1 手术名称
膝交叉韧带重建
2 别名
膝十字韧带重建；膝十字韧带重建术；ligamenta cruciata genu reconstruction
3 分类
骨科/关节镜外科手术/膝关节镜手术
4 ICD编码
81.4501
5 概述
20世纪70年代Zaricznyi采用开放手术进行半腱肌腱移植重建ACL，至今已有30多年的历史。随着关节镜技术的发展和成熟，应用关节镜技术重建交叉韧带已经有了长足的发展。移植材料有骨-髌腱-骨、腘绳肌腱、异体肌腱和人工韧带等材料。ACL重建由单束单隧道发展到双束双隧道重建。手术相关解剖见下图（图3.18.2.6-1，3.18.2.6-2）。
6 适应症
膝交叉韧带重建适用于：
ACL完全性损伤或单束损伤，膝关节不稳。Lachman试验阳性，Rollimeter检查胫骨向前移＞6～8mm，抽屉试验阳性，位移距离较对侧多6～8mm，则提示前交叉韧带撕裂。MRI显示ACL信号连续性中断或形态异常，Blumensaat角异常（图3.18.2.6-3，3.18.2.6-4）。
7 禁忌症
髌韧带较窄、髌韧带炎、髌股痛和膝骨关节炎的患者，不适合使用骨-髌腱-骨移植术重建前交叉韧带。
8 术前准备
1.在大腿上段备用气囊止血带。在大腿外侧放置挡柱，以便对膝施加外翻应力，改善视野。
2.在3000ml生理盐水加入0.1%肾上腺素1mg，混合后作为灌注液体，不用止血带可以达到术野清晰的效果。
9 麻醉和体位
全麻或硬膜外阻滞麻醉。病人仰卧位，膝关节90°下垂于手术台尾端。
10 手术步骤
10.1 1.关节镜检查
膝关节半月板、软骨和前后交叉韧带的解剖结构情况。
10.2 2.移植物切取
先切取胫骨骨块，在髌前显露髌骨和髌腱，测量髌腱的宽度，如髌腱宽度不＜30mm，经髌腱全层做两个平行切口，间距10mm，从髌骨下极到胫骨结节附着处。如髌腱不足30mm宽，则仅用中1/3。远端经胫骨结节上的骨膜延伸到肌腱止点下2～3cm。用摆动锯与骨的每一侧呈45°锯开，移除2～3cm长胫骨结节骨块，用1cm宽的骨刀撬起游离移植物。直径为9～11mm的环形摆锯切取骨块，最常用的是10mm的环形摆锯。髌骨块大小为10mm×23mm，胫骨远侧骨块通常为10mm×25mm。移植物在工作平台上进行组织修整，腱与骨结合部用无菌记号笔标记，用锉或咬骨钳修平髌骨锐利的边缘。髌骨-髌腱-胫骨移植物的大小恰好通过10mm圆筒状测量器。在髌骨块和胫骨结节骨块各钻两个孔，在孔内穿5-0缝线，用带色缝线标记移植物备用。
10.3 3.半腱肌和股薄肌腱移植材料的切取
自胫骨结节的内侧做一个长2～3cm的纵行或直切口，筋膜下钝性分离，显露鹅足。确定半腱肌腱，股薄肌腱位于半腱肌腱的近侧。膝关节屈曲约90°，将肌腱牵引拉紧，肌腱剥离器顺其纵轴推进（图3.18.2.6-5），分别剥离半腱肌和股薄肌腱。将肌腱上残留的肌肉组织刮除，用2-0不可吸收缝线编织缝合两端。测量四股肌腱的直径，用亚甲蓝在肌腱末端以上2cm处标记，确定被拉入股骨隧道内的长度。
10.4 4.股骨隧道制备
关节镜辅助下清理股骨和胫骨前交叉韧带残端，注意保护后交叉韧带。尽可能去除髁间凹外侧壁的软组织，其目的是观察过顶位。以髁间凹后上顶点代表12点位置，导针的位置应定在右膝的10～11点和左膝的1：30～2：00的位置（图3.18.2.6-6）。
导向器可通过膝内侧间隙进入，有的导向器经过胫骨隧道进入股骨髁间窝的位置。经胫骨隧道沿导向器打入导针，空心钻沿导针钻取股骨隧道。股骨隧道的深度为25～30mm。股骨隧道钻成后，后方仅留下一薄层皮质骨。采用自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制10mm，骨道的半径为5mm，后方皮质骨的厚度为1.5mm，用关节镜确认骨道后壁的完整性。其标记点在过顶位置前方6.5mm，冲洗并清理关节内的骨屑，隧道备用。
10.5 5.胫骨骨道制作
该位置在外侧半月板前角与内侧髁间棘之间、PCL前方7mm处（图3.18.2.6-7）。胫骨导向器的尖端经前内侧口插入，固定在该点上。调整导向器，测量其深度，直到获得满意的胫骨隧道长度和准确的角度。保持克氏针与胫骨纵轴呈30°，进针点靠近胫骨结节的内侧，在关节面下25～30mm处打入导针。
10.6 6.PT-B移植物的植入与固定
经股骨和胫骨隧道，由远端到近端穿入缝线，将骨-髌腱-骨移植物与缝线通过器连在一起，将缝线和移植物经胫骨隧道、髁间凹和股骨隧道拉出。胫骨块的直径10mm，放入股骨侧隧道；髌骨块直径为11mm，放在胫骨端骨道中。股骨隧道-移植物-胫骨隧道呈一直线很容易通过。引导骨栓直接进入股骨隧道。选择可吸收材料或钛合金界面螺钉固定。螺钉必须与骨栓的侧面和隧道壁平行，确认界面螺钉没有从隧道的内口突出。膝关节伸屈活动数下，使移植物预张力，然后牵拉缝线伸直膝关节，维持移植物在张力状态下拧入胫骨端的界面螺钉。
10.7 7.腘绳肌腱移植Endobutton固定
根据股骨隧道的长度选择不同尺寸的Endobutton的尼龙盘（图3.18.2.6-8）将腘绳肌腱穿入Endobutton的尼龙盘，选用两根不同颜色的尼龙线分别穿入Endobutton的2个孔内，作为牵引线，经胫骨隧道牵入股骨隧道，Endobutton出股骨皮质骨后，牵拉尼龙线，调整Endobutton的位置，将肌腱向下拉紧，使Endobutton贴近股骨皮质。股骨和胫骨侧采用界面螺钉固定，界面钉的直径应比胫骨隧道和移植物的直径至少大1mm。
11 术中注意要点
1.为了保持术后植入物的强度，髌腱移植物不能太细，直径10mm左右，否则移植物易断裂。但是髌腱移植物不能太粗，否则易导致髁间窝与ACL撞击。
2.距髌骨下极的皮质切割太深有继发髌骨骨折的危险，太浅则不能满足固定的需求。
3.注意不要破坏或减弱髌腱移植物在髌骨下极的止点。
4.骨块切取后，用巾钳将其夹住，千万小心防止移植物滑落。
5.取腘绳肌腱时，应剪断肌腱上所有的筋膜附着，使肌腱剥离子能顺利通过，否则剥离器可将肌腱分离或切断。
6.对于合并有膝关节后内侧韧带复合结构损伤的患者，不宜采用半腱肌肌腱，因为此方法会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性。
7.如果切取肌腱长度＜18cm，宜再切取股薄肌肌腱，组成四股肌腱进行重建，不要勉强用两股半腱肌肌腱，以确保膝关节稳定性。
8.术中尽量保持屈膝位，以减小腘窝的张力，防止血管神经损伤。
9.胫骨端界面螺钉固定应靠近胫骨的软骨下骨放置，可减少移植物蠕变和移动。保持界面螺钉与胫骨外皮质充分接触，可提供可靠的初期固定。
12 术后处理
1.术中和术后静脉滴注抗生素7～10d。
2.术后24～48h拔除引流管，10～12d拆线。
3.术后膝关节活动支具保护3个月，主动进行股四头肌训练。3周部分负重。
4.术后5～8周重建的组织最薄弱，避免剧烈活动。
5.8周可完全负重并过伸及下蹲训练，术后6～8个月恢复体育运动。