胸锁乳突肌切断松解术

目录

1 手术名称

胸锁乳突肌下端切断术

2 别名

胸锁乳突肌下端切除术;胸锁乳突肌切断松解术

3 分类

骨科/肌肉、肌腱和滑囊疾病的手术/肌肉挛缩的手术治疗/先天性斜颈的手术治疗/肌性斜颈矫正术

4 ICD编码

83.1304

5 概述

胸锁乳突肌下端切断术用于先天性斜颈的治疗。先天性斜颈可分为先天性骨性斜颈及肌性斜颈(图3.21.2.2.1.1-0-1,3.21.2.2.1.1-0-2)。前者较少见、后者多见。对于先天性肌性斜颈的发病原因目前仍不清楚,但难产时,颈部被过度牵拉者为最常见。多见于右侧。往往在病人出生的2周内可触到胸锁乳突肌中下部硬性包块,在2个月内达最大范围,然后在1年内减小或消失。若不消失,肌肉将永久纤维化并收缩,而造成斜颈。

在生长发育年龄期,任何先天性斜颈均会加重。如早期不予矫正,患侧面部发育缓慢,形成颜面和头颅逐渐变形,两侧不对称。长期未治时,则颈部的其他肌肉也相继发生相应的挛缩,颈椎亦将逐渐发生形态和结构上的改变,这种晚期的肌性斜颈,即使把挛缩的胸锁乳突肌矫正,也很难恢复颜面的正常形态,同时还须同时进行颜面畸形矫正术。因此,对于先天性肌性斜颈早期治疗是极为重要的。在婴儿期,只能用非手术治疗促进局部肿块早期消散,防止肌纤维挛缩。如局部热敷、按摩,卧位固定及手法扳正等。Ling认为,由于在1岁以内,病变的演变还未停止,手术后很容易发生瘢痕与深层组织连接,因而他主张手术的最佳年龄是1~4岁。但大多数学者认为在12岁以内手术效果都差不多,因为颜面部和头颅不对称可以在生长年龄内得到矫正。

有几种手术可以松解挛缩的胸锁乳突肌:①经皮下切断胸锁乳突肌的锁骨附着部,此种方法有一定危险性,易损伤附近的血管和神经,故极少用;②胸锁乳突肌切除术,只适用于年龄较大,畸形较重的病人,手术后疗效亦不佳;③胸锁乳突肌胸骨和锁骨部肌腱切断术,手术简单,效果较好,较常用;④胸锁乳突肌双极松解术,适用于较大儿童;⑤胸锁乳突肌Z成形术,适用于较大儿童或其他手术失败者。

手术相关解剖见下图(图3.21.2.2.1.1-1,3.21.2.2.1.1-2)。

6 适应症

胸锁乳突肌下端切断术适用于1岁以上肌性斜颈,经非手术治疗无效者。

7 禁忌症

颈椎病变所致的骨性斜颈。

8 术前准备

1.常规摄颈部X线片,排除骨性斜颈。

2.准备术后应用的斜颈矫形带。

9 麻醉和体位

采用局部麻醉,对不合作儿童,可用全麻。仰卧位,两肩后放一扁枕,头转向健侧。

10 手术步骤

10.1 1.切口与显露

在患侧胸锁关节和锁骨内上方1cm处,做长约5cm与锁骨平行的切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,在颈阔肌下进行分离并向上下牵开,显露胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头部(图3.21.2.2.1.1-3)。

10.2 2.切断肌肉及后鞘

纵行切开胸锁乳突肌前鞘,用手指或弯血管钳紧贴肌肉深面进行分离,直至将胸锁乳突肌下端后面充分游离为止,一般游离的宽度以1~2横指为宜,将胸锁乳突肌深面充分游离后,用一长弯血管钳,从该肌下部外侧,将肌肉挑起,于锁骨上2cm处横行切断胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。将胸锁乳突肌远侧端提起,检查周围松解是否彻底,特别是肌鞘、颈深筋膜及血管鞘,如有挛缩也应同时予以切断,直至将头部转向对侧时,深部没有任何紧张的条索为止。为避免肌肉切断后的两断端粘连在一起,还应将其近端切除2~3cm。

10.3 3.切断胸锁孔突肌的上部肌腱

如经上述处理仍不能过度矫正时则同时切断该肌的上部肌腱。在外耳道下缘与乳突部的平面做一小弧形切口(图3.21.2.2.1.1-4)。沿切口方向切开皮肤、皮下组织,用骨膜剥离器自乳突分离胸锁乳突肌止点。

10.4 4.缝合切口外固定

切断后鞘和深筋膜后,彻底止血,将皮肤和颈阔肌做一层缝合。

11 术中注意要点

1.要充分显露胸锁乳突肌,切断要彻底,除胸锁乳突肌外,任何条索状组织都必须小心切除,直至将头部转向对侧时深部没有任何紧张的条索为止。

2.有时切断胸锁乳突肌及其他挛缩的软组织后,头颈部仍不能达到过度矫正的位置,这是由于斜方肌及其筋膜已发生短缩,因此,须将下端切口外端向外延长少许,再切断斜方肌前面的筋膜或该肌的一部分,将会获得较好的疗效。

3.注意保护胸锁乳突肌附近的血管和神经。在切断胸锁乳突肌下端时注意勿损伤其下面的颈动、静脉及锁骨下动静脉(图3.21.2.2.1.1-5)。在切断胸锁乳突肌上端时切勿在乳突尖之下切断该肌,以免损伤面神经及副神经,在剥离止点时还要注意避免颈外动脉的耳后动脉及枕动脉的损伤(图3.21.2.2.1.1-6)。

12 术后处理

斜颈较轻者,术后可不使用任何外固定,早期经常向健侧行屈颈锻炼,或使用矫形帽,胶布固定头偏向健侧,下额转向患侧的位置4~6周(图3.21.2.2.1.1-7)。对于严重的斜颈术后可使用头颈石膏外固定6~8周(图3.21.2.2.1.1-8)。去除外固定后,须每日行主动或被动颈部活动。

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