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旋转成形术

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1 拼音

xuán zhuǎn chéng xíng shù

2 英文参考

rotation plasty

3 手术名称

旋转成形术

4 旋转成形术的别名

膝关节旋转成形术Van Nes手术

5 分类

小儿外科/先天性下肢畸形的手术/先天性股骨发育不全的手术

6 ICD编码

81.21

7 概述

旋转成形术用于先天性股骨发育不全的手术治疗。 先天性股骨发育不全,目前被称作为股骨近端局灶性缺损(proximal femoral focal deficiency简称PFFD)。发病率为活婴的1/5万。股骨近端局灶性缺损包括一个广泛的缺损范围,轻者表现为轻度的股骨发育不良,重者可导致股骨完全性的发育不全。最常见的PFFD表现为股骨近端部分骨骼缺损,髋关节不稳定,肢体短缩畸形,并伴有其他部位的异常。多数PFFD病儿,特别是双侧病变者均有伴发畸形,如腓骨半肢畸形和膝关节十字韧带发育不全、先天性马蹄内翻足、先天性心脏异常、先天性脊柱发育不良及面部发育不良。

股骨近端局灶性缺损的分类方法如下:

Aitken四型分类法(A,B,C,D)是最早的分类方法之一:

A型:股骨头及髋臼正常,股骨短缩畸形,早期X线片显示股骨颈缺如。随年龄增长软骨性股骨颈有可能骨化自愈,也可形成假关节。X线片显示有严重的髋内翻及明显的肢体短缩畸形(图12.26.1.2-0-1A)。

B型:与A型相似,髋臼及股骨头均存在,股骨近端与股骨头之间无骨性连接,假关节形成(图12.26.1.2-0-1B)。

C型:髋臼发育不良、股骨头缺如及股骨短缩畸形。股骨近端有丛状骨化帽 (图12.26.1.2-0-1C)。

D型:髋臼、股骨头及股骨近端缺如。股骨近端无丛状骨化帽(图12.26.1.2-0-1D)。

Pappas(1983)九级分类法,依照其严重程度,即从股骨近端完全性缺失(Ⅰ级)到轻度的股骨发育不良(Ⅸ级),为分类的顺序,Pappas Ⅱ级相当于Aitken D型;Pappas Ⅲ级相当于Aitken B型;Pappas  Ⅳ级和Ⅴ级相当于Aitken A型(表12.26.1.2-0-1)。

Kalamchi简化的五型分类法:

Ⅰ型:股骨短缩畸形,髋关节完整;Ⅱ型:股骨短缩畸形,髋内翻畸形;Ⅲ型:股骨短缩畸形,髋臼及股骨头发育良好;Ⅳ型:髋关节缺如,股骨节段性发育不良;Ⅴ型:整个股骨完全缺如。

治疗应高度个体化,可供选择的治疗方法包括从截肢术及装配假肢到肢体补救性手术、肢体延长及髋关节重建

髋关节的稳定性对治疗方法的选择至关重要。对于髋臼及股骨头两者都存在的患者(Aitken A型和B型),手术的目的在于恢复股骨头与股骨间的连续性。若股骨近端细小,手术最好推迟到股骨头和近端干骺端骨化时为宜。有些病儿股骨太短,需要一期做膝关节融合,产生单骨的下肢,手术时因股骨近端可供固定的骨段细小,应同时在假关节处行植骨融合术(图12.26.1.2-0-2)。

对没有股骨头或髋臼(Aitken C型和D型或Pappas Ⅱ级和Ⅲ级)的严重畸形,多数学者建议不要试图进行髋关节重建术,King建议实行髂股骨植骨融合,同时行Chiari截骨术,以产生一个可接纳股骨残端的骨床,使膝关节承担髋关节的功能。Steel等认为未经治疗的Aitken C型或D型畸形病儿会有进行性不稳定和股骨向近端的移位,应行股骨闭合性截骨及髂骨股骨融合术,消除向前弓状畸形。

行患侧肢体延长术或对侧肢体缩短术,其先决条件是患侧股骨完整、髋关节稳定和稳定的跖行足时才能考虑。Gillespie和Torode提出患侧股骨长度至少为正常侧的60%时,才考虑做肢体延长。Ilizarov延长术使用环形外固定架,可向近端或远端延伸,能有效防止膝或髋关节半脱位。对于预测肢体不等长>12cm者,延长术可分期施行:一期手术年龄在4岁或5岁,二期手术在8岁或9岁,三期手术在青春期。根据病儿正常侧下肢预测长度,再决定是否行对侧骨骺阻滞手术。

如果不宜选择肢体延长术,可行足部截肢术。

Van Nes于1950年介绍了膝下旋转成形术,这种手术最早由Borggreve于20世纪30年代所创用,Kostuik等人曾对手术做了改良。后来Gillespie和Torode又使该手术更适用于PFFD重建性手术。膝关节固定与胫骨截骨一期完成,同时将胫骨截骨远端向外旋转180°,使踝关节行使膝关节功能:踝关节跖屈变成“膝关节”伸,踝关节背伸变成“膝关节”屈曲(图12.26.1.2-1)。股骨、膝部及胫骨的总长度应与对侧股骨长度相等,但实际情况往往并非如此,所以常常需要采取同侧膝关节周围骨骺阻滞,使重建的下肢长度与正常侧股骨长度相等。

8 适应

旋转成形术适用于:

1.单侧先天性股骨发育不全,年龄12岁以上。

2.股骨明显短缩畸形,而又不宜做肢体延长。

3.髋关节稳定、踝关节功能良好。

4.伴有腓侧半肢畸形,但踝关节活动范围或弧度达到90°者。

9 禁忌症

1.双侧先天性股骨发育不全,年龄小于10岁。

2.股骨短缩畸形,宜做肢体延长者。

3.髋关节不稳定、踝关节功能差者。

10 术前准备

1.常规术前检查

2.配备血液400~600ml。

3.在接受此种类型重建手术前,术后小腿外观可产生心理障碍,必须术前与病儿及其家长说明,并有可能将已旋转的足转回原位。

11 麻醉体位

硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉仰卧位。从髂嵴至足趾均须显露。大腿根部上止血带。

12 手术步骤

12.1 1.切口及显露

起自大腿近端的外侧,经膝关节并沿胫骨嵴向远端延长止于胫骨中部做长直形切口(图12.26.1.2-2),切开皮肤及皮下组织,向内外游离皮瓣,显露膝关节囊和髌韧带,分离、切断髌韧带,并横行切开关节囊。再将关节囊牵向远近两端,分离切断侧副韧带和前、内及外侧关节囊,充分显露膝关节。

12.2 2.神经血管处理

在切口内侧,仔细分离出大收肌附着处及其近端的股动脉,水平切断大收肌,使股动脉能够旋转到前方,并限制术后发生旋转。沿着股动脉及远端的腘动脉,向后下方寻找、切断腘绳肌的起点。在切口外侧仔细解剖腓总神经。当主要的神经血管结构完全辨认、保护后,切开后关节囊和切断腓肠肌头起点(图12.26.1.2-3)。

12.3 3.切除膝关节

松解外侧腘绳肌后,用骨刀或摆动骨锯切除胫骨近端关节软骨。如果需要短缩肢体,可切除股骨远端骨骺及骺板(图12.26.1.2-4)。

12.4 4.腓骨截骨及髓内棒固定

因肢体旋转180°时,截断腓骨,将Rush棒从股骨远端向近端打入髓腔,经梨状窝从臀部穿出。在臀部相当于髓内钉穿出部做一小切口,再将髓内棒从股骨近端向远端打入,止于胫骨远端骨生长板的近端(图12.26.1.2-4)。

12.5 5.旋转成形

当髓内棒已置入胫骨后,向外旋转胫骨,使腓总神经松弛。小心地将股、腘动脉经内收肌腱裂孔移到前面。假若小腿经膝关节平面不能被旋转到合适的位置,可在胫骨中段再做一处截骨,以增加旋转的度数,胫骨截骨或截除一段胫骨,可用同一髓内棒固定,以增加短缩的长度(图12.26.1.2-5,12.26.1.2-6)。如果旋转后血管扭曲太多,远端动脉搏动消失,应将已旋转的肢体经反方向旋转,直至解除对血管的压迫。闭合切口后,用髋人字石膏固定,保持肢体的旋转的角度。

13 中注意要点

1.如果腓骨异常,腓总神经与腓骨头间的解剖关系可能不正常。为避免腓总神经损伤,向近端游离腓总神经直到腓总神经在坐骨神经起始点,松解附着于腓总神经上筋膜组织。

2.可在透视下切除胫骨近端关节软骨,勿损伤骨骺板。

3.用骨钻扩大股骨髓腔,防止打入髓内钉时股骨碎裂。

14 术后处理

旋转成形术术后做如下处理:

1.抗生素治疗5~7d。

2.单髋人字石膏固定10~12周。

3.若术中因血管扭曲而达不到旋转要求,则应通过更换石膏,以髓内钉为轴逐渐将足旋转到预定的位置。

4.截骨处愈合后,装配膝下假肢下地活动。

15 并发症

1.腓总神经损伤。

2.损伤骨骺板。

3.股骨碎裂。

4.肢体远端血运障碍。

相关文献

开放分类:手术小儿外科手术先天性下肢畸形的手术先天性股骨发育不全的手术
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  • 评论总管
    2019/4/19 22:54:30 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:03:49 (GMT+08:00)
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