1 拼音
xuè guǎn wài kē shǒu shù de má zuì
2 注解
3 血管手术的特点和术前准备
1、病理改变主要是动脉粥样硬化，多见于老年人，40%-80%合并冠心病，术后早期因心梗死亡者占总死亡的1/2。病理生理改变是由于周身性动脉硬化所致的器官功能异常。
2、手术对心血管功能和血流动力学的干扰显著，并对机体及重要脏器有严重损害。
3、正确评价心功能，因心功能与对手术的耐受性差直接相关。应常规监测ecg和超声心动图，必要时作运动负荷试验、holter或冠脉造影。
4、治疗并存疾病：高血压，冠心病，心律失常，糖尿病等。
5、保护肾功能：术前晚适当输液，可缓解因造影剂的肾毒性及利尿引起的脱水。
4 颈动脉内膜剥脱术
4.1 特点
1、主要用于治疗脑缺血。动脉粥样硬化为主要病理改变。
2、动脉粥样硬化及涉及到其它动脉，如主动脉、冠状动脉及脑内动脉。
3、常有器官缺血的症状，如脑缺血、心绞痛等。
4、常并存中枢神经功能障碍，其症状与局部压迫或体位相关。
5、并存疾病有高血压、糖尿病、肾病等。
4.2 麻醉处理
1、术前治疗心血管疾病的药物应持续到手术当天。
2、术前药选用小量、短效镇静药，以便术后早期对中枢神经功能恢复的判断。
3、局部麻醉：
（1）能合作者，并能耐受手术所采取的体位者，可选用局麻。
（2）局麻时病人清醒，可连续观察中枢神经系统的改变。
（3）一般行颈神经丛阻滞，浅丛或深丛。
4、全身麻醉：
（1）适用于不合作或不能耐受手术体位者，及手术复杂者。
（2）可控制呼吸，保证供氧，并能降低脑代谢。
（3）麻醉诱导应平稳，避免血压波动太大，维持适当脑灌注压。常用n2o－麻醉性镇能药－肌松药维持－较浅麻醉，有利于在阻断颈动脉时监测和比较eeg变化。
5、术中监测：ecg、血压、尿量、etco2、ecg及颈动脉阻断时间。
6、术中管理：
（1）维持血压在正常偏高水平，以利于增加脑灌注。避免paco2过低或过高而导致脑血管收缩或扩张。
（2）手术牵拉或刺激颈动脉窦时，可引起迷走神经反射，导致心动边缓和血压突然降低。一旦发生，应立即停止手术刺激，并静注阿托品。在颈动脉窦周围以局麻药封闭可以预防其发生。
（3）阻断颈动脉：
①阻断前，静注肝素5000u。
②阻断期间应将血压维持在偏高水平，以增加脑灌注。
③监测eeg，如有改变表明需路分流或放置血管内支架。
（4）开放颈动脉时，可引起反射性血管扩张和心动过缓，必要时应用血管活性药物。
6、术后注意事项：
（1）术后应维持血流动力学稳定，拔气管插管时应避免躁动或挣扎，并立即检查中枢神经系统功能。
（2）术后神经系统功能障碍可由低灌流或栓塞引起。轻者可自行缓解，严重者应立即再次手术。
（3）转运期间应监测血压和spo2，并在恢复室观察24小时。定期检查并比较中枢神经功能的变化；维持循环稳定，避免术后出血。
5 腹主动脉瘤手术的麻醉
5.1 特点
1、肾动脉以下腹主动脉瘤切除术：涉及到主动脉及其分支，可导致远端器官缺血、破裂或完全无血流。95%病例发生在肾动脉以下，手术死亡率在2%以下，而动脉瘤破裂的死亡率为70%－80%。
2、肾动脉以上腹主动脉瘤切除术，需在肾动脉上不同部位阻断主动脉。大量失血的可能性大；对肾灌注及肾功能的影响大；阻断高于腹腔和肠系膜上动脉，可导致内脏缺血和严重酸中毒。
5.2 监测
1、常规监测：ecg、动脉压、cvp和尿量。
2、术前有心功能障碍或心肌缺血者，应监测pap、pcwp。
3、有创监测应在全麻诱导前放置，并测定基础值。
5.3 麻醉处理
1、一般以硬膜外阻滞为主，或复合浅全麻。可减少全麻药用量；术后清醒快，可早拔管；并可用于术后镇痛。
2、诱导：先行硬膜外置管，待全麻诱导插管后，再经硬膜外管分次小量给药。全麻诱导应平稳，给药速度应慢。预期术后立即拔管者，芬太尼用量不超过5μg/kg。
3、维持：可由硬膜外间断或持续注入2%利多卡因，或0.1%丁哌卡因＋芬太尼10μg/ml。全麻以n2o－肌松药－吸入麻醉药维持。
5.4 术中管理
1、主动脉阻断：
（1）阻断前静注肝素（5000u）。对心功能正常者，多能耐受主动脉阻断引起的后负荷增加；而左室功能障碍者，可出现pcwp升高、co降低和（或）心肌缺血。可以硝酸甘油或硝普钠降低后负荷，改善心肌氧供需平衡。如采用全麻复合硬膜外阻滞者，可充分发挥后者的作用。
（2）较长时间阻断主动脉可引起外周缺血和无氧代谢产物的蓄积，导致外周血管扩张。因此，血管内容量应维持在正常偏高水平，以代偿开放主动脉时外周阻力的降低。
2、开放主动脉：
（1）可引起动、静脉的扩张，导致血压降低；无氧代谢产物的洗出可产生负性心肌力作用。
（2）处理：减浅麻醉，停用血管扩张药，补充容量，应用血管收缩药，或控制性缓慢开放。
（3）下肢再灌注后可引起充血、无氧代谢产物的洗出和全身性酸中毒。酸中毒的程度与阻断时间直接相关。一般可不用碳酸氢钠，或根据血气分析结果纠正。
（4）当确定远端灌注良好后，可给鱼精蛋白拮抗肝素的作用。
3、术中输液：
（1）体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。
（2）以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。
（3）胶体液常用于失血量较大者，或因肾或（和）肺功能的问题，不能耐受输入大量晶体液者。
（4）维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，必要时补充血小板、凝血因子和钙剂。
（5）准备自家输血。
4、保护肾功能：
（1）肾衰的发生率约为1%－2%，肾动脉粥样硬化者的发生率更高。
（2）在肾动脉以下阻断时肾皮质血流和尿量的减少，可能与微循环栓塞、微血栓形成及对肾素－血管紧张素系统的影响有关。
（3）适当补液和维持尿量可减少急性肾衰的发生率。如尿量小于1ml/kg.h，主动脉阻断前可给甘露醇或速尿。在阻断期间尿量减少，可重复给利尿药，或小剂量多巴胺（1－5μg/kg.min）。
（五）多数病例可在手术结束后拔气管插管。如循环、呼吸不稳定，有再出血的可能，体温低于33℃，应保留插管。并处理术后高血压，心动过速，疼痛和寒战。
6 胸主动脉瘤手术的麻醉
6.1 特点
1、气道因受压而移位及损伤，可引起肺不张，喉返神经受损引起声带麻痹，气管插管和通气困难。
2、咯血：因动脉瘤侵犯周围的细支气管所致。
3、食道受压引起吞咽困难，增加了误吸入的危险性。
4、动脉和中心静脉受压及扭曲，动脉搏动不对称，静脉穿刺和置管困难。动脉测压应于右侧桡动脉置管，因为阻断主动脉时可阻断左锁骨下动脉。
5、因动脉瘤破裂或漏出，可引起血胸和纵隔移位，导致呼吸和循环障碍。
6、因手术时必须阻断主动脉，可引起肾脏、内脏、脊髓及肢体缺血性损害。因此，术中应用低温或左心转流，或在体外循环下手术；也可作外分流术以保证远端器官组织的供血。
6.2 监测
1、常规监测：ecg、右侧桡动脉压、cvp和尿量。
2、术前有心功能障碍或心肌缺血者，应监测pap、pcwp。
3、手术时间较长者，应监测脑脊液压，必要时可通过降低脑脊液以增加脊髓的灌注。
6.3 麻醉处理
1、以全麻为主，复合硬膜外阻滞有利于血流动力学的调整，减少全麻用药及术后镇痛。
2、全麻诱导同上，选用速效及短效肌松药。
3、应用双腔气管导管既有利于手术操作，又可使开胸侧肺免受术中损伤。
4、麻醉维持同上。
6.4 术中管理
1、主动脉阻断：
（1）阻断前可放出脑脊液20ml，以降低脑脊液压力，并维持在正常或低于正常水平。
（2）阻断时出现血压明显升高，可以镇痛药、硬膜外阻滞或硝普钠治疗。
（3）保护肾功能：除上述处理外，可由肾动脉灌注冰生理盐水。
2、开放主动脉时，svr及动脉血压均显著下降，co也有不同程度降低。应于开放前在cvp或pcwp指导下适当扩容。开放后应迅速补充容量，应用血管活性药或/（和）正性肌力药使血压恢复。
3、定期监测动脉血气，并根据监测结果纠正酸中毒。
6.5 术后
宜保留气管插管并行机械通气维持呼吸功能，直至呼吸、循环功能稳定。硬膜外导管用于术后镇痛。