1 手术名称
选择性杏仁核-海马切除术
2 别名
选择性杏仁核海马切除术
3 分类
神经外科/癫痫的外科治疗
4 ICD编码
01.5931
5 概述
选择性杏仁核-海马切除术为Wieser和Yasargil（1982）首创，由于电生理学的进展，认识到颞叶癫痫的致痫灶多数位于边缘系统内侧基底部，即杏仁核、海马和海马旁回，在显微镜下此结构又可清楚地辨认，因而使彻底切除这些结构，并保留颞叶外侧皮质的完整成为可能，其治疗效果满意。至1988年为止Wieser等已实施此种手术181例，其中有1组术后平均随访47个月，术后癫痫发作消失者占62%，发作极少（每年不超过1～2次）占10%，显著改善（癫痫发作减少90%）占15%，改善不明显（发作减少＞50%但＜90%和≤50%或发作更多）占13%。此种手术术后视野无缺损，智商有所提高，病人生活能力改善，人格和行为变好，学习和记忆力增强（图4.9.3-1）。
6 适应症
选择性杏仁核-海马切除术适用于：
1.起源于单侧颞叶内侧基底结构的癫痫发作，并有典型的临床先兆或症状。
2.癫痫发作起源于手术不能切除的部位（Wernicke区），而且癫痫放电迅速扩散至同侧半球的摄叶内侧基底边缘结构者。
3.颞叶内侧基底边缘结构有形态学病变，有典型的内侧基底边缘叶癫痫发作，经卵圆孔电极可记录出癫痫放电。
7 禁忌症
1.对侧颞叶海马功能不正常者。
2.双侧颞叶各有独立的癫痫灶，不能行双侧选择性杏仁核海马切除，以免造成学习能力及记忆力下降等功能障碍。
8 术前准备
1.详细的电生理检查，应用立体脑电图（SEEG）及卵圆孔电极（FO）确定致痫灶在颞叶内侧基底部结构。
2.CT、MRI、PET、SPECT检查，结构及功能异常区位于颞叶内侧杏仁核和海马回处，有利于痫灶定位。
3.着重了解临床发作的类型为复杂部分性发作。
4.Wada试验，确定优势半球侧及语言区。
9 麻醉和体位
全身麻醉。平卧位，头转向对侧，用3点颅骨固定架固定头部。
10 手术步骤
1.采用翼点开颅术，但皮肤切口应更向后2cm，以扩大开颅范围，暴露颞叶，重要的是显露出颞上回的前1/3（图4.9.3-2）。将蝶骨嵴外侧咬除或用高速微型钻磨去，并向下至前床突为止。将外侧裂上的硬脑膜呈半圆形切开，并将硬脑膜瓣翻向蝶骨嵴，缝合悬吊固定（图4.9.3-3）。
2.在视神经和颈内动脉之间打开蛛网膜，同时打开颈内动脉上面的和外侧面的以及大脑前动脉A1段的蛛网膜，放出脑脊液，减少牵拉，认清后交通动脉、脉络膜前动脉、钩动脉和动眼神经（图4.9.3-4）。然后，逐步分开外侧裂，从颈内动脉分叉直至大脑中动脉分叉部，并向后超出1.5～2cm，暴露脑岛的前1/3和M2段1～2cm。切开颞叶和额眶区之间的蛛网膜，向内牵开额叶，显露颈内动脉、钩回和海马旁回。认出M1段的外侧分支及颞极、前颞和中颞动脉，M2段围绕岛阈最高处，继而转向岛沟下部。
3.于颞上回内侧面，颞极动脉和前颞动脉之间，在M2段的前内方和M1段的外侧做1～2cm长的皮质切口（图4.9.3-4）。
4.杏仁核正好位于皮质之下数毫米处，可先打开下角，辨明杏仁核大小、方位、范围后，用活检钳将杏仁核分块咬除，并留送标本做病理检查，或用吸引器轻轻吸除。切除杏仁核时应注意内侧和内侧基底部的视束勿受损伤，紧靠屏状核、壳核和苍白球的杏仁核内侧部分应予保留。
5.切除杏仁核后将显微镜从前下方调整对准后下方，向后切开下角2cm长，从下角尖进入三角区，暴露出脉络丛和海马脚，看清盖在脉络裂上的脉络丛组织后，将其牵向外侧，经此层透明的脉络膜有可能见到脉络膜前动脉和基底静脉的脑室支（图4.9.3-5）。
6.将脉络丛翻向内侧，用显微剪或剥离子沿脉络裂从前向后切开，完全暴露海马伞穹隆带和大脑脚外侧。将脉络膜前动脉的外侧支（又称钩动脉）电凝切断，在脉络膜前动脉主干处局部可用罂粟碱棉片浸敷，防止血管痉挛。
7.切开海马、海马旁回的脉络裂后，稍向外牵拉，显露大脑脚周围大脑后动脉的P2段以及从P1或P2段发出紧贴P2旁的脉络膜后内侧动脉，将阿蒙（Ammon）角动脉电凝切断。在大脑脚后缘水平，亦为P2段分叉部平面（相当于外侧膝状体水平）横断海马，沿海马周围的沟由前向后或由后向前切开（图4.9.3-6），可将小的海马静脉及1～3支大的皮质静脉一一电凝切断，但要保护基底静脉。抬起海马旁回经软膜下平面将之切除（图4.9.3-7）。切除的标本测量长4cm，宽1.5cm，厚2cm。切除术野的小出血，应电凝止血。
8.切除完毕后，颞叶外侧皮质复位，严密缝合硬脑膜。骨瓣复位，分两层缝合头皮。
11 术中注意要点
1.术者必须熟悉局部的解剖结构，认清血管与海马、海马旁回等的关系。此点至关重要。
2.操作过程中，脑压板不应插入小的皮质切口内，仅可用细吸引器和剪刀操作。
3.必须在软脑膜下切除海马旁回。大脑后动脉P2段及分支，小脑上动脉，第3、4脑神经（位于幕缘下）有软脑膜和双层的蛛网膜保护。
4.必须注意观察供应海马旁回、梭状回、颞下回的血管。只有供应海马旁回的血管才能电凝切断。
5.必须保护脉络膜前动脉的主干及其供应大脑脚、视束、苍白球、内囊、丘脑、外侧膝状体和脉络丛的内侧支。
12 术后处理
1.术后应继续应用抗癫痫药，如1～2年不发作，可渐减药量直至停药。
2.术后行CT复查，颞叶内侧有条状低密度区为术后改变。
13 并发症
并发症较少，据Yasargil报道163例手术中，有10例手术后死亡，均与手术本身无关。