠史、分娩史、输积压史及健存子女血型和健康状况外,无论对诊断与治疗,实验室诊断都是非常重要的。

1.患婴确诊的依据

(1)红细胞直接抗人球蛋白试验阳性,即从患婴红细胞上直接查到了被吸附的抗体证明红细胞已经受累。

(2)从红细胞上释放了具有血型特异性的抗体。用热释放法检查ABO血型不合婴儿的红细胞是否释放了抗A抗B,抗A、B抗体或ABO血型系统以外的抗体。用乙醚释放法检查血型不合婴儿红细胞是否释放了抗D、抗C或抗E抗体。

(3)血清中存在与患婴红细胞上抗原相对应的游离抗体。

其中以(1、)(2)两项最为重要,是红细胞上已抗原体反应并使其受损的直接证据。

2.辅助诊断依据

(1)高胆红素血症:出生时脐血胆红素超过85.8μmol/l,24h血清胆红素超过102.6μmol/l且以未结合胆红素为主。随着出生时间的延长,胆红素迅速增高,平均每小时升高超过8.5μmol/l。

(2)孕母血清内查到与胎儿红细胞不相合的完全抗体。

3.产前试验:如怀疑有HDN可能时,最好在产前开始检查,以期及诊断及采取适当的预防与治疗措施。

(1)血清学检查:在妊娠期间使用适当的血清学试验可以诊断所引起的HDN的同种免疫反应。首先要对孕妇做ABO血型系统及Rh系统的D抗原检查及不殊途同归抗体筛选,如果母亲的红细胞不与抗D凝集则应进DU检查等,所有筛选出阳性抗体都要区别是IGG或IGM,并应进一步做抗体鉴定分析,以确定是否全引起HDN。因为抗体的存在度不一定都全发生HDN。

(2)羊水分析:有必要时,并且在有条件的情况下可以做子孙宫穿刺抽取羊水进行分析,检查胎儿血型物质,确定肥大血型。在内50nm处测吸光度值,以吸光度值表不胆红素含量。吸光度值越高表示宫内溶血越严重。在严重致敏情况下,对能否继续妊娠应综合考虑。可以通过测定羊水中卵磷脂和鞘磷脂比值以确定胎儿肺成熟度。如果nm吸光度值高到表示有严重HDN且L/S比值表明肺成熟度不够时,可以考虑宫内输血或宫内换血,但这种治疗措施技术难度大且危险怀高,不可轻易进行。

6.1.5 五、人类白细胞抗原

人类白细胞膜上有三类抗原。即:①红细胞血型抗原,如Lewis、Kidd、I、U、K、ABH等;②白细胞本身所特有的抗原,如中性粒细胞上的NA、AB、AD、AE等系统的抗原;③人类白细胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)。

HLA系统是有类最主要的组织的兼容复合物(major histocompatibility 表complex,MHc )。这些抗原体不仅是白细胞特有,而且存于其它许多组织上,在调节抗体免疫反应,破坏表达外来抗原的靶细胞方面有重要作用。HLA又称移植抗原,通过HLA配型能提高移植物的存活率,它作为一种遗传标记已用于有关疾病及人类遗传学的研究。在临床输血学中,对HLA的研究有助于提高成分输血的疗效及防止输血瓜在。总之HLA的研究已广泛就用于基础学、临床医学、预防医学法医学社会医学诸方面。

(一)HLA抗原命名

在第十届国际组织相容讨论全上决定了HLA的命名标准,标准化的命名原则包括基因位点名称如HLA-A,该名称后的数字如HLA-A3,表示这一位点的特异性,数字前小写字母W表示抗原命名是暂时的,其特异性还需确认。一旦此抗原被确认,则不再冠以W了但HLA-C则永远冠以W,以示与祉体区别。对DRDQ、DP的命名与上述标准相似,只不进D不是表示其特殊位点,而是表示其功能,所以前缀W一直被保留下来。已识别的HLA特异性见表4-16。

表4-16 已识别的HLA特性

A B C D DR DO DP
A1 B5 CW1 DW1 DR1 DQW1 DPW1
A2 B7 CW2 DW2 DR2 DQW2 DPW2
A3 B8 CW3 DW3 DR3 DQW3 DP3
A9 B12 CW4 DW4 DR4 DQW4 DP4
A10 B13 CW5 DW5 DR5 DQW5 DP5
A11 B14 CW7 DW6 DRW6 DQW6 DP6
AW19 B15 CW8 DW7 DR7    
A23 B16 CW9 DW8 DRW8    
A24 B17 CW10 DW9 DR9    
A25 B18 CW11 DW10 DRW10    
A26 B21   DW11 DRW11    
A28 BW22   DW12 DRW12    
A29 B27   DW13 DRW13    
A30 B35   DW14 DRW14    
A31 B37   DW15 DRW15    
A32 B38   DW16 DRW16    
A33 B39   DW17 DRW17    
A34 B40   DW18 DRW18    
AW36 BW41   DW19      
AW43 BW42   DW20 DRW52    
AW66 B44   DW21      
AW68 B45   DW22 DRW53    
AW69 BW46   DW23      
AW74 BW47   DW24      
  BW48   DW25      
  B49   DW26      
  BW50          
  B51          
  BW52

BW53

BW54

BW55

BW56

BW57

BW58

BW59

BW60

BW61

BW62

BW63

BW64

BW65

BW67

BW71

BW70

BW72

BW73

BW75

BW76

BW77

BW4

BW6

         

(二)HLA的遗传

人类MHC包含三类紧密的相连的基因,Ⅱ类基因的位点在染色体的着丝点端其产物为HLA-DR,-DQ,-DP抗原。Ⅰ类HLA的位点在另一端,其产物为HLA-A,-B,-C抗原,中间为补体成分C2C4,21-羟基酶及肿瘤坏死因子的位点。

HLA是一个等显性遗传系统,即每个基因所决定的抗原都在细胞膜上显示,同一条染色体上不同位点的等位基因紧密连锁在一起,组成单倍型,从亲代传给子代。因此每个人都有分别来自父母的两个单倍型。对一个个体做HLA分型时,得到的是表型结果。每一位点最多检查出两个抗原。如只检查出一个抗原说明是纯合子,或是带一个空白基因,只有通过家系调查才能知道其基因型。

HLA抗原具有高度多态性,是最复杂的遗传系统之一,其表型之多难以计数(表4-17)。某些基因的频率在不同种族之间判别也很大,少数HLA特异性只见于某些种族。

表4-17 HLA系统的表型数

基因位点 A B C D DR DP DQ
等位基因数 22 45 10 25 18 7 8
表型数 232 991 46 301 154 22 29
7个位点组合 单倍型数

基因型数

表型数

249480000

3.1120135×1016

3.1277163×1014

         

不包括宽特异性BW4、BW6、DR52、DR53,但每个位点均包括1个空白基因。

HLA系统的一个重要特点是不同位点上的等位基因之间存在明显的连锁不平衡即实际观察到的某两个基因出现在同一条单倍型的频率与预期值有差异。例如我国汉族中A2基因频率为0.30。B46基因频率为0.05如果A、B位点的基因随机组合,而是更颂向于组合在一起,此即所谓的连锁不平衡。不同种族有不同的连锁不平衡。不同种族有不同的连锁的不平衡单型,这在亲子鉴定中有较大的意义。

(三)HLA抗原

Ⅰ 类基因产物为HLA-A,-B,-C抗原,由两条糖蛋白链(重链和轻链)组成,重链分子量约45000,由HLA密码基因控制,有多态性。轻链为β2,分子量1.18万,为单一条多肽,不由HLA密码控制,两条链以非共价链相连。

Ⅱ类基因产物为HLA-DR,-DQ,-DP抗原,由α和β两条糖蛋白链构成。α链分子量为3.4万,β链为2.9万,DRα链无多态性,DQα与DPα有多态性,β链均有多态性。α链由一个基因位点控制,β链由4个基因位点控制。

HLA抗原的主要分布在细胞膜上,不同细胞上抗原分子多少也不同。HLAI类抗原分布广泛,几乎存在于所有有核细胞,但以淋巴细胞上密度最高。在正常情况下,肝细胞和心肌细胞上极少或缺如。成熟红细胞上无HLA-A,B,C和D抗原,而幼稚红细胞上有,但随成熟度增加而增加,除细胞外,血浆中也有相当含量的可溶性HLAI类抗原可能是由细胞膜上分离下来的。血小板除血笛有HLA-A,B抗原外,还可从血浆中吸附一部分可溶性HLA抗原。血小板上某些HLA抗原如BW4和BW44,较淋巴细胞的高40倍。

HLAⅡ类抗原较Ⅰ类范围窄,密度最高考是有单核细胞,上些吞噬细胞及B淋巴细胞。Ⅱ类抗原作为一种分化抗原在不同细胞是表达。大多数骨髓分化细胞具有HLAⅡ类抗原。T淋巴细胞一般不表达Ⅱ类抗原,但其被活化后也可能少量产生。肿瘤细胞右以表达Ⅱ类抗原。但其正常细胞却可以没有。例如黑色素细胞无Ⅱ类抗原,而黑色素瘤细胞却常有Ⅱ类抗原。

(四)HLA抗体

HLA抗原由复杂的球蛋白构成,含有许多抗原位点。单一的HLA基因产生可有几个抗原决定簇,可以刺激生产不同的同种抗体。临床上HLA抗体多由输血、妊娠或器官移植等免疫机制产生,妊娠产生HLA抗体的比例不少于5%。

根据同种表位可以把同种抗体分为二组:1。仅与一HLA基因产物反应的抗体,这种抗体只与独有的表位结合,这些表位单一的HLA等位基因产物。2。与一种以上HLA基因产物结合,这种抗体可以和结构相似的独有表位,或者几种HLA基因产物的共有表位相结合,产生血清学交叉反应,共有表位很常见,特别是HLA-I类抗原。

(五)HLA分型方法

1.满面春风巴细胞毒试验:HLA抗原分型多用之。其原理是用忆知物异性抗血清与被测定者淋巴细胞作用,在补体的协同作用下,最终阳性反应是发生细胞毒作用,其表现为细胞溶解破裂,从而使加入之染料如伊红等进入死细胞而着色,可在显微镜下观察判断。进行I类抗原分型时可用T淋巴细胞或外周血淋巴细胞,进行Ⅱ类抗原分型时需用B淋巴细胞,由于B细胞分离方法及补体毒性各不相同,Ⅱ类抗原分型比Ⅰ类抗原分型更为困难。

2.混合淋巴细胞培养试验:本方法多用于组织相容性方面的研究,临床上主要用于器官移植时。其原理是当两个HLA-D抗原完全相同的淋巴细胞在体外培养时无反应,而HLA-D抗原不完全相同的淋巴细胞混合培养时,则可互相刺激,从而产生增殖反应。根据此原理,用已知D抗原型别的细胞为试剂细胞,与被检查细胞混合培养,就可对被检查细胞作HLA-D定型,培养结果反应性越低,移植存活率越高。

3.HLA基因核苷酸序刊通常所称“基因”是从表型推断而来。严格地说,从表型推断基因并不完全准确。因此对HLA多态性的研究已开始由经典的血清学方法转向分子遗传技术。现在主要用于HLA-D多态性分析,很可能会逐渐取代血清学方法。

(六)HLA的临床意义

1.器官移植:HLA配型能改善移植物的存活率。供体和受体的HLA-A,B。DR完全相同者的存活率显然高于不同者。在尸肾移植中,HLA-DR配型效果更甚于HLA-A,B配型。HLA配型的作用可以归钠为:①在肾移植中,供受双方共有的DR抗原越多,或已检查出的DR错配抗原数越少,移植存活率就越高;②在移植前输血的患者中,DR配型能提高存活率;③骨髓移植前不宜输血,以防止受体被免疫。且因经过射线或药物处理,供受双方HLA型相合比ABO血型相合更为重要。

其它如心、肝、肺等器官的移植,多用于生命垂危的患者,脏器来源稀少,可供选掺的器官有限,实际很难达到HLA配型相同,主要要求ABO血型相同。

自身骨髓移植虽不存在HLA配型问题,但只能用于白血病、肿瘤等,而不适用于原发性骨髓功能不全的疾病,如再生性障碍性贫血等。

2.输血:为了全理使用血液,现在提倡成分输血疗法,命名如输入血小板、白细胞等,血液制品,如HLA同型血液,当能提高疗效。因皮血站应建立在有关献血员的HLA信息系统,以便于查询应用。

临床输血的发热反应中,有些是由HLA抗体引起的,尤其是多次输血的患者,HLA抗体可以破坏白细胞,为避免HLA引起输血反应,可在输血前帮做交叉淋巴细胞毒试验

3.亲子鉴定:HLA是至今所知人灯最复杂的一个遗传多态性系统。如前所述,其表型之多难计数,这个特点是其客观存在,其它血型系统难与相比。因此由于HLA系统的高度多态性;新生儿出生时HLA抗原就忆完整表达;以及HLA的遗传规律已阐明等原因,而使其成为亲子鉴定中的一个有力工具,能肯定某些亲子关系。这在法医学中具有重在意义。

4、疾病的诊断:经过多年研究调查,发现许多疾病与HLA有关,例如我国的强直性脊椎炎患者中,91%带有B27抗原者只占6.6%因此检查B27抗原诊断意义。不过大多数疾病的HLA分型意义有限。

除前述红细胞系统及HLA抗原系统外,人体还存在很多其它的血型系统,虽然对它们的研究不如上述两种多,但其中许多也具有重要的临床意义。

6.1.6 六、粒细胞抗原

粒细胞抗原实际上是白细胞本身所持有的抗原,这些抗原受控于显性遗传基因,粒细胞抗原是根据中性粒细胞抗原分布类型和抗原与细胞成熟情况的关系而分类的,前者包括骨髓细胞上的特有抗魇,即组织特异性抗原,和非骨髓血细胞及非生血组织所共有的抗原,后者主在指存在于已成熟或未成熟的细胞的一些抗原。中性粒细胞特异性抗体新生儿粒细胞减少的原困。检测这尖抗原所用的抗体主要来源于这些患儿或其母亲的血清(表4-18)。

表4-18 粒细胞抗原系统94.5

位点 抗原 发现年代 表型频率 基因频率
NA NA1

NA2

1960

1974

61.2

89.6

0.32

0.68

AB NB1

NB2

1971

1982

90.8

67.9

0.72

0.17

NC NC1 1974 94.5 0.08
ND ND1 1978 98.5 0.88
NE NE1 1979 22.9 0.12
HGA-3 HGA-3a

HGA-3b

HGA-3c

HGA-3d

HGA-3e

1980

1980

1980

1980

1980

21.5

23.9

16.1

52.6

17.2

0.11

0.13

0.08

0.31

0.09

9 9a 1967 62.6 0.39
GA A,1,2,3,4,5 1975    
GB B,40,41,42,43C      
GR GR1

GR2

1977   0.18
Cold Cold 1967 100.0 0.35
Group? Group1

Group2

Group3

1979   0.37

0.12

Group? Group1

Group2

Group3

Group4

Group5

1977   0.14

0.11

0.11

0.05

0.08

Mart Mart 1986   0.23

6.1.7 七、血小板抗原

人类血小板表面具有复杂的血型抗原。这些抗原是由遗传决定的,通常分为血小板特异性的非特异性抗原。非特异性抗原与红细胞血型、HLA、抗原有关;特异性抗原由血小板特有的抗原决定族组成,表现出血小板独特的遗传多态性,不存在于其它细胞和组织。血小板特异抗原见表4-19。

给患者反复注输血小板,可于血清中产生血小板同种抗体,当输入血小板后,可产生抗原体的免疫反应症状,输入的血小板也会迅速破坏。血小板产生的抗体主要是针对血小板特异抗原和HLA抗原,反应严重时可产生输血后血小板减少症,或称输血后紫癖,可于输血后上周左历发生。新生儿救灾可发生一种新生儿免疫性血小板减少症,系由胎儿与母亲血小板型不合所致类似新生儿溶血病之发病机制。

表4-19 ICSH、ISBT血小板抗原命名

国际命名

系统 抗原

旧名称

系统 抗原

HPA-1 HPA-1a

HPA-1b

ZW,PIA ZWa,PIA1

ZWb,PIA2

HPA-2 HPA-2 a

HPA-2b

KO,SIB KOB

KOA,SIB

HPA-3 HPA-3a

HPA-3b

BAK BAKA,LEKA

BAKB

HAP-4 HAP-4a

HPA-4b

PEN,YUK PENA,YUKB

PENB,YUKA

HAP-5 HPA-5a

HPA-5b

BR,HC,ZAV BRBZAVB

BRA,HCA,ZAVA

注:ICSH :国际血液学标准化委员会;ISBT:国际输血协会

6.2 输血

输血是指将人类本身所拥有的血液成分输入患者体内,以达到治疗目的,所经是和给予药物不同的一种特殊治疗手段,随着现代科学的发展,输血医学逐渐形成一门独立的分支学科,输血的意义也有新的变化。现代输血的内容已不仅是输入自然的血液成分,它还包括以现代生物技术生产的与血液相关的制品,如用DNA重组技术生产的各种造血因子等,即使是血液成分,也不仅是一种简单的再输入,而是可以根据需在,先在体外对输血进行处理后再输入,例如用紫外线照血液,分离造血干细胞在体外培养等后再输给中层得,以达到特殊的治疗目的,此外对现代输血的理解,除了给予以外,还有去除的含义,即利用某些手段将患者血中病理成分加以去除,如治疗性血细胞单采格和血浆转换术等。虽然上述方法还没有完全为临床广泛应用,但输血的意义已不仅只用于失血、贫血、出血性疾患者等的治疗,而是有着更广阔的应用前景。

6.2.1 一、输血科

每个医院都应有输血科或称血库,(blood bank)血库是医院中一个重要部分部门。其最主要的任务就是要及时无误、保策保量的供给患者以需在的血液,达到治疗与抢救的目的。

血库工作至少应包括:①供血者的选择与血液的采取。这一工作多年来由血库完成,但为了提高血液质量,做好公民义务献血,现已多由红十字中心血站统一管理;②做好血液的标记、记录等;③做好血液的保管与储存,注意血液有无质量变化;④做好有关输血前供者与受者的试验,如血型鉴定、交叉配血等,在确认无误后才能发放血液;⑤了解患者输务血后有无不良反应的并进行复查核对,协助找出原因。

血库工作直接关系患者的安危要很好的完成血库任务,必须具备:①工作人员要有足够的专业理论知识和熟练的操作技术;②要有认真负责、救死扶伤的工作精神;③职责分明的岗位制度;④严格的操作规程及组织管理制度。

上述各项均有详细具体的内容及多专著,本书不再加以讨论,但从事血库工作的人员,都必须认真学习及执行。

6.2.2 二、血液的保存

最早期的输血,都是从供血者采取血液后即刻输给患者,不存在保存问题。现在一般都是输库存血,即血液在血库有一个短暂的保存期。为了输入最有效的血液。也就是说要保存细胞的生存力,使其能在输入后继续生存,能完成其应有的作用,为此必须设法解决在保存中可能引起的细胞损伤的各种问题,例如盛血容器、抗凝剂、保存液等问题,其中以后两者更为重要的。

(一)红细胞的储存损伤

把血液储存在液体基质中时,红细胞会发生一毓生物化学与结构上的改变,这些变化统称这为红细胞储存损伤。这些损伤是影响输血后红细胞生存与功能改变的主要原因。储存血液中发生了致死性伤害的红细胞在输入后很快被受体清除。通常衡量血液是否合格的标准是看血液输入24小时,后其存活的红细胞能否达到输入量的70%,如能达到70%即为合格。

储存损伤中重要变化之一就是红细胞中ATP的消失。ATP降解成ADP又成AMP,AMP脱胺后变成IMP,并再降解,这样下去核酸池可消耗殆尽。人红细胞缺乏合成腺嘌呤可在有5-磷酸核糖-1-焦磷酸盐存在时,在腺嘌呤磷酸核酸糖转移酶的作用下又合成AMP,并生成ATP。这就癖发人们向储存中加入腺嘌呤与磷酸,从而延长红细胞的生存期。虽然上述看法由来已久,并在实际中加以应用,但近来民有报告认为ATP含量没有直接关系,而是红细胞其它变化缩短了其生存期。

在储存早期,红细胞可由盘形变成球形,继之又可有膜脂质和蛋白的丢失,以及结构蛋白改变。最早期的形态与ATP的减少有关,并能因ATP含量的恢复而逆转,但严重的变形就不可逆的,并与输注后红细胞生存能力的沽少有关。

还有一些非代谢性因素可以影响细胞膜的稳定性。现用的聚氯乙烯血袋中如含有DEPH成分,有利于防止细胞膜变形的作用,但其在血循环中的毒性作用尚有待研究。

(二)抗凝剂

1.枸橼酸盐:输血工作中所用的最重在的抗凝剂是枸橼酸盐。枸橼酸盐与所采血液中钙离子螯合,使其在凝血中反应中失去作用,在输积压后又被身体所代谢。枸橼酸盐是现在用的所有抗凝剂储存的基本抗凝物质。最常用的是枸椽三钠。除抗凝作用外,它还能阻止溶血的发生。

2.肝素:肝素可以用做抗凝液剂,但缺乏支持红细胞代谢的能力。肝素中,红细胞的ATP迅速消失,并伴有其它的储存损伤信输务血后生存能力下降,此外肝素的抗凝作用还可被肝素抑制因子及储存血液细胞释放中的凝血活酶类物质部分地中和。肝素抗涨血必须在采血后48小时内输入,这过去用肝素抗凝血主要是为了避免由枸橼酸抗凝血引起的低血钙症,以及用于新生儿换血症。目前这些问题由于应用浓缩红细胞而减少了。

(三)血液保存液

血液保存液除必须具备抗凝作用外,还应该有保护细胞生存的能力及功能的作用。针对这种要求,现在的保存液中主要成分有枸橼酸盐、葡萄糖、磷酸盐和腺嘌呤。根据配方不同分为ACD与CPD两大类,两者判别是CPD中加有腺嘌呤及磷酸盐,因此可延长红细胞的保存期达到35天,并使红细胞放氧功能增强。如只用枸橼酸盐,其有义气期仅为5天,溶液中的葡萄糖是红细胞代谢所必需的营养成分,可延长红细胞保存时间,且防止溶血;并可使细胞中的有机磷消失缓慢,防止红细胞储存的损伤。

ACD液PH较低,对保存红细胞不利,只能保存21天,且放氧能力迅速下降,这是其缺点。

由于成分输血的发展,各种成分又有各自的适应条件,例如浓缩红细胞可用晶体盐保存液或胶体红细胞保存液。还可以用低温冷冻保存方法。而血小板的最适当保存温度为22摄氏度(室温)。

6.2.3 三、全血输注

全血是指血液的全部成分,包括各种血细胞及血浆中各种成分,还有抗凝剂及保存液。全血有保存全血及新鲜全血之分,常用的是保存4±2摄氏度的全血。新鲜全血定义难以统一规定,要依输血的目的而定,为了补充新鲜的红细胞,可用保存5天的ACD全血或10天的CPD全血;如同时还要补充血小板或白细胞,则应分别用保存1天及12小时内的全血。现地可用成分输血解决此问题。

全血中主要是含有载氧能力的红细胞和维持渗透压的白蛋白,所经可应用于:①各种原因(手术、创伤等)引起的急性大量失血需要补充红细胞及血容量时;②需要进行体外循环的手术时;③换血,特别是新生儿溶血病需要换血时。

输全血也有缺点,例如全血中所含血小板与白细胞引起的抗体,可在再输血时引起瓜;对血容量正常的人,特别是老人或儿童,易引起循环超负荷问题。因此全血输注已逐渐减少,而代之以成分输血的应用。

6.2.4 四、成分输血

输全血有时可能既达不到治疗的目的,又全引起某些副作用,而对血液也是一种浪费。例如患血小板减少的或粒细胞减少症,输全血很难达到提高血小板及白细胞数量的目的。如大量输血,又会因血容量的增加而增加心脏的负担。所经,从本世纪70年代开始采用成分输血,并取得了显着的效果。

成分输血的优点:①提高疗效,患者需要什么成分,就补充什么,特别是将血液成分提纯,浓缩而得到高将近价的制品;②减少反应,血液成分复杂,有多种抗原系统,再加上血浆中的各种特异抗体,输血更容易引起各种不良反应;③合理使用,将全血分离制成不同的细胞(红细胞、白细胞、血小板)及血浆蛋白(白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等)成分,供不同的目的就应用;④经济,既可节省宝贵的血液,又可减少的经注意到负担。

开展成分输血首先在解决成分问题,分离各种细胞成分可以用塑料袋离心沉降的方法,也可用细胞单采仪器。细胞单采机可以从一个供血者采取多量的折细胞或血小板,这种方法可以减少由多个血源而引起的输血免疫反应的机会。目前我国已普通开民兵成分血液的制备,但由于条件及仪器的不同,制备方法也有差异。

(一)红细胞输注

临床需要输积压的患者约80%以上是需要补充红细胞,所以红细胞制晶的种类很多。

1.少浆血:从全血中移出部分血浆,使红细胞压积约为50%。

2.浓缩红细胞:是一种重要的红细胞制品,已被临床广泛应用,其红细胞压积为70-90%,红细胞压积在80%以上者输注时应加生理盐水调节。

3.代浆血或品体盐红细胞悬液:移去大部血浆用代血浆或晶体盐溶液保存,其优点为既可补充红细胞与血容量,又可因除除血浆而减少不良反应,血浆亦可移做它用。

4.洗涤红细胞:用生理盐水洗红细胞3-6次,使其血浆蛋白含量极少,可降低输血不良反应,同时由于除去绝大数的抗A、抗B抗体。因此在必要时,把洗涤O型红细胞输给其它血型患者则比较安全。

5.少白细胞的红细胞:除去白细胞可减少由白细胞引起的不良反应,现在有专门除去白细胞的滤器,可在输积压时应用。

6.其它:尚有冰冻红细胞、年青红细胞等。

输红细胞适应于:①恢复带氧活力,任何原因的慢性贫血均可输注浓缩的红细胞,因对血容量影响较少而不会引起心功能不全肺水促;②急性失血如无全血时,可输入代浆血;③洗涤红细胞最常用于因输血而发生严重过敏的患者;④如果输后有反复发热的非溶血性输血反应时,可输少白细胞的红细胞。

(二)粒细胞输注

临床上输注白细胞主要指粒细胞,浓缩白细胞现在多用血细胞单采机分离而得。这种方法一次可处理几升血液,可获得高至(1.5-3.0)×1010粒细胞,供患者一次输注,同时还可对同一供血者多次有计划的采集,而减少患者发生HLA致敏的机会。

应用浓缩白细胞应十分慎重,因为它也可引起输血的副作用。临床上输注白细胞主要适应证有:①用于治疗:当患者白细胞少于0.5×109/L,有严重细菌感染而经抗生素治疗24-48小时,无效时,治疗时应给输注大剂量的白细胞,并至少连续输数天,才可能有效;②用于预防:当治疗白血病或骨髓移植后引起粒细胞缺乏症时,输白细胞可能降低合并严重感染的危险,但引起副作用的弊病可能更大,故除非在严密观察下,不宜采取这种预防措施;③新生儿败血病,特别是早产儿,由于粒细胞的趋化性、杀伤力均较弱,故易发生感染,而严重感染又导致粒细胞的减少,这种病例给予粒细胞输注,可明显降低其死亡率。

输粒细胞时,除一般的输血的不良反应外,尚有其特有的不良反应:①畏寒、发热、严重的可有血压下降,呼吸紧迫;②肺部合并症可有肺炎,俩水肿由于白细胞聚集而形成微小栓子等;③粒细胞输注发生巨细胞病毒感染者比输其它血制品时更为多见;④同种免疫较为常见。

输粒细胞时必须用与患者ABO 和RH同型的血液,若能HLA血型相配则更为有益。

输注粒细胞后,临床疗效的观察主在是看感染是否被控制、体温地否下降、而不是观察粒细胞数量增加与否。因为粒细胞在输入后很快离开血循环而在体内重新分布,且常移至炎症部分,所以不能以外周血粒细胞数做为疗效评价标准。

(三)血小板输注

血小板制品有:①富含血小板血浆,约右获得全血中70%以上血小板;②浓缩血小板,将富血小板血浆再离心浓缩,分出部分血浆后而得;③少白细胞血小板。

输血啵板的适应证:①血小板减少:决定于血小板数与出血程度,一般血小板数<20×109/L并合出血时应给输血小板;②血小板功能异常如血小板无力症、血小板病、巨大血小板综合症。药物或肝肾功能引起的血小板功能异常等患者。

影响血小板输入的疗效因素有:①脾大,正常有约有1/3血小板在脾破坏,脾肿大时可增加工厂破坏量;②严重感染,可使血小板存活期缩短;③DIC时大量消耗血小板。所以,在有上述原因而又需要输血小板时需加大输入量。

(四)血浆及血浆蛋白制品的临床应用

输注血浆及其制品是现代成分输血的重要内容之一,在输血技术发达国家,对血浆和多种血浆蛋白制品的需在量很大。

1.血浆:虽然有多种制备血浆的办法,但现在应用最我的是新鲜冷冻血浆,即于采血后6小时内分离血浆,并迅速于30摄氏度下冰冻保存,保存期可长达一年。融化后等同新生鲜血浆,含新鲜血浆所有成分,甚至仍含有不稳定的因子Ⅷ与因子Ⅴ等。

适应于:①患骨导致一种或多种凝血因子缺乏的疾病,如DIC等;②肝功能衰竭而伴有出血倾向时;③应用华法林等抗凝药物过量等。

血浆具有一毓综合价值,但也有使用不合理的之处,例如传统利用血浆来补充血容量、补充营养、消除水胩、增强免疫力等做法,现已因为有其它血液制品药物而取代的,必需要重新加以认识。

2.血浆白蛋白,主要用于补充血管内或血管外白蛋白缺乏。扩充血容量是使用白蛋白的重要指征,对血容量损失50-80%者,除输给红细胞外,应同时输给白蛋白使血浆白维持在50g/L以上;此外还可用于白蛋白丢失(如烧伤等)及体外循环时,失代偿肝素硬化。其不良反应较少而轻。

3.免疫球蛋白:输注免疫球蛋白属于被动免疫疗效法,即相当于将大量抗体输给患者,使其从低免疫状态变为暂时高免疫状态。免疫的蛋白制剂有:①正常人免疫球蛋白:这种制品主要是IGG、IGM、IGA但含量甚微。只能供肌肉注射,禁止静脉注射;②静脉注射免疫球蛋白:能使积压中抗体水平迅速升高;③特异性免疫球蛋白含量特异性抗体,它是预先用相应的抗体原免疫而得,比正常免疫球蛋白所含含特异性抗体高,疗效好。

可用于:①预防某些传染病和细菌感染,如麻疹、传染性肝炎等,可使用正常人免疫球蛋白。②代替异种血清制品如破伤风免疫球蛋白,经避免不良反应。③免疫缺陷疾患、新生儿败血症等,可用正常免疫球蛋白或静脉注射免疫球蛋白。

4.凝血因子制品①新鲜冰冻血浆:如前所述,由于其含有全部凝血因子,可用于凝血因子缺乏患者②Ⅷ因子浓缩剂:可用于甲型血友病止血治疗及出血的预防,如反复多次注射,有些患者可产生抗体,引起艾滋病的报道亦不少见,所以现在已有应用多克隆和单无隆的免疫亲和层析技术纯化Ⅷ因子,以及用DNA基因午组技术制备Ⅷ因子的浓缩制③凝血酶原复合物浓缩制剂:是一种混全血浆制成的浇冻干制剂,含有维生素K依赖性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子。可用于乙型血友病出血的治疗,各种因引起上述各因子缺乏者。使用本制剂的优点为、缺点与Ⅷ因子浓缩剂相似。

6.2.5 五、自身输血

自身输血已有百余年历史。起初仅仅是为了满足血液循环,只限于加输体腔内的失血。以后虽有发展,但应用并不普通。近年来由于有下述优点:①避免由输血传染疾病;②避免血型抗原等引起的同种免疫;③避免由免疫作用引起的过敏反应;④自身输血者由于反复放血,楞刺激红细胞再生;⑤为无条件供血的地提供血源。

自身输血有以下几种不同方式:

1.保存式自身输血在手术前数周采集自身血液(全血或妥离杨分)保存,以备手术时使用,也可以某些疾病缓解期采集自身血液成分,以备必要时使用。适用于:①稀有血型配血有困难的患者,如需做选择性手术而需要输血时,②曾有过严重输血反应的患者;③预防因输血而传染疾病等。

2.稀释式自身输血在手术刚开始前,采取一定时血液。同时输注晶体或胶体液,使血液稀释,而血容量维持正常。这样在做手术中损失的是稀释的血液,即主要是血浆和稀释液。当手术出血达一定程度时,再回输新鲜自身血液。

3.手术中回收自身输血,即吸取术中所失自身血,经处理后再加以回输。

以三种自身输血方法各有其特点,哪种方法最佳,应视患者的具体情况而定,严格选择适应证,一个病例可以选择两种方法并用。

6.2.6 六、输血不良反应和输血传播性疾病

输血是抢救生命与治疗疾病的重要措施。但输血也可引起许多不良反应,有时甚至危及生命,一般把输血引起的问题分为不良反应与传播性疾病两大类。

(一)输血不良反应

可以按反应发生的时间及免疫状态分类,也可按所输血液成分分类。但不管发生了什么样的反应,均应及时分析原因,确定诊断,及时处理。如在输血过程中发生反应则应即刻中止输血,工应考虑在下次输血时采取预防措施。常见输血不良的反应表4-20。

表4-20 输血不良反应分类(按时间与免疫状态)

    反应种类 一般病原病因
即发反应 免疫性 溶血反应(有明显症状)

非溶血性发热反应

过敏反应

荨麻疹

非心原性肺水肿

红细胞血型不合

白细胞抗体

IGA抗体

血浆蛋白抗体

白细胞、血小板体

  非免疫性 高热(有休克

充血性心力衰竭

溶血

空气栓塞

出血倾向

枸橼酸钠中毒

钾中毒、血液酸化、高血氨

溶血反应

细菌污染

循环负荷过重

血液物理性破坏,如冰冻或过热,药物与非等渗物的混入等

加压输血与输血操作不严

输大量陈旧血

输大量ACD血后引起低钙血症

输大量陈旧血

迟发 免疫性 移植物抗宿主病

输血生紫癜

对红细胞、白细胞、血小板或血

浆蛋白的同种(异体)免疫

对红细胞抗原的回忆性抗体

植入有功能的淋巴细胞

血小板体(常为PA1抗体)

抗原抗体反应

反应 非免疫性 含铁血黄素沉着症

血栓性静脉炎

病传播:乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾

巨细胞病毒感染

多次输血(100次以上)

入静脉的塑料导管

有关的微生物传播

(二)输血传播性疾病

输注血液或血液制品均有传播疾病的危险,常见的有乙型、丙型肝炎,艾滋病,巨细胞病毒感染,梅毒,疟疾,弓形体病等。此旬,如血液被细菌污染,可使受血者由此引起菌血症,严重者可致败血症。在由输血引起的疾病中,艾滋病危害性最大。

1.肝炎:输血后肝炎的传播情况与下列因素有关:①献血者人群中肝炎流行情况;②所用的检测肝炎试验的灵敏度与特异性;③血浆制品中肝炎病毒灭活效果,近年来由于采用了比较灵敏的乙型与丙肝炎的筛选试验,传播率明显下降,但仍不能免其发生,尤其以使用混合血浆制品时可能性为大。

2.艾滋病输入HIV感染的血液或血制品可患艾滋病。HIV既存在于血浆中,也存在于细胞中,所以输入全血、细胞成分、血浆或其制品,均能传播艾滋病。血友病患者因常输入用大人份数混合血浆制备的浓缩Ⅷ因子,而感染艾滋病的机会更多。

3.巨细胞病毒输血也是巨细胞病毒感染途径之一,且多发生在免疫功能低下的受血者。如早产儿,先天性免疫缺陷者、器官移植患者等。在库CMV存活时间较短,所以输库存血比输新生鲜血传播CMV的机会少。

4.疟疾输全血或成分血均厅传播疟疾原虫,疟原虫在冷冻细胞中楞存活数年之久。输血传播疟疾的潜伏期输入疟原虫数量及种属有关。

5.梅毒献血者患梅毒并处于梅毒螺旋体血症阶段,可以传播梅毒。梅毒螺旋体中体外生活能力低,4摄氏度时生存48-72h,40摄氏度传染力,100摄氏度立即死亡,近年来我国性病增加,因此对预防输血传播梅毒应给予高度重视。

6.其它。此外当献血者有EB病毒感染、黑热病、回归热泪盈眶、弓形体感染时,均有可能通过输血传播。

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  • 评论总管
    2018/8/21 4:29:06 | #0
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本页最后修订于 2012年3月11日 星期日 18:52:16 (GMT+08:00)
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