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血液透析

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1 拼音

xuè yè tòu xī

2 英文参考

hemodialysis

3 概述

血液透析(hemodialysis,HD)简称血透,是最常用的血液净化方法之一,是利用半透膜原理,将患者血液与透析液同时引入透析器,在透析膜的两侧反向流动,利用二种液体内溶质间的梯度差及流体压力差,通过弥散达到平衡超滤达到脱水,借以清除体内的代谢产物,调节水、电解质酸碱平衡

4 适应

4.1 急性肾功能衰竭

(1)凡高分解代谢者(血尿素氮每日增长17.85mmol/L)立即进行透析。

(2)非高分解代谢者,但符合下述第一项并有其他任何一项者,即可进行透析:①无尿或少尿48h以上;②血尿素氮≥35.7mmol/L(100mg/dl);③血肌酐≥884μmol/L(10mg/dl);④血钾≥6.5mmol/L(6.5mEq/L);⑤血浆 <15mmol/L,CO2结合力<13.4mmol/L(35Vol%);⑥有明显浮肿肺水肿恶心呕吐嗜睡、躁动、意识障碍;⑦输血或其它原因所致溶血游离血红蛋白>12.4mmol/L。

4.2 慢性肾功能衰竭

进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。目前人们主张早期透析,透析指征为:①内生肌酐清除率<10ml/min;②血尿素氮>28.6mmol/L(80mg/d1),或血肌酐>707.2μmol/L(8mg/d1);③血尿酸增高伴有痛风者;④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等;⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压尿毒症性心包炎,用一般治疗无效者;⑥出现尿毒症神经系统症状,如个性改变、不安腿综合征等。

4.3 急性药物毒物中毒

凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物,即分子量小、不与组织蛋白结合,在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者,均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯(眠尔通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛水合氯醛氯氮卓利眠宁)、海洛因、乙醇甲醇乙酰水杨酸非那西丁、对乙酰胺基酚(扑热息痛)、奎宁环磷酰胺异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素卡那霉素新霉素万古霉素多粘菌素等。透析应争取在8~12h内进行。下列情况并非透析禁忌证:①呼吸暂停;②难治性低血压;③昏迷;④肺部感染;⑤原有肝、肾、肺疾患或糖尿病

5 禁忌症

近年来,随着透析技术进展,血液透析已无绝对的禁忌证,只有相对禁忌证:①休克或低血压;②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常;③严重出血倾向或脑出血

6 用品及准备

6.1 患者的准备

(1)全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能(胸片、心电图、肝功能、血脂分析白蛋白/球蛋白尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率HBsAgHCV血常规血小板、出血凝血时间、KPTT),生命体征,有无感染以及可利用的血管,以便确定患者是否适宜透析治疗。

(2)临时性血管通路:①颈内静脉插管(方法见中颈内静脉穿刺插管术)。②锁骨下静脉插管(方法见锁骨下静脉穿刺插管术)。③股静脉插管:是建立临时血管通路常用的方法。常采用Seldinger技术经皮穿刺插入多孔双腔导管至股静脉建立血管通路,优点是简易、快速、血流量充足,一般医务人员容易掌握,置管并发症少;缺点是该部位感染率高。④直接穿刺:选用外周动、静脉(足背动脉、桡动脉、股动静脉和正中静脉)建立血管通路。但动脉穿刺难度大,且易损伤血管,导致血肿动脉瘤,有时血流量还可能不足。⑤动静脉外瘘(Quinton-Scribner shunt)。

(3)永久性血管通路:①动静脉内瘘(Brescia-Cimino fistula):(参见静脉内瘘术)。②其他:亦可采用自体血管、人造血管或经处理后的脐带血管、异种(牛颈动脉)血管等作移植

6.2 透析室一般要求

①透析室应清洁整齐,空气流通,室温适宜(15-28℃)。②地面用奥扑清洁消毒液洗刷,每日用紫外线灯或电子灭菌灯照射30min。③每日更换清洁床单、枕套、被套。④工作人员入内要穿工作服、戴工作帽及口罩、换工作鞋,无关人员禁止入内。

6.3 透析器、透析管道及内瘘穿刺针的准备

遵医嘱准备不同类型的透析器,并根据不同类型透析机及不同患者内瘘状况选择不同动、静脉管道及穿刺针。目前多采用中空纤维人工肾。儿童血液透析器应为低容高效,透析器和血液外管路的容量不应超过患儿总血容量的8%(或<0.5%体重),以防血液转移过速引起血容量变化太大。年长儿用肝素生理盐水预充,年幼儿多用血液预充。预充总量为150~200ml。

6.4 配制透析液

透析液内电解质含量基本与正常人血液含量相似。各种电解质含量见表1。

还可根据具体情况调节透析液成分,如血钾升高者,可用低钾(1mmol/L)或无钾透析液,待血钾下降后改为常规透析液。对在透析中易发生低血压和失衡综合征者,可试用高钠(140mmol/L)透析液。

7 方法

透析开始前及结束后应精确测量体重。一般认为血液透析后理想的体重下降范围为:<10kg婴儿为0.25~0.75kg;10~30kg儿童为0.5~1kg>30kg年长儿为1~2kg。

7.1 准备

①接通电源,开启供水装置。②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中,若为透析液中心供给,则应开启透析液中心供给装置。③开启透析机监护器,将透析器及血液管道安装在监护器上,正确连接。④检查透析液电导度、透析液温度及流量。机器进入透析状态后,连接透析器。

7.2 选择血管通路

(1)股静脉穿刺法:通过穿刺针及导线将两根特制导管经股静脉插入髂静脉腔内,一根浅一些,供血液流出人体用;另一根深一些供经过透析器的血液流回人体用。优点是方法简便,插管后可立即使用,多用于急救。缺点是不能长期使用,且由静脉流出的血液,其流速较慢须加用血泵。近年又可使用双腔穿刺导管穿刺大隐静脉,使用更加简单,但须有特定的控制器

(2)体外动静脉短路(俗称外瘘):用两根特制的硅橡胶管分别置于皮下的动脉及静脉内。透析时,血液由动脉流出经过透析器后再由静脉流回体内。不透析时两根导管在体外相连形成动静脉短路,以保持导管通畅。其优点为可反复较长期使用,且插管后可立即使用,可用于急救。但由于导管是安放在血管内,易致出血、感染、血栓形成,且导管在体外相连,一旦脱落有大出血危险,使本方法在儿科应用受到限制。

(3)皮下动静脉瘘(或称内瘘):通过手术将皮下相邻的动脉与静脉行侧侧吻合或端侧吻合,使动脉血直接流入静脉,使静脉动脉化、静脉管腔逐渐扩张变粗。此时可穿刺已动脉化的静脉进行透析。目前慢性透析患者多用此法。优点是不放异物,感染机会少,使用期长,但手术较复杂,且小儿因血管纤细多不适宜。

7.3 接管

①动静脉内瘘穿刺后,分别与透析管道动静脉端相连。②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管,与透析管道动静脉端相连。③遵医嘱留取血液标本。④将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。

7.4 透析

(1)开动血泵,将血流量逐渐调至200ml/min以上,肝素泵注入量调至所需值。设定透析液温度,根据患者体重增加情况设定跨膜压(TMP)。检查监护器功能是否正常(空气报警;动静脉压力报警范围;漏血报警;透析液电导度报警),详细记录监护器各种参数。有中心监护站者,应将监护器与机器连接,并开始记录透析时间。

(2)单纯超滤者,开启机器超滤键,将TMP调至所需值进行超滤。

(3)序贯透析,先超滤1-2h,然后关闭超滤,继续透析。

(4)高低钠透析,根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。

(5)低温透析,可将其透析温度调节至34-35.5℃。

(6)儿童血透时血流速度(BFR):初始为体重×(1.5~3.0)ml/min,20~30min后逐渐调至目标值,约为体重(kg)×4ml/min。透析液温度36~37℃,超滤量(Uf vol)通常维持性透析时为<5%体重,每次最大超滤为1.5~2.0kg(即8%~10%体重)。

7.5 肝素化问题

对无明显出血倾向患儿多采用动脉管路肝素抗凝。肝素首次剂量为50U/kg,1h后以25U/(kg·h)维持并以凝血酶原时原时间(PT监测,首剂后PT较透析前延长<180%,维持时<140%。注意透析器内有无凝集,患儿有无出血现象。透析结束前30min停用肝素。

7.6 结束

(1)透析结束前30-60min先关闭肝素泵。

(2)结束时,以5%葡萄糖盐水250ml将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内,必要时留血标本作有关检查;拔出内瘘穿刺针,穿刺点点状压迫5-10min,或分离动静脉外瘘管,以连接头将两端严密吻合。

(3)将透析液吸管从浓缩透析液桶取出,插入冲洗口冲洗10min。

(4)消毒监护器内透析液通道,清洁擦洗机器。

(5)关闭透析监护器,切断水源、电源。

8 透析并发症、副作用及处理

(1)发热反应:如为输血反应可给异丙嗪非那根);疑有感染可加用抗生素高热持续不退应暂停透析并查明原因。

(2)出血:如因肝素过量致出血,应及时以鱼精蛋白中和。大出血者应积极输血、补液,维持血压;如为透析管路接头处分离或渗漏造成失血应及时纠正。

(3)失衡综合征:由于尿毒症生化改变矫正过速所致,常发生于透析后1~24h。透析时由于细胞尿素排泄较细胞内快,形成渗透梯度导致细胞内水肿,特别是脑细胞水肿。临床上表现为恶心、呕吐、抽搐、震颤及惊厥等。处理时要将透析速度减慢,必要时可用高渗氯化钠液(2%~10%)或50%葡萄糖液静脉注射,以提高细胞外液渗透压,治疗脑水肿

(4)电解质紊乱:常见的是低血钾,重者可致心律紊乱、心脏停搏。及时补充钾盐多可纠正。必要时在心电图监测下进行补充。

9 注意事项

1.透析期间要经常注意检查人工肾各部分工作情况是否正常,密切观察透析液浓度、流量、负压值、温度、渗透压变化。同时认真观察患儿呼吸、血压、脉搏、神志、自觉症状,并定期做好各项记录。

2.透析开始及透析后,分别测血尿素氮、肌酐及电解质的变化。

3.密切观察有无透析反应、副作用,如有应及时分析原因,给予适当处理。

10 透析器及血液管道的清洁消毒方法

10.1 手工处理方法

1. 冲洗用水  用反渗水或软化水。用水细菌计数应<200Fu/ml,鲎试验内毒素<1ng/ml。

2. 透析结束时透析器及血液管道的处理  用驱血后剩余的5%葡萄糖盐水快速冲洗透析器及血液管道残血。

3. 正向冲洗  水源接透析器管道,冲洗血室。冲洗水压力为25磅/平方英寸(PSI),冲洗清洁为止。

4. 反向冲洗  水源接透析器的透析液入口,出口塞紧,水压25PSI,冲洗3-10min。

5. 灌化学消毒剂  用3%双氧水灌满透析器,静置30min,然后用反渗水正反向冲洗。

6. 测试中空纤维容积  透析器灌满水,维持水压10PSI,时间1-2min,然后把水全部放入一量筒内计算,若容量减少不超过20%,透析器可重复使用,否则应丢弃。

7. 血液管道处理  血液管道经反渗水或软化水冲洗至清洁为止,若管壁有血凝块附着,可用1%复方次氯酸钠溶液浸泡后冲净。

8. 消毒  用0.1%-0.3%过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析液室、血液管道,空气除泡器及所有分接头处,塞住所有进出口,放置于清洁、干燥处备用。

10.2 自动清洗机的使用

按各厂商提供的说明书进行操作。

11 并发症

血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起,完全可以避免;另一类属透析疗法本身所带来的并发症。

11.1 技术性故障或意外

(1)透析膜破裂:常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致,此时可见透析液被血染。

防治:合理复用透析器,透析膜破裂需更换透析器。

(2)凝血:肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。表现为血流缓慢、静脉压升高或降低,随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。

防治:①测定血凝时间;②合理应用肝素;③提高血流量;④防止低血压;⑤严重凝血时应立即停止透析,禁止将血液驱回体内。

(3)透析液高温:常因血液透析机加热器失控所致。曾有透析液温度达55℃,患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。

防治:①透析前应认真检修血液透析机温度监护器。②如果发生此意外,透析器及血液管道内血液不能输入体内,应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平,用无钾透析液继续透析,密切注意高钾血症所致的心脏改变。

(4)透析液配制错误:使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症血清钠<120mmol/L,临床表现为水中毒,如头痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力意识错乱、抽搐、溶血,伴有背痛腹痛。高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水,表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。

防治:①低钠血症发生后应立即改正常透析液透析。②高钠血症发生后,应输入低渗液体,用正常透析液透析。

(5)硬水综合征:常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加,出现高钙与高镁血症,表现为恶心、呕吐、头痛,血压升高,皮肤烧灼感、发痒、发红,兴奋和昏迷。

防治:应用合格的反渗水进行透析。

(6)空气栓塞:常见原因:①血泵前管道有破损;②透析液内有气体扩散到血液内;③肝素泵漏气;④空气捕捉器倾倒;⑤驱血时将气体驱入;⑥接管或溶解瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同,可有胸痛咳嗽呼吸困难烦躁、发绀、神志不清,甚至死亡。

防治:①强调预防;②一旦发生要立即夹住管道,左侧卧位,取头低脚高位至少20min,使气体停留在右心房,并逐渐扩散至肺部。吸纯氧(面罩给氧),右心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩,注射脱水剂及地塞米松,用高压氧舱治疗等。

(7)发热:透析开始后即出现寒战、高热者,为管道污染或预充血入体内后引起的输血反应。透析lh后出现的发热多为致热原反应

防治:①严格无菌操作;②透析前应仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期;③作血培养;④轻者静滴地塞米松5mg,或用琥珀酸钠氢化可的松50-100mg,重者应停止透析;⑤给予广谱抗生素。

(8)病毒性肝炎:是维持性透析患者严重的感染并发症之一,并可在患者之间交叉传播,甚至可造成对医务人员的威胁,引起肝炎的流行。

防治:①定期检查患者及工作人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCV RNA 检测。②工作人员注意个人防护,戴手套和口罩,在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤,如有暴露创口,应暂不从事透析工作。③透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。④透析中尽量避免输血。⑤HBsAg阳性患者最好隔离透析,按传染病患者隔离、消毒措施处理。透析器、血液管道及穿刺针用后丢弃。⑥医务人员及透析患者可以主动免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干扰素治疗。

11.2 透析治疗所致的并发症

(1)失衡综合征:一般在透析开始后1h发生,迟者可在透析结束后数h。轻者表现为头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛;中度者表现为扑翼样震颤、肌肉阵挛、定向力丧失、嗜睡;重者表现为精神失常、惊厥、木僵或昏迷。

防治:①首先进行诱导透析,减少透析时间,增加透析频率,适当提高透析液钠浓度,超滤脱水不宜过快。②出现症状者可静注50%葡萄糖或3%氯化钠40ml,抽搐时静注地西泮(安定)10mg或苯妥英钠0.1-0.2g,注意纠正酸中毒。③重者停止透析。

(2)低血压:透析中低血压多数与过量脱水,血容量急剧下降有关。在很短时间内过量的超滤,致使心搏出量和输出量降低。另外,低氧血症、自主神经功能(植物神经功能)紊乱、长期低钠透析、醋酸盐透析、心血管功能不稳定、感染、透析膜或过敏性毒素,均可引起低血压。少数患者透析中发生低血压原因不明。

防治:应根据患者具体情况采取不同防治措施。①防止过量超滤:每小时超滤不宜超过患者体重的1%,采用定容透析机,定期调整患者的干体重。②改善心功能:心血管功能不稳定者、老年人及儿童不宜采用大面积透析器。③适当提高透析液钠浓度。④改变透析方式:应用碳酸氢盐透析或血液滤过血液透析滤过。⑤合理应用降压药物。⑥一旦发生低血压,应将患者平卧,减慢血流量,并输入50%葡萄糖注射液100ml,或输白蛋白、血浆或全血败血症所致者应采取相应的治疗措施。

(3)高血压:是维持性血液透析患者常见并发症,常会导致心衰及死亡。高血压基本可分为“容量依赖性”和“肾素依赖性”两类。高血压的发生机制复杂,除容量和肾素外,交感神经、钙离子、心房利钠多肽等也可能参与致病。

防治:大多数维持性血液透析患者治疗前有高血压,通过透析治疗可以控制血压。未能控制时,可采取限制水、钠摄入量,加强超滤,降低干体重,合理应用降压药物,改变透析方式(血液滤过、血液透析滤过、不卧床持续性腹膜透析)。

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  • 评论总管
    2019/5/25 21:33:20 | #0
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本页最后修订于 2012年9月24日 星期一 14:43:41 (GMT+08:00)
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