胸椎骨折脱位复位侧前方减压术

目录

1 拼音

xiōng zhuī gǔ zhé tuō wèi fù wèi cè qián fāng jiǎn yā shù

2 英文参考

open reduction and anterio lateral decompression of thoracic fracture-dislocation

3 手术名称

胸椎骨折脱位复位侧前方减压术

4 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/胸椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

5 ICD编码

03.53

6 概述

胸段脊柱除脊椎连接外,尚有肋椎关节、肋横突关节相连及胸廓之保护。因而较颈段、腰段脊柱为稳定,严重脱位者较少见,但另一方面.胸椎骨折脱位也较难于复位,即胸椎压缩骨折难以过伸复位。

胸椎骨折脱位对脊髓的压迫,除椎板骨折下陷压迫来自后方以外,都来于前方的椎体或突出的椎间盘,最常见者多为压缩骨折椎的椎体后上角,突入椎管。爆裂骨折的骨折块向后移位,骨折脱位时脱位椎的椎弓及下位椎的椎体造成压迫。由于此特点,对胸10以上胸椎骨折脱位,手术治疗时不必都行内固定。减压手术主要需解除脊髓前方压迫。

胸椎减压手术的入路,虽有后正中椎板切除,侧后方肋横突切除侧前方减压,肋骨切除胸膜外前方减压术等,但对胸髓截瘫的病人,特别是中上胸椎损伤,由于下部肋肌麻痹,呼吸并发症发生较腰椎者多,故以少采用开胸切口为宜。现在通过椎板切除,经椎弓根侧前方减压术,同样可以去除脊髓前方的压迫,故多选择此入路。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.2.1-1,3.27.1.2.1-2)。

7 适应症

胸椎骨折脱位复位侧前方减压术适用于:

胸椎骨折脱位、胸椎压缩骨折、爆裂骨折合并截瘫,陈旧性胸椎骨折脱位合并不全截瘫,均可行此手术。对于严重脱位的全瘫,因胸椎管较窄,脊髓常遭受不可逆损伤,甚至断裂。对此种病例是否还需减压,需视有无根性牵拉痛而定,如有肋间根性痛,说明有神经根被牵拉,整复脱位及减压对缓解根性痛有益。

8 关于外伤性截瘫

外伤性截瘫(脊髓损伤)的发病率,据北京市5年回顾调查,每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展,发病率有增加的趋势,在一些发达国家,发病率每年高达30~45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识,手术治疗日趋积极。

8.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理(Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia)

外伤性截瘫的伤因有多种,最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓,其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉大血管损伤等所致。不管何种伤因,了解其解剖及病理改变,对手术治疗及预后判断都很重要。

(1)闭合性脊髓损伤:即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见,从重到轻有以下四种:

①脊髓横断:多由脊椎严重脱位所致,脊髓在解剖学上横断,组织学上断端出血坏死,病人完全截瘫且无恢复,临床上尚无成功之修复方法。

②完全性脊髓损伤:表现为完全截瘫,解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤,组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿、毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变,病理改变继续进行性加重,3~6h灰质中神经细胞退变崩解,12h灰质可碎裂,白质出血并有神经纤维退变,24h中央灰质坏死,严重者白质也开始坏死,以后则坏死软化形成囊腔,而胶质增生,6周时则全段脊髓可胶质化,周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重,中央出血至坏死进展迅速,对此种全瘫病人治疗,只有在6~12h之内,周围白质神经纤维未退变坏死之前,采取有效措施,才能使白质中退变中止,保留部分神经纤维,从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。

③不完全脊髓损伤:其脊髓损伤较轻、中央灰质出血,神经细胞退变,白质损伤轻重不等,但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫,在正确治疗下逐渐恢复,但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死,但有部分正常白质神经纤维存在。

④脊髓轻微损伤或脊髓震荡:临床表现为不全截瘫,迅速出现功能恢复,在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶,在6周之内恢复正常,几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。

(2)脊髓火器伤:除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外,椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤,系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。

(3)脊髓缺血损伤:脊髓前动脉和(或)根动脉损伤,致脊髓缺血损伤,此可由脊柱损伤所引起,多见于下胸段及胸腰段损伤,亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。

(4)脊髓压迫损伤:脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷,除外伤之瞬间损伤脊髓外,移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓,压迫愈重愈久,愈难恢复。

(5)锐器刺伤:刺刀、匕首等刺伤脊髓,可致脊髓部分横断或全断。

由脊髓损伤的病理改变过程来看,对脊椎骨折脱位损伤脊髓,应尽快复位,解除脊髓压迫。

8.2 2.术前检查(Preoperative Examination)

对外伤性截瘫病例,以现代方法进行检查,对决定手术选择、入路选择等,甚为重要。

首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。

X线片检查可明确脊椎损伤类型,有无爆裂骨折、脱位程度,脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折(图3.27.1.2.1-0-1),骨折块突入椎管的程度及侧别,椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查,不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓,提供入路选择依据,并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变,做为治疗及预后的参考(图3.27.1.2.1-0-2,3.27.1.2.1-0-3)。体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位,选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况,以判断有无脊髓血供损伤。

8.3 3.手术治疗原则(Principle of Operative Treatment)

对外伤性截瘫的治疗,应遵守下列原则:

(1)治疗时间愈早愈好:对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例,应争取在伤后6~24h内,脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫,也是愈早解除压迫愈好,只要全身情况允许手术治疗,切勿等待观察。

(2)整复骨折脱位,达到复位标准:即脱位完全复位,脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°,在颈、腰椎应恢复生理前突;压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上(图3.27.1.2.1-0-4)。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角,可对脊髓产生压迫,根据脊柱MRI检查,10°以内正常脊柱后弓角,椎管无狭窄,11°~20°后弓角,椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半,21°~30°后弓角,皆发生Ⅱ度狭窄,31°以上后弓角,则发生Ⅲ度狭窄,Ⅱ度以上椎管狭窄,即可压迫脊髓,可见整复后弓角的重要性(图3.27.1.2.1-0-5)。恢复压缩椎体前缘高度,对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后,如无脊柱融合,则后弓角必将复发。

(3)稳定脊柱:一般于复位后进行内固定,并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定,已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。

(4)脊髓减压:骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方,因此,多需做侧前方减压或前减压,对此种情况,行椎板切除减压多不奏效,椎板骨折下陷压迫脊髓,需行椎板切除减压。只有充分减压,才为脊髓恢复提供条件。

(5)脊髓损伤的治疗:整复骨折脱位,去除压迫骨块,只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行,并不一定因除去外部压迫而中止,在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤,亦无外压迫可去除,主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例,可根据条件选择适当方法治疗脊髓,如局部冷疗,脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物,如大剂量甲基强地松龙等。

9 术前准备

1.胸椎正侧位X线片  观察骨折脱位情况,特别是有无台阶状骨折,即连续2~3节椎体压缩骨折,此种情况不能确定哪一节压迫或并有椎间盘突出压迫脊髓时,如有条件做MRI检查,则有助于确定手术减压节段。

2.手术定位  对有脱位,棘间韧带撕断,棘突间隙加大者,可据此外伤改变而定位。如棘突与棘间隙无异常改变,则术中难以辨认,应于手术前定位。方法是局麻下刺入一大头针到棘突上,摄正侧位X线片,确定针刺入的棘突序列,切口时勿移去大头针,待显露棘突及椎板清楚后,做出标记再除去。如提前定位,可于注射针头刺入棘突处,注入少许亚甲蓝,照X线片后,拔除针头,切口中寻找亚甲蓝浸染的棘突定位。

10 麻醉和体位

切口及椎板局麻达上下4~5节脊椎。俯卧于手术台上,髂嵴处垫枕使腹部空虚,便于呼吸。

11 手术步骤

11.1 1.切口显露

背正中切口以脱位间隙或骨折椎体为中心,上下各显露2个椎板,切开棘上韧带,骨膜下剥离椎旁肌,显露椎板。

11.2 2.复位及椎板切除

显露脱位间隙后,对新鲜损伤应予复位。方法是牙钳夹住脱位间隙上下棘突根部,一助手向后提拉向前脱位的椎体,另一助手向下压下位椎体。如仍不能复位,由于关节突至横突部软组织已撕裂,可于此处插入薄骨膜起子到椎体间隙或关节中,向后向上撬开间隙,协助复位,常可成功。有关节突交锁之复位方法同颈椎者。即便如此,胸椎有肋横突,肋椎关节阻碍,复位可不完全,伤后超过10~14d者,则更难复位。

复位后通常切除脱位椎的椎板,需要扩大时,可切除上位椎板下缘及下位椎板上缘。有椎板骨折下陷者,切除方法同颈椎者。

11.3 3.探查脊髓

如同颈椎者一样,切开硬膜,保留蛛网膜,观察脊髓。脊髓肿胀者进行冷疗(方法同颈髓损伤)。脊髓断裂,严重挫裂伤表面破裂溢出神经组织者;出血变色进而坏死者;均无更多处理。对脊髓外形血管近似正常,但复位不佳或前方有突出间盘或骨块压迫者,对陈旧性脱位不能复位之不全截瘫,则做前方减压术。

11.4 4.经椎弓根前侧方减压

(1)侧别选择:对不全瘫如两侧肢体瘫痪程度不等,应选择截瘫较重侧,有CT横扫描片者选择前方压迫较重侧。如无上述二者可供选择但一侧有关节突骨折,则选择该侧。如均无可选择,术者站在左侧操作,选择左侧进入。

(2)操作:切除该椎横突平面的关节突内2/3或全部,显出椎弓根内侧大半或全部。在上胸椎需去除横突根部后半部,用弯刮匙在椎弓根内刮除松质骨至内侧及上下缘骨皮质。咬骨钳咬除上缘骨皮质,分离此处纤维组织,显出椎体后缘及上位椎间盘。此时可用剥离子向内推开硬膜,探查硬膜前方骨突及椎间盘压迫情况,做为减压目标。用刮匙自椎弓根内下缘向上刮除椎体后缘松质骨至椎间盘,深达1cm,改向中线刮除,至将压迫区的松质骨刮除仅留椎体后缘骨皮质,尽量向椎体对侧刮除达硬膜边缘。再将椎间盘突出部分刮除。

(3)塌陷减压:将椎弓根内缘咬除,刮除之空隙底部置明胶海绵,用一直角器插到硬膜前方,将突起的骨皮质砸击使之塌陷,压住海绵止血,使脊髓减压。这是对于压缩骨折及陈旧损伤的前侧方减压方法。如系爆裂骨折的骨折块后移,则可用直角器直接将后突骨折块砸击复位减压(图3.27.1.2.1-3)。

11.5 5.融合及固定

10以上胸椎由于有胸廓固定,一般都较稳定,不需要行脊柱融合内固定,卧床2个月后大都骨折愈合,脊柱稳定。如用内固定可选择椎弓根螺钉或短Luque环。

11.6 6.关闭伤口

置引流条或负压引流,缝合棘上韧带、皮下及皮肤。

12 术中注意要点

本手术的要点是显露脊硬膜后的前侧方减压,即经椎弓根刮除硬膜前骨皮质下的松质骨,然后将后突的骨皮质塌陷。此操作之目的,在于不损伤脊髓情况下解除脊髓压迫,易发生之不足是向对侧向头侧的刮除可能不够,致塌陷时对侧或头侧未曾减压。因此,要点是向对侧刮除要够,向头侧去除椎间盘及探查上位椎体下缘有无压迫,然后才塌陷。有时虽然硬膜前的骨性压迫及椎间盘后突压迫,已在视线之下,但不可用骨凿或咬骨器直接去除,因其操作可增加脊髓损伤。

13 术后处理

术后卧床,截瘫护理,引流于48h去除,卧床8~10周,经X线片检查,骨折脱位愈合稳定后,可起床。

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