1 拼音
xiōng wài kē shǒu shù de má zuì
2 注解
胸外科手术的麻醉
3 术前准备及对病情的估计
3.1 术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。
2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：
（1）术前吸烟；
（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（copd）；
（3）术中对健侧肺的损伤；
（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。
3、术前准备：
（1）停止吸烟2－3周。
（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。
（3）copd患者：
①控制肺内感染；
②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；
③加强咳痰的训练。
3.2 实验室检查与术后评估
1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当fev1.0/fvc＜70%，paco2＞6kpa(45mmhg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。
2、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：
（1）吸空气时paco2＞6kpa(45mmhg)；
（2）fev1.0/fvc＜50%或fev1.0＜2l；
（3）mmv（最大通气量）/预计值＜50%。
3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133xe或99tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的fev1.0＜0.85l时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。
4 麻醉处理及术中监测
4.1 麻醉的特点
胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。
4.2 肌松药的应用
1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。
2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。
4.3 呼吸管理
1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。
2、机械通气：vt：10ml/kg,f:8-10bpm；
3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmh2o）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。
4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。
5、监测：维持气道压力不高于1.96kpa(20cmh2o)，单肺通气时则＜3.92kpa(40cmh2o），避免低氧血症和co2蓄积。
4.4 麻醉药的选择
1、复合吸入n2o可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入n2o为宜。
2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但对缺氧性肺血管收缩（hpv），不引起支气管痉挛，均可用于胸科手术。但氯胺酮的手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除秫，尤以全肺切除者应适当控制入量。
4.5 术中监测
应监测ekg、spo2,有条件者可监测直接动脉压、cvp、血气分析及呼吸功能。
5 单肺通气
5.1 病理生理改变
1、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响pao2，甚至发生低氧血症。
2、加重低氧血症的因素：
（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（v/q＜0.8）。
（2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响hpv。
（3）麻醉药物抑制hpv。
（4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。
5.2 适应证
1、绝对适应证：
（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。
（2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。
（3）单侧支气管肺灌洗者。
2、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。
5.3 方法
1、双腔支气管插管：
（1）carlens导管（图1）
| 图1 carlens导管 |
①导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。
②仅供插入左侧支气管。
③white导管（图2），供右侧支气管插管，形状与carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。
（2）robershaw导管（图3）：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。但导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧（图4），而对侧肺无通气而塌陷。
| 图2 white导管 |
| 图3 robershaw导管 a.左侧 b.右侧 |
2、carlens导管的插入方法：
进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使carlens导管进入左侧支气管。
3、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：
（1）证实导管在气管内：
①气管套囊充气；
②挤压呼吸囊；
③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。
（2）证实左侧支气管插管的位置良好：
①支气管套囊充气；
②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；
③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：
右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好；
左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。
（3）证实右侧开口的位置：在证实左支气管插入位置良好后再进行。
①钳夹双腔导管的右侧管；
②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋），右侧（－），表明导管的右侧开口位置良好。
（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。
5、并发症：
表4－1 左双腔支气管导管插入位置错误的判断
| 导管位置 | 夹左侧导管 | 夹右侧导管 | 夹左侧导管 |
| （大小套囊均充气） | （大小套囊均充气） | （大套囊充气，小套囊放气） | |
| 导管进入太深（图5a） | 左（－）右（－） | 左（＋）右（－） | 左（＋）右（－） |
| 导管进入太浅（图5b） | 右（－）或（＋） 右（－）或（＋） | 左（＋）右（＋） | 左（＋）右（＋） |
| 导管误进右侧（图5c） | 左（－） 右（－）或（＋） | 左（－）右（＋） | 左（－）或（＋）右（＋） |
（＋）和（－）表示肺听诊有或无呼吸音
（1）创伤：导管插和时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。
（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。
5.4 呼吸管理
1、尽可能缩短单肺通气时间。
2、单肺通气时：
（1）吸入100%氧气；
（2）潮气量为8－10ml/kg；
（3）调整呼吸频率使paco2＝5.3kpa(40mmhg)，气道峰压不超过4kpa(40cmh2o)；
（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－14.7n/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)
（5）于上肺行cpap；
（6）于下肺加peep5－10cmh2o；
（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。
6 常见胸内手术的麻醉处理
6.1 食管部分切除术
1、病人特点：
（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。
（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。
（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：
①阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、st段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。
②伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。
2、手术特点：
（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。
（2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：
①原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。
②处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。
6.2 肺叶切除及肺切除术
1、肺叶切除术：
（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。
（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。
①术前积极体位引流；
②采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；
③吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。
④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。
（3）急诊咳血病人的处理：
①主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；
②对持续咳血者而咳血量又较大时（＞600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。
2、全肺切除术的麻醉处理：
（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。
（2）手术时应插入双腔支气管导管。
（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。
（4）监测cvp及肺顺应性。
（5）肺切除后肺水肿（postpneumonectomy pulmonary edema）:
①多发生于全肺切除者（2%－4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后48－72h，右肺多于左肺。
②临床主要表现：呼吸窘迫；胸部x线显示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误吸。
③病因：尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺过度膨胀及右心功能异常有关。
④预防：术中第三间隙的液体应视为“无”或按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于2000ml，而总输液量应小于500ml/h，使24h体液的正平衡量小于20ml/kg；术后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持在0.5ml/kg.h即可。
6.3 纵隔肿瘤切除
1、纵隔内常见肿物有：食管癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、胸腺瘤及支气管肿瘤等。
2、小肿瘤：无临床症状者，麻醉处理无特殊。
3、气管或支气管受压时：
（1）术前行颈、胸部x线检查，了解气管受压的部位及程度。
（2）麻醉诱导：
①体位：尽可能采取病人平时喜爱采取的体位及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻的体位；
②在清醒状态时，以面罩加压给氧可使胸廓被动吹张者，可考虑在快速诱导下行气管插管，否则应在表面麻醉下行清醒气管内插管；
③气管插管的深度应超过气管受压部位。
4、监测：
（1）气道压力（ppeak）:突然增高时应暂停手术寻找原因；
（2）ecg：术中易诱发心律失常。
6.4 气管内肿物切除与气管重建术
1、术前准备：
（1）胸部x线检查了解肿物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；
（2）准备无菌的气管内导管、接头、细而长的塑料管（供高频通气用），高频呼吸机及备用麻醉机。
2、肿物位于气管上段的麻醉处理（图6）：
| 图4 robershaw导管插入过深 |
| 图5 双腔导管位置的判断 |
| 图6 气管上段肿瘤切除术中之通气 a.导管置于肿物之上 b.导管经断端插入气管远端 c.吻合气管后壁 d.将原导管向下插过吻合口 |
（1）麻醉诱导方式：面罩加压给氧能被动吹张胸廓者，在麻醉诱导后气管内插管，否则行清醒气管内插管。
（2）先将导管置于肿物的上方；
（3）开胸后于肿物下方切断气管时，自断端的远侧插入另一无菌的导管，并经此导管行人工呼吸；
（4）先吻合气管后壁；
（5）气管后壁吻合后将远端导管拔出，并将第一根导管向下插过吻合口，再吻合气管后壁。
3、肿物位于气管中段及隆突部的麻醉处理：诱导与通气方式与上段者相似，但因涉及支气管，处理更为复杂。
4、如肿物堵塞致气道极度狭窄时：
（1）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血或脱落。
（2）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指引下将细塑料导管放至肿瘤下方，可行高频通气。
（3）如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到气管的梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。
（4）行高频通气时采用静脉麻醉。
（5）高频通气时的频率及压力大小应观察术野肺的膨胀状态及血气情况而定。
5、气管重建手术过程均应吸入纯氧。
6、术后采取头屈曲位以减轻吻合口的张力，故气管导管宜等待病人清醒、通气良好后才能拔管，并应避免病人挣扎。
6.5 支气管肺灌洗术
1、将温盐水经气管及支气管灌至肺内，将肺泡内沉积的特技及脓液冲洗出来。主要适于肺泡蛋白沉着症及支气管扩张症。
2、麻醉的重要任务是严格分离左、右肺，勿使灌洗液体流至健侧。灌洗期间维持肺的通气及氧合。
3、确保左、右肺的分离：
（1）行双腔支气管插管后，仔细听诊呼吸音确认其位置良好；
（2）进行单肺通气时将双腔导管另一侧导管连接至一装水的烧杯内，如无水泡逸出表明双腔导管的位置良好；
（3）支气管套囊充气，囊内压力应达6kpa(60cmh2o）。
4、注意事项：
（1）吸入纯氧；
（2）监测pao2、spo2、气道压力及肺顺应性；
（3）避免低氧血症：可发生于冲洗液体引流后。
①灌洗时：灌洗侧肺肺泡压＞肺动脉压、肺静脉压，此时肺通气及血流均减少，因此尚不至于有严重的低氧血症；
②灌洗液流出后：肺血汉量迅速增加使v/q＜0.8，出现低氧血症（pao2＜8kpa），严重时需暂停灌洗。
（4）遇气道压力急剧升高、spo2、肺顺应性迅速降低均说明有液体流至对侧，应暂停灌洗。
5、灌洗方法（图7）
| 图7 支气管肺灌洗术 |
（1）灌洗瓶子高度应位于腋中线上30cm，引流瓶置于腋中线下50cm。
（2）y型管将灌洗瓶与引流瓶相连，灌洗时仅需止血钳钳夹引流导管，而引流时则需放松引流导管，并夹闭灌洗瓶导管。
（3）每次灌洗4－6min（注水时间1－2min，引流时间3－5min），注入液体0.5-1.0l；直至引流出的液体变清亮为止，约需灌洗液10－20l。
（4）彻底吸净灌洗液体。
（5）健侧肺暂不通气，仅吹张灌洗侧肺（潮气量达15－20ml/kg时方可吹张），并反复吸引肺内残存的液体。
（6）双肺通气：如pao2达9.3kpa,paco2达6kpa以下，肺顺应性达到术前水平，病人已清醒时即可拔除双腔气管导管。