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胸椎骨折脱位复位侧前方减压术

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1 拼音

xiōng zhuī gǔ zhé tuō wèi fù wèi cè qián fāng jiǎn yā shù

2 英文参考

open reduction and anterio lateral decompression of thoracic fracture-dislocation

3 手术名称

胸椎骨折脱位复位侧前方减压术

4 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/胸椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

5 ICD编码

03.53

6 概述

胸段脊柱脊椎连接外,尚有肋椎关节、肋横突关节相连及胸廓之保护。因而较颈段、腰段脊柱为稳定,严重脱位者较少见,但另一方面.胸椎骨折脱位也较难于复位,即胸椎压缩骨折难以过伸复位。

胸椎骨折脱位对脊髓的压迫,除椎板骨折下陷压迫来自后方以外,都来于前方的椎体或突出的椎间盘,最常见者多为压缩骨折椎的椎体后上角,突入椎管。爆裂骨折的骨折块向后移位,骨折脱位时脱位椎的椎弓及下位椎的椎体造成压迫。由于此特点,对胸10以上胸椎骨折脱位,手术治疗时不必都行内固定。减压手术主要需解除脊髓前方压迫。

胸椎减压手术的入路,虽有后正中椎板切除,侧后方肋横突切除侧前方减压,肋骨切除胸膜前方减压术等,但对胸髓截瘫的病人,特别是中上胸椎损伤,由于下部肋肌麻痹,呼吸并发症发生较腰椎者多,故以少采用开胸切口为宜。现在通过椎板切除,经椎弓根侧前方减压术,同样可以去除脊髓前方的压迫,故多选择此入路。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.2.1-1,3.27.1.2.1-2)。

7 适应

胸椎骨折脱位复位侧前方减压术适用于:

胸椎骨折脱位、胸椎压缩骨折、爆裂骨折合并截瘫,陈旧性胸椎骨折脱位合并不全截瘫,均可行此手术。对于严重脱位的全瘫,因胸椎管较窄,脊髓常遭受不可逆损伤,甚至断裂。对此种病例是否还需减压,需视有无根性牵拉痛而定,如有肋间根性痛,说明有神经根被牵拉,整复脱位及减压对缓解根性痛有益。

8 关于外伤性截瘫

外伤性截瘫(脊髓损伤)的发病率,据北京市5年回顾调查,每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展,发病率有增加的趋势,在一些发达国家,发病率每年高达30~45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识,手术治疗日趋积极。

8.1 1.外伤性截瘫的伤因与病理(Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia)

外伤性截瘫的伤因有多种,最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓,其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉血管损伤等所致。不管何种伤因,了解其解剖及病理改变,对手术治疗及预后判断都很重要。

(1)闭合性脊髓损伤:即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见,从重到轻有以下四种:

①脊髓横断:多由脊椎严重脱位所致,脊髓在解剖学上横断,组织学上断端出血坏死,病人完全截瘫且无恢复,临床上尚无成功之修复方法

②完全性脊髓损伤:表现为完全截瘫,解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤,组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变,病理改变继续进行性加重,3~6h灰质中神经细胞退变崩解,12h灰质可碎裂,白质出血并有神经纤维退变,24h中央灰质坏死,严重者白质也开始坏死,以后则坏死软化形成囊腔,而胶质增生,6周时则全段脊髓可胶质化,周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重,中央出血至坏死进展迅速,对此种全瘫病人治疗,只有在6~12h之内,周围白质神经纤维未退变坏死之前,采取有效措施,才能使白质中退变中止,保留部分神经纤维,从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。

③不完全脊髓损伤:其脊髓损伤较轻、中央灰质出血,神经细胞退变,白质损伤轻重不等,但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫,在正确治疗下逐渐恢复,但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死,但有部分正常白质神经纤维存在。

④脊髓轻微损伤或脊髓震荡:临床表现为不全截瘫,迅速出现功能恢复,在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶,在6周之内恢复正常,几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。

(2)脊髓火器伤:除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外,椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤,系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。

(3)脊髓缺血损伤:脊髓前动脉和(或)根动脉损伤,致脊髓缺血损伤,此可由脊柱损伤所引起,多见于下胸段及胸腰段损伤,亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。

(4)脊髓压迫损伤:脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷,除外伤之瞬间损伤脊髓外,移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓,压迫愈重愈久,愈难恢复。

(5)锐器刺伤:刺刀、匕首等刺伤脊髓,可致脊髓部分横断或全断。

由脊髓损伤的病理改变过程来看,对脊椎骨折脱位损伤脊髓,应尽快复位,解除脊髓压迫。

8.2 2.术前检查(Preoperative Examination)

对外伤性截瘫病例,以现代方法进行检查,对决定手术选择、入路选择等,甚为重要。

首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。

X线片检查可明确脊椎损伤类型,有无爆裂骨折、脱位程度,脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折(图3.27.1.2.1-0-1),骨折块突入椎管的程度及侧别,椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查,不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓,提供入路选择依据,并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变,做为治疗及预后的参考(图3.27.1.2.1-0-2,3.27.1.2.1-0-3)。体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位,选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况,以判断有无脊髓血供损伤。

8.3 3.手术治疗原则(Principle of Operative Treatment)

对外伤性截瘫的治疗,应遵守下列原则:

(1)治疗时间愈早愈好:对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例,应争取在伤后6~24h内,脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫,也是愈早解除压迫愈好,只要全身情况允许手术治疗,切勿等待观察。

(2)整复骨折脱位,达到复位标准:即脱位完全复位,脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°,在颈、腰椎应恢复生理前突;压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上(图3.27.1.2.1-0-4)。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角,可对脊髓产生压迫,根据脊柱MRI检查,10°以内正常脊柱后弓角,椎管无狭窄,11°~20°后弓角,椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半,21°~30°后弓角,皆发生Ⅱ度狭窄,31°以上后弓角,则发生Ⅲ度狭窄,Ⅱ度以上椎管狭窄,即可压迫脊髓,可见整复后弓角的重要性(图3.27.1.2.1-0-5)。恢复压缩椎体前缘高度,对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后,如无脊柱融合,则后弓角必将复发。

(3)稳定脊柱:一般于复位后进行内固定,并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定,已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。

(4)脊髓减压:骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方,因此,多需做侧前方减压或前减压,对此种情况,行椎板切除减压多不奏效,椎板骨折下陷压迫脊髓,需行椎板切除减压。只有充分减压,才为脊髓恢复提供条件。

(5)脊髓损伤的治疗:整复骨折脱位,去除压迫骨块,只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行,并不一定因除去外部压迫而中止,在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤,亦无外压迫可去除,主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例,可根据条件选择适当方法治疗脊髓,如局部冷疗,脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物,如大剂量甲基强地松龙等。

9 术前准备

1.胸椎正侧位X线片  观察骨折脱位情况,特别是有无台阶状骨折,即连续2~3节椎体压缩骨折,此种情况不能确定哪一节压迫或并有椎间盘突出压迫脊髓时,如有条件做MRI检查,则有助于确定手术减压节段。

2.手术定位  对有脱位,棘间韧带撕断,棘突间隙加大者,可据此外伤改变而定位。如棘突与棘间隙无异常改变,则术中难以辨认,应于手术前定位。方法是局麻下刺入一大头针到棘突上,摄正侧位X线片,确定针刺入的棘突序列,切口时勿移去大头针,待显露棘突及椎板清楚后,做出标记再除去。如提前定位,可于注射针头刺入棘突处,注入少许亚甲蓝,照X线片后,拔除针头,切口中寻找亚甲蓝浸染的棘突定位。

10 麻醉体位

切口及椎板局麻达上下4~5节脊椎。俯卧于手术台上,髂嵴处垫枕使腹部空虚,便于呼吸。

11 手术步骤

11.1 1.切口显露

背正中切口以脱位间隙或骨折椎体为中心,上下各显露2个椎板,切开棘上韧带,骨膜下剥离椎旁肌,显露椎板。

11.2 2.复位及椎板切除

显露脱位间隙后,对新鲜损伤应予复位。方法是牙钳夹住脱位间隙上下棘突根部,一助手向后提拉向前脱位的椎体,另一助手向下压下位椎体。如仍不能复位,由于关节突至横突部软组织已撕裂,可于此处插入薄骨膜起子到椎体间隙或关节中,向后向上撬开间隙,协助复位,常可成功。有关节突交锁之复位方法同颈椎者。即便如此,胸椎有肋横突,肋椎关节阻碍,复位可不完全,伤后超过10~14d者,则更难复位。

复位后通常切除脱位椎的椎板,需要扩大时,可切除上位椎板下缘及下位椎板上缘。有椎板骨折下陷者,切除方法同颈椎者。

11.3 3.探查脊髓

如同颈椎者一样,切开硬膜,保留蛛网膜,观察脊髓。脊髓肿胀者进行冷疗(方法同颈髓损伤)。脊髓断裂,严重挫裂伤表面破裂溢出神经组织者;出血变色进而坏死者;均无更多处理。对脊髓外形血管近似正常,但复位不佳或前方有突出间盘或骨块压迫者,对陈旧性脱位不能复位之不全截瘫,则做前方减压术。

11.4 4.经椎弓根前侧方减压

(1)侧别选择:对不全瘫如两侧肢体瘫痪程度不等,应选择截瘫较重侧,有CT横扫描片者选择前方压迫较重侧。如无上述二者可供选择但一侧有关节突骨折,则选择该侧。如均无可选择,术者站在左侧操作,选择左侧进入。

(2)操作:切除该椎横突平面的关节突内2/3或全部,显出椎弓根内侧大半或全部。在上胸椎需去除横突根部后半部,用弯刮匙在椎弓根内刮除松质骨至内侧及上下缘骨皮质。咬骨钳咬除上缘骨皮质,分离此处纤维组织,显出椎体后缘及上位椎间盘。此时可用剥离子向内推开硬膜,探查硬膜前方骨突及椎间盘压迫情况,做为减压目标。用刮匙自椎弓根内下缘向上刮除椎体后缘松质骨至椎间盘,深达1cm,改向中线刮除,至将压迫区的松质骨刮除仅留椎体后缘骨皮质,尽量向椎体对侧刮除达硬膜边缘。再将椎间盘突出部分刮除。

(3)塌陷减压:将椎弓根内缘咬除,刮除之空隙底部置明胶海绵,用一直角器插到硬膜前方,将突起的骨皮质砸击使之塌陷,压住海绵止血,使脊髓减压。这是对于压缩骨折及陈旧损伤的前侧方减压方法。如系爆裂骨折的骨折块后移,则可用直角器直接将后突骨折块砸击复位减压(图3.27.1.2.1-3)。

11.5 5.融合及固定

10以上胸椎由于有胸廓固定,一般都较稳定,不需要行脊柱融合内固定,卧床2个月后大都骨折愈合,脊柱稳定。如用内固定可选择椎弓根螺钉或短Luque环。

11.6 6.关闭伤口

置引流条或负压引流,缝合棘上韧带、皮下及皮肤

12 中注意要点

本手术的要点是显露脊硬膜后的前侧方减压,即经椎弓根刮除硬膜前骨皮质下的松质骨,然后将后突的骨皮质塌陷。此操作之目的,在于不损伤脊髓情况下解除脊髓压迫,易发生之不足是向对侧向头侧的刮除可能不够,致塌陷时对侧或头侧未曾减压。因此,要点是向对侧刮除要够,向头侧去除椎间盘及探查上位椎体下缘有无压迫,然后才塌陷。有时虽然硬膜前的骨性压迫及椎间盘后突压迫,已在视线之下,但不可用骨凿或咬骨器直接去除,因其操作可增加脊髓损伤。

13 术后处理

术后卧床,截瘫护理,引流于48h去除,卧床8~10周,经X线片检查,骨折脱位愈合稳定后,可起床。

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开放分类:手术骨科手术外伤性截瘫手术脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗胸椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/10/19 8:14:07 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:25 (GMT+08:00)
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