1 拼音
xuán qián yuán jī hé chǐ cè wàn qū jī jī jiàn yí wèi zhòng jiàn qián bì bèi shēn gōng néng
2 英文参考
transfer of pronator teres and flexor carpi ulnaris to restore forearm extention flexion
3 手术名称
旋前圆肌和尺侧腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能
4 分类
小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
5 ICD编码
83.77
6 概述
旋前圆肌和尺侧腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。
可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素：①神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。
7 适应症
旋前圆肌和尺侧腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能适用于：
1.因旋后肌麻痹，而旋前圆肌相对正常所致的前臂旋前畸形，经被动牵伸训练和石膏矫形治疗，前臂仍不能充分旋后者。
2.年龄应在5岁以上，术后能积极配合功能练习者。
8 禁忌症
手部有严重畸形，不能通过矫形手术来改善功能者，则不宜行本手术。
9 麻醉和体位
臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，术侧上肢置于手术床旁的小桌上，并于上臂近端上气囊止血带。
10 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.36.3.11-1～12.36.3.11-3）。
11 手术步骤
1.切口 于前臂掌侧面的中部做长弧形切口，长约5～7cm。切开皮肤和深筋膜。注意保护前臂外侧皮神经和桡浅神经，并将皮瓣向双侧游离，以显露前臂浅层肌肉组织（图12.36.3.11-4）。
2.先在切口外侧找到肱桡肌，将其与桡侧腕屈长肌分离后，把肱桡肌牵向外侧，桡侧腕屈长肌拉向内侧，便可见从内上向外下斜行并止于桡骨中部的旋前圆肌（图12.36.3.11-5）。
采取锐性游离旋前圆肌及其腱性部分，继之将其肌腱连同一片骨膜从桡骨上剥下，并翻上近端（图12.36.3.11-6）。
3.在肘关节屈曲位时被动外旋前臂，试看是否有骨间膜挛缩。如果前臂不能充分外旋，则须将骨间膜切开松解。先从骨间膜游离前臂深层屈肌，尽可能向远端显露骨间膜。然后，沿桡骨尺侧缘切开骨间膜，并要在直视下仔细操作，防止损伤骨间膜掌侧和背侧的血管和神经。
4.用细克氏针在桡骨原旋前圆肌止点处，从前外侧向后内侧钻孔，并用直径2.8mm的钻头将该孔的前外侧皮质扩大，以便容纳旋前圆肌肌腱。接着，把旋前圆肌从桡骨的内后方拉至桡骨的外侧，再绕到桡骨的前外侧，于旋前圆肌肌腱断端缝合牵引线，将该肌腱末端引入桡骨前外侧皮质的较大骨孔内。在前臂外旋45°的位置上，拉紧旋前圆肌后，用粗丝线缝合固定（图12.36.3.11-7，12.36.3.11-8）。
5.在腕部掌侧横纹近端做3cm长纵切口，显露尺侧腕屈肌肌腱，将该肌腱从豌豆骨的止点处切断，并向近端游离。继之在前臂切口即第一个切口内的尺侧，找到尺侧腕屈肌肌腹，经锐性游离切断与尺骨和深筋膜的连接纤维，然后，将该肌远端及腱性部分拉入此切口，并缝合腕掌侧皮肤切口（图12.36.3.11-9A、B）。
6.于腕背侧做第三个切口，沿桡侧伸腕肌腱表面纵行切开皮肤3cm，显露桡侧伸腕短肌腱。之后，回到的臂前面切口内，继续向近侧锐性分离尺侧腕屈肌，直到遇到进入该肌的血管和神经分支为止。于前臂中1/3之处，切开尺骨内侧的前臂内侧肌间隔约4～5cm，以显露前臂背侧骨筋膜室。通过此肌间隔切口，向第三切口方向做皮下隧道。然后，把尺侧腕屈肌经此皮下隧道，转位于前臂背侧臂筋膜室内，并将尺侧腕屈肌肌腱与桡侧伸腕短肌肌腱做编织缝合固定。最后，分层缝合前臂前面和腕背侧皮肤切口（图12.36.3.11-10）。
12 术中注意要点
1.在显露旋前圆肌时，由于桡侧血管神经束即桡动静脉和桡神经浅支走行于肱桡肌和旋前圆肌之间，正中神经穿过旋前圆肌，因此在分离肱桡肌和旋前圆肌时，应先找到血管神经束，并与肱桡肌一起拉向外侧，予以保护。同样，在分离尺侧腕屈肌时，应防止损伤其深面的尺神经。
2.由于旋前圆肌移位，要将该肌从桡骨的内侧深面转至桡骨的前外侧，增加了路径，其长度常显不足。所以，在剥离该肌腱的止点时，一定要保留一段与其相连的骨膜，以增加其长度。同时，当该肌腱绕过桡骨建立新止点时，务必把肌腱远端送入桡骨前外侧皮质的骨孔内，以保证建立骨性止点。
3.尺侧腕屈肌转位后，既可与桡侧伸腕短肌腱缝合，又能与桡侧伸腕长肌腱缝合，且各有优点。假若与桡侧伸腕短肌腱缝合，在加强旋后的同时，尚可增加腕背伸的作用；而与桡侧伸腕长肌缝合，其旋后的作用较前者强，并且，增加腕桡侧的力量。在临床应用时可视病人的具体情况而定。
13 术后处理
旋前圆肌和尺侧腕屈肌肌腱移位重建前臂背伸功能术后做如下处理：
1.采取上肢管型石膏，于肘关节屈曲45°，前臂外旋60°的位置固定3周。
2.术后3周剖开石膏或更换上肢石膏托外固定。白天进行功能练习时，取下石膏托。晚上睡眠时，须用石膏托外固定，保持屈肘45°、前臂外旋60°，直至术后6个月，方可完全解除外固定。