血浆吸附

定义及概述

血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成份（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成份输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。血浆吸附根据吸附剂的特性主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等；另一类是免疫吸附，即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A 吸附、胆红素吸附等。

适应证和禁忌证

适应证

1、肾脏和风湿免疫系统疾病系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、Wegener 肉芽肿、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、溶血性尿毒症综合征、免疫性肝病、脂蛋白肾病、冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、单克隆丙种球蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等。

2、神经系统疾病重症肌无力、Guillain-Barrè综合征等。

3、血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病等。

4、血脂代谢紊乱严重的家族性高胆固醇血症、高三酰甘油血症等。

5、肝衰竭重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等。

6、器官移植排斥肾移植和肝移植排斥反应、群体反应抗体（PRA）升高、移植后超敏反应等。

7、重症药物或毒物的中毒化学药物或毒物、生物毒素，对于高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物，可选择血浆灌注吸附，或与血液透析联合治疗效果更佳。

8、其它疾病扩张性心肌病、β2 微球蛋白相关淀粉样变、银屑病、甲状腺机能亢进等。

禁忌证

无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：

1、对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史。

2、严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭。

3、非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。

4、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。

操作流程

由于血浆吸附疗法存在不同的吸附剂类型和不同的治疗模式，其操作程序也有不同，应参照不同治疗方法、不同吸附柱及不同的机器设备的相关说明书进行。主要程序如下：

治疗前评估

（1） 医院资质建议在三级甲等医院的血液净化中心进行。

（2） 术前常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、氯、钙、磷）；肝功能、肾功能，及与原发病相关的特异性指标等。

（3） 由有资质的肾脏专科医师综合评估患者适应证和禁忌证，确定患者是否应进行血浆吸附及选用何种吸附器。

（4） 向家属及或患者交代病情，签署知情同意书。

建立血管通路

参照血管通路章节，多采用临时血管通路。

物品准备及核对

按医嘱准备血浆分离器、血浆成份吸附器、专用血液吸附管路并核对其型号；准备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置含有抗凝剂的生理盐水；准备体外循环用的必须物品：如止血钳、注射器、手套等。常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药品和器材。

确定治疗处方

（1） 治疗剂量

一般单次吸附治疗的剂量为2～3 倍血浆容量，治疗持续时间为2～3 小时为宜。若有必要可更换一只吸附器继续吸附，或定时、定期再进行吸附，吸附器的选择根据治疗目的决定（参照附录）具体疗程可根据患者致病的抗体、免疫球蛋白G 等致病因子水平来评定。

患者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：

根据患者的性别、血球压积和体重可用以下公式计算

血浆容量=（1 – 血细胞比容）× [b +（c × 体重）]

其中：血浆容量的单位为ml，体重的单位为kg。b 值在男性为1530，女性

为864；c 值男性为41，女性为47.2。

（2） 抗凝

1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

2） 抗凝方案

① 普通肝素

一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。

② 低分子肝素

一般选择60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。

③ 出血风险高的患者，也可在监测APTT下，给予阿加曲班。

3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

操作流程

（1） 按照设备出厂说明书准备并检查设备运转情况。

（2） 开机自检，核对血浆分离器、血浆成份吸附器、管路等型号，按治疗方式、机器、治疗方式及各种耗材的产品说明书进行安装连接、预冲。

（3） 查对患者姓名，检查生命体征并记录。

（4） 给予患者抗凝剂

（5） 设定血浆吸附治疗参数包括血液泵、血浆泵、废液泵和肝素泵流量、血浆处理目标量、温度，设定各种报警参数。

（6） 开始连接患者，进入临床程序。引血至管路开始治疗，密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化。特别是开始治疗半小时以内的抗凝充分非常重要。

（7） 治疗开始时血流量一般从50～80ml/min 逐渐增加至100～150 ml/min，分离的血浆以25～50ml/min 左右的流速流经吸附器吸附后回输血体内。

（8） 密切观察各种滤器情况，血浆颜色，注意有无溶血的发生，如有破膜应及时更换相应滤器。

（9） 密切观察患者生命体征，包括每30 分钟测血压、心率等。

（10）达到治疗量后，进入回收程序，观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数及治疗经过。

并发症及处理

（一） 低血压多由体外循环引起，对本身存在低血容量的患者，在上机前酌情补充必要的胶体和晶体溶液。

（二） 过敏反应治疗前各种滤器要充分预冲，并且预冲时注意检查吸附器。治疗过程中出现上述症状时给予糖皮质激素和抗组胺类药物、吸氧等对症治疗，必要时终止血浆吸附治疗，严重者出现休克时按过敏性休克处理。

（三） 溶血查明原因，并予以纠正，如为滤器破膜，及时更换。

（四） 出血多为抗凝剂过量所致。

（五） 凝血包括血浆分离器、血浆吸附器、透析器内凝血和留置管凝血，多与术前肝素使用剂量不足，或患者处于高凝状态，或伴有高脂血症有关。

术中密切观察跨膜压变化，调整肝素追加量。如跨膜压短时间内迅速升高，可时追加肝素量。若出现滤器破膜，应立即更换。

（六）穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血。肝衰竭患者凝血功能差，可酌情于治疗前输血浆、凝血酶原复合物等补充凝血因子。治疗中注意肝素用量。术中、术后要卧床休息，减少穿刺部位的活动，或局部止血。

血浆吸附器及治疗方式的选择

原则

根据目的清除物质的不同，选择不同的血浆吸附模式和不同的血浆吸附器。

治疗方式

1、免疫吸附免疫吸附疗法是通过体外循环，将分离出的含致病因子的血浆通过以抗原-抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合而制成吸附柱，利用其特异吸附性能，选择性或特异性地清除血液中致病物质。

（1） 免疫吸附类型包括：① 抗原抗体结合型；② 补体结合型；③ Fc结合型；④ 静电结合型；⑤ 疏水结合型。

（2） 免疫吸附剂配体包括蛋白A、特定的抗原（DNA）、特定的抗体（抗人LDL 抗体、抗人IgG 抗体）、C1q、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。

（3） 免疫吸附剂载体包括琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙烯醇珠、树脂等。

2、血浆灌流吸附（分子筛吸附） 血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。临床常用的吸附剂有活性炭和树脂两种。主要用于清除尿毒症中分子毒素(如β2－MG 等)、药物中毒和毒物等。

3、血浆滤过吸附配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption，CPFA）也称连续性血浆滤过吸附（ Continuous Plasma Filtration Adsorption，CPFA），是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附器吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内。CPFA 具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，能广谱地清除促炎及抗炎物质而且具有自我调节功能，可用于急性肾衰竭、败血症和多脏器衰竭等危重患者的抢救。

来源

《血液净化标准操作规程（2010 版）》

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