1 拼音
xì tǒng xìng yìng huà zhèng
2 英文参考
systemic sclerosis，SSc[国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]
3 概述
系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）又称系统性硬皮病[1]，是以小血管功能、结构异常及皮肤、内脏等组织纤维化为特征的系统性自身免疫疾病[2]。按其受累范围，可分为局限型硬皮病及弥漫型硬皮病[2]。
系统性硬化症女性多见，以20～60岁多见，发病率约为男性的4～8倍[2]。
系统性硬化症的确切病因目前尚不明确，一般认为可能和遗传以及环境因素相关[2]。
4 疾病分类
风湿性疾病 > 硬皮病；
5 系统性硬化症的临床表现
系统性硬化症早期多表现为雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀[2]。皮肤改变可分肿胀期、硬化期和萎缩期三个阶段[2]。部分患者可有关节周围或肢体伸侧的软组织内钙质沉积[2]。有45%～90%的患者有食管受累，出现胸骨后灼热感、反酸、糜烂性食管炎、食道下段狭窄等；约61%的患者有不同程度的心脏受累，半数患者有心电图异常[2]。肺部受累严重者可出现咳嗽和进行性呼吸困难。约75%的患者可有肾脏受累，可发生硬化性肾小球肾炎[2]。
6 系统性硬化症的诊断
系统性硬化症早期多表现为雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀[2]。皮肤改变可分肿胀期、硬化期和萎缩期三个阶段[2]。部分患者可有关节周围或肢体伸侧的软组织内钙质沉积[2]。有45%～90%的患者有食管受累，出现胸骨后灼热感、反酸、糜烂性食管炎、食道下段狭窄等；约61%的患者有不同程度的心脏受累，半数患者有心电图异常[2]。肺部受累严重者可出现咳嗽和进行性呼吸困难。约75%的患者可有肾脏受累，可发生硬化性肾小球肾炎[2]。
目前临床诊断系统性硬化症采用的是1980年美国风湿病学会提出的系统性硬化症分类标准[2]。具有以下主要条件或两个以上次要条件者，可诊为系统性硬化症[2]。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断[2]。
主要条件：肢端皮肤硬化。手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀，并可累及全身[2]。
次要条件：①指硬化，上述皮肤改变仅限手指；②指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失；③双肺基底部纤维化（除外原发性肺病所致）[2]。
7 需要与系统性硬化症鉴别的疾病
系统性硬化症诊断需与混合性结缔组织病、成人硬肿病、嗜酸性筋膜炎等疾病相鉴别[2]。
8 系统性硬化症的药物治疗
8.1 血管活性剂
硝苯地平，10mg，一日3次；双嘧达莫，50mg，一日3次；阿司匹林，100mg，一日1次[2]。
8.2 抗纤维化药物
秋水仙碱，0.5mg，一日1～3次；雷公藤多苷，10～20mg，一日2～3次[2]。
8.3 糖皮质激素
对早期的炎症、水肿以及肺纤维化等症状有效[2]。泼尼松，一日30～40mg．连用数周，渐减至一日5～10mg维持[2]。
用药期间注意血压和肾功能[2]。
8.4 免疫抑制剂
常与糖皮质激素合并应用，可增加疗效、减少糖皮质激素用量[2]。
硫唑嘌呤，50～150mg，一日1次；环磷酰胺，50mg/d，或一次100mg，隔日一次；甲氨蝶呤，7.5～15mg，每周一次（肺纤维化患者慎用）[2]。
免疫抑制剂用药期间应注意血常规、肝肾功能[2]。
8.5 抗酸剂
对合并严重食管反流的系统性硬化症患者，可以加用质子泵抑制剂，奥美拉唑，40mg，一日1次[2]。
8.6 注意事项
诊治应在风湿病专科医师指导下进行[2]。
糖皮质激素不做常规使用，硫唑嘌呤与别嘌醇及血管紧张素酶抑制剂合用时，应减少剂量[2]。
对于肢端硬化影响关节功能者，可予以石蜡浴或者静脉滴注依地酸钙钠治疗，临床有一定疗效[2]。
9 系统性硬化症临床路径（2010年版）
《系统性硬化症临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年11月30日卫办医政发〔2010〕190号印发。
9.1 一、系统性硬化症临床路径标准住院流程
9.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为系统性硬化症（ICD-10:M34）。
9.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.系统性硬化症根据Masi等1980年制定的诊断标准。
如符合下述一个主要标准或两个次要标准即可成立。
（1）主要标准：对称性手指及掌指关节或跖趾关节近端的皮肤增厚、绷紧或硬化。这种改变可波及整个肢体、面部、颈部和躯干。
（2）次要标准：
①手指硬化：指上述皮损仅限于手指。
②指端凹陷性瘢痕或指垫实质丧失。
③双侧肺底纤维化。
2.GREST综合症：皮肤钙质沉着、雷诺现象、食管受累、指（趾）硬化和毛细血管扩张。具备四个或四个以上症状即可诊断。如具备三个或三个以上症状，并有抗着丝点抗体阳性也可诊断。
9.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
1.支持疗法。
2.药物治疗：常规用药及针对雷诺现象、反流性食管炎、心脏病变、肺部病变、肾脏病变的治疗用药。
3.其他对症治疗。
4.局部治疗。
9.1.4 （四）标准住院日为14–28天。
9.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M34系统性硬化症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程的实施。
9.1.6 （六）入院第1天检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规及隐血；
（2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶、ANA、ENA、dsDNA、抗着丝点抗体、RF、免疫球蛋白、补体、抗心磷脂抗体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部X线片；
（4）心电图；
（5）皮肤活组织病理学检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）肺功能、肺CT（建议条件允许者直接行该检查代替胸部X线片检查，或胸部X线片提示间质性肺炎者）;
（2）上消化道钡餐或全消化道钡餐、必要时行食道镜检查、超声心动图、肌电图、手/足/关节X线片;
（3）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾、后腹膜）。
9.1.7 （七）住院期间复查项目。
1.必须复查的检查项目：复查入院时必需检查项目中的（1）、（2）全部项目。
2.根据患者病情可选择的复查项目：入院已行的可选择的检查项目中显示阳性的如：
（1）痰液细菌培养及药敏试验;
（2）血气分析、肝功能;
（3）胸部影像学检查、心电图等；
（4）肿瘤抗原及标志物。
9.1.8 （八）治疗方案与用药选择。
1.糖皮质激素：用于水肿期皮损以及伴有关节、肌肉和肺部等器官系统累及者。用药剂量及时间视病情而定。
2.抗纤维化药物：可选用秋水仙碱、青霉胺、积雪苷片，用药时间视病情而定。
3.血管活性药物及改善血循环药物：
（1）血管扩张剂：如外用1.2%烟酸苄酯霜、1%–2%三硝酸甘油软膏，口服如肼屈嗪、地巴唑、妥拉唑林、低分子右旋糖酐。
（2）增强纤维蛋白溶解：司坦唑醇。
（3）抗血小板凝固药物：如阿司匹林。
（4）其他抗血管痉挛的药物：前列腺环素、硝苯地平、盐酸哌唑嗪、雌三醇。用药时间视病情而定。
4.非甾体固醇类抗炎药：可选用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等，用于关节痛和肌痛。
5.免疫抑制剂：可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、麦考酚酸酯、他克莫司，根据病情选择使用。
6.中医中药：辩证施治。
7.免疫调节类药物：根据病情选择甘草酸苷类、胸腺肽等。
8.内脏受累的治疗：如反流性食管炎、心脏病变、肺部病变、肾脏病变等，给予相应的治疗并请相关科室会诊。
9.局部治疗：积雪苷霜软膏、润肤剂、保暖、物理治疗等。血管病变明显甚至溃烂时可应用多磺酸粘多糖（喜辽妥）、表皮生长因子。
10.对症治疗。
（1）止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等。
（2）抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。
（3）支持疗法等。
11.危重病情的抢救。
若出现危重病情，如呼吸循环功能、肝肾功能严重损害或衰竭等，应当立即给予相应的紧急处理并转入ICU、CCU等相应学科治疗。
9.1.9 （九）出院标准。
1.临床症状好转。
2.评价病情的各项检查均已完成并示病情好转。
3.糖皮质激素可改为口服。
4.没有需要住院处理的并发症。
9.1.10 （十）变异及原因分析。
1.伴有其他系统严重受累，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。
2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。
3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。
9.2 二、系统性硬化症临床路径表单
适用对象：第一诊断为系统性硬化症（ICD-10:M34）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：14–28天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历 □ 完成初步的病情评估 □ 签署“告知及授权委托书”、“病危通知书” “自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（必要时） □ 请相关科室会诊 □ 基础治疗 □ 对症治疗 | □ 上级医师查房 □ 根据检查结果完成病情评估并制订完善治疗计划 □ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书” □ 继续观察相关项目：血压、脉搏、体温等。 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 皮肤科护理常规 □ 饮食（根据病情） 临时医嘱： □ 血、尿、粪常规及隐血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、抗着丝点抗体、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 皮肤病理活检 □ 抗心磷脂抗体 □ 肺功能，肺高分辨率CT（必要时） □ 上消化道钡餐或全消化道钡餐（必要时） □ 超声心动图 （必要时） □ 手、足、关节X线片（必要时） □ 肿瘤标志物 □ 选择行B超、CT、MRI检查 □ 糖皮质激素（视情况） □ 抗纤维化药物（视情况） □ 血管活性药（视情况） □ 非甾体固醇类抗炎药（视情况） □ 积雪苷片（视情况） □ 免疫调节类药物（视情况） | 长期医嘱： □ 糖皮质激素（视情况） □ 抗纤维化药物（视情况） □ 血管活性药（视情况） □ 非甾体固醇类抗炎药（视情况） □ 积雪苷片（视情况） □ 免疫调节类药物（视情况）保胃治疗 □ 支持治疗 □ 合并症治疗 临时医嘱： □ 选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜（必要时） |
主要护理 工作 | □ 进行疾病和安全宣教 □ 入院护理评估 □ 制订护理计划 □ 帮助病人完成辅助检查 | □ 观察患者病情变化 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第8–13天 | 住院第14–28天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 继续观察相关项目：血压、脉搏、体温等。 □ 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □ 防治药物不良反应 | □ 注意观察皮肤硬度、血压、体温等 □ 根据病情变化调整糖皮质激素的剂量 □ 根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者） □ 观察和处理治疗药物的不良反应 □ 签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者） | □ 上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院 □ 完成出院小结 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 抗生素：根据痰液培养及药敏结果用药（有肺部感染者） □ 吸氧（有呼吸困难者） □ 机械通气（有呼吸衰竭者） 临时医嘱： □ 痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） □ 血气分析（有呼吸衰竭者） □ 复查粪常规及隐血、血常规、肝肾功能、电解质、血糖 | 长期医嘱： □ 糖皮质激素：剂量调整 □ 免疫抑制剂（必要时） □ 抗生素（必要时） 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规、粪常规及隐血 □ 复查肝肾功能、电解质、血糖 □ 复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） □ 胸片 □ 复查血气分析（必要时） | 临时医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化 | □ 观察患者病情变化 □ 填写护理纪录 | □ 通知出院处 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院后疾病指导 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
10 参考资料
- ^ [1] 陈灏珠，林果为，王吉耀主编．实用内科学（第14版）[M]．北京：人民卫生出版社，2013：2635．
- ^ [2] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编．国家基本药物临床应用指南：2012年版[M]．北京：人民卫生出版社，2013：224-225．